急性肾功能衰竭影响死亡率的重要因素

1、急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭- -影响死亡率的重要因素影响死亡率的重要因素席修明席修明icu的医生都知道的医生都知道急性肾功能衰竭的肾功能可容易的用现代的肾急性肾功能衰竭的肾功能可容易的用现代的肾脏替代技术代替脏替代技术代替临床发现存活率受原发病和并发症的影响，不临床发现存活率受原发病和并发症的影响，不受肾功能的影响受肾功能的影响arf看来并不是一个十分有害的并发症？看来并不是一个十分有害的并发症？1996 levy 报道报道cohort analysis 183 造影剂造影剂诱发肾病的患者，有诱发肾病的患者，有arf的患者死亡的风险增的患者死亡的风险增加加6.5倍倍 死亡的病人在死亡的病人在

2、arf后都出现了严重的临床并发后都出现了严重的临床并发症症( 全身性感染、出血和抽搐）全身性感染、出血和抽搐）,病人很少死于病人很少死于肾功能衰竭肾功能衰竭jama 1996 275:1489-14941998 chertow 报道心脏术后报道心脏术后,肾功能障肾功能障碍是影响病人生存独立因素碍是影响病人生存独立因素or值是无肾功能障碍的值是无肾功能障碍的7.9倍倍 am j med 1998 104:343-3482002 奥地利奥地利druml 发表了迄今为止最大的多中心的危发表了迄今为止最大的多中心的危重病人肾功能衰竭需要肾脏替代治疗的预后研究重病人肾功能衰竭需要肾脏替代治疗的预后研究i

3、cu中中17121危重病人危重病人,其中其中839arfsaps分数相同的情况下，伴有分数相同的情况下，伴有arf病人的死亡风险病人的死亡风险高高4倍倍, (62.8 vs 15.8% p 0.001)进行病例控制校正后进行病例控制校正后(年龄、性别和疾病严重程度年龄、性别和疾病严重程度) , arf病人的死亡率高病人的死亡率高1.7倍倍( 62.8 vs 38.5% p65%2.kt/v1.2 new york: national kidney foundation, inc;1997dosing strategiesarf 透析的处方剂量与实际剂量有很大差异透析的处方剂量与实际剂量有很大差

4、异esrd病人透析的实际病人透析的实际kt/v比处方量低比处方量低10%arf病人透析的实际病人透析的实际kt/v比处方量低比处方量低30%原因原因 各种因素导致透析中断各种因素导致透析中断 dosing strategiesauthors year treatment time blood flow heparin use(%) urr(%) kt/vl0 1997 190 194 nr nr 0.82evanson 1998 233 263 50 55 1.04evanson 1999 223 260 64 54 0.96jaber 2002 188 291 15 51 0.83schif

5、fl 2002 195 243 nr nr 0.94urr65% ( 仅有仅有15-32%的治疗达到了的治疗达到了doqi的标准的标准) kt/v1.2dosing strategiesurr, kt/v不足的原因不足的原因1.体重增加体重增加2.年轻年轻3.男性男性4.平均动脉压低平均动脉压低5.股静脉导管血流不足股静脉导管血流不足6.抗凝不充分抗凝不充分7.血流量太低血流量太低dosing strategiesukm的问题的问题ukm必须在肌体稳定的状态下测定必须在肌体稳定的状态下测定arf病情变化迅速病情变化迅速分解代谢增加分解代谢增加, 蛋白蛋白-能量的营养不良能量的营养不良,影响透析

6、剂量影响透析剂量透析相关因子透析相关因子(dialysis-related factors)增加蛋白的分增加蛋白的分解代谢解代谢尿素分布的容积与尿素分布的容积与tbw相当相当,arf时细胞外液增加时细胞外液增加, 瘦瘦肉减少肉减少,尿素分布容积的测量不准确尿素分布容积的测量不准确dosing strategiesukm与与arf病人的预后病人的预后paganini报道报道842例例arf危重病人危重病人,ihd治疗治疗, 危重评分危重评分(23个指标个指标)1.评分居中的患者评分居中的患者,urr58%死亡率明显降低死亡率明显降低2.评分高者存活率低评分高者存活率低(0%)3.评分低者存活率高

7、评分低者存活率高(78%)paganini am j kidney dis. 1996;28:s81-s89 daily hemodialysis 160 patients 80 patients assigned 80 patients assigned to daily hemodialysis to alternate-day hemodialysis 74 patients included 72 patients included in analysis in analysisschiffl, n engl j med, 346: 5 305-310outcome according

8、 to treatment group alternate-day daily p hemodialysis hemodialysis (n=80) (n=80) mortality no(%) 37(46) 22(28) 0.01 resolution of arf day 16 9 0.001schiffl, n engl j med, 346: 5 305-310 低血压的发生率每日透析低血压的发生率每日透析5%，常规透析，常规透析25%（p0.001)少尿的发生率每日透析少尿的发生率每日透析21%,常规透析常规透析73%sepsis的发生率每日透析的发生率每日透析22%,常规透析常规透

9、析46%(p=0.005)呼吸衰竭的发生率每日透析呼吸衰竭的发生率每日透析35%,常规透析常规透析69%(p15l/d), 116术后arf cvvh组存活率29% cavh组存活率13% p0.05stock m, lancet. 1991;337:452-455 effects of different doses in continuous veno-venoud haemofiltration on outcomes of acut renal failure:a prospective randomised trial不同剂量的不同剂量的cvvh 治疗急性肾衰的预后治疗急性肾衰的预后

10、claudio ronco,rinaldo bellomo et al1994-1999st bartolo hospital,vicenza,italy研究设计分组claudio ronco,rinaldo bellomo et al,the lancet2000;356:26-30 group 1 group 2 group 3mean delivered ultrafiltration(l/24h) 30.9 55.7 68.2mean effective blood flow (ml/min) 145 171 207mean duration of replacement(days)

11、11 13 12bleeding 5% 6% 4%repeated filter clotting 3% 2% 2%vascular-access malfunction 10% 11% 12%fluid balance errors 4% 6% 7%effects of different doses in cvvh on outcomes of arf .ronco the lancet. vol 356. july 1, 2000结果：1组的中位生存率19天，明显短于2、3组（g2 33天，p=0.0007; g3 46天仍有53%存活,p=0.0013),2.3组无显著差异 effec

12、ts of different doses in cvvh on outcomes of arf .ronco the lancet. vol 356. july 1, 2000并发败血症者需要更高的剂量 无败血症 败血症 p值第一组 55/126(44%) 5/20 (25%) 0.90第二组 76/122(62%) 3/17(18%) 0.001第三组 74/125(59%) 7/15(47%) 0.256survival rates stratified by trial group and presence of sepsisirrt vs crrt: the differenceth

13、e difference is not timingthe important differences areldoselfluidthe most important clinical difference is doseltiming is part of dosingltiming as an independent variable?arf 治疗时推荐的剂量what is common practice in our hospital?cvvh 超滤率超滤率 30-50 升升/天，在少尿或无天，在少尿或无尿后尿后12-24小时之内开始；小时之内开始；如果如果arf 是败血症的一部分或治疗无败是败血症的一部分或治疗无败血症的血症的sirs，超滤量应该达到，超滤量应该达到70-80 l/天。天。eric f.h,van bommel et al:ajkd 1997;30;s72-s79讨论与结论治疗剂量是影