第4节肛痈肛瘘脱肛

1、肛痈21 1、掌握肛痈的基本概念，了解肛痈的病、掌握肛痈的基本概念，了解肛痈的病 因病机。因病机。2 2、掌握肛痈的临床表现。、掌握肛痈的临床表现。3 3、掌握肛痈的分类方法及诊断方法。、掌握肛痈的分类方法及诊断方法。4 4、熟悉肛痈的辩证及手术治疗。、熟悉肛痈的辩证及手术治疗。 目的与要求31、定义、定义v 是直肠周围间隙发生急慢性感染而形是直肠周围间隙发生急慢性感染而形 成的脓肿。成的脓肿。v 西医病名为：西医病名为：肛门直肠周围脓肿肛门直肠周围脓肿。 一 概述42、祖国医学、祖国医学v 灵枢灵枢痈疽篇痈疽篇认为发病原因为：认为发病原因为： “营气不从，逆于肉里，乃生痈肿。营气不从，逆于肉

2、里，乃生痈肿。”v 疮疡经验全书疮疡经验全书：“脏毒者，生于脏毒者，生于 大肠尽处肛门是也。大肠尽处肛门是也。”v 宋：脏毒；明清：肛痈。宋：脏毒；明清：肛痈。 一 概述5 3 3、祖国医学分类、祖国医学分类 根据发病位置和性质不同可分为：根据发病位置和性质不同可分为：穿穿档发，坐马痈，跨马痈，上马痈，下马痈档发，坐马痈，跨马痈，上马痈，下马痈及悬痈等。及悬痈等。4 4、现代医学分类、现代医学分类 肛门旁皮下脓肿，坐骨直肠窝脓肿，肛门旁皮下脓肿，坐骨直肠窝脓肿，骨盆直肠间隙脓肿，直肠后间隙脓肿。骨盆直肠间隙脓肿，直肠后间隙脓肿。 一 概述6 1 1、祖国医学：、祖国医学： 外感风、寒、湿、燥、

3、火邪气。外感风、寒、湿、燥、火邪气。 灵枢灵枢痈疽篇痈疽篇：“寒邪客于经寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之络之中则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得复反，故痈肿，寒气化为热，热胜则肉，不得复反，故痈肿，寒气化为热，热胜则肉腐，肉腐则为脓。腐，肉腐则为脓。” 河间之书河间之书“风热不散，风热不散， 谷气流谷气流溢，传于下部，故令肛门肿满，结如梅李核，溢，传于下部，故令肛门肿满，结如梅李核，甚者及变而为瘘也。甚者及变而为瘘也。 二 病因病机文文献献记记载载7 饮食辛辣，醇酒厚味。饮食辛辣，醇酒厚味。 外证医案汇编外证医案汇编 肛痈篇肛痈篇“肛痈者肛痈者。即脏毒之类也，始则为肛痈

4、，溃后为痔漏。即脏毒之类也，始则为肛痈，溃后为痔漏。病名虽异，总不外乎醉饱入房，膏粱厚味，炙病名虽异，总不外乎醉饱入房，膏粱厚味，炙博热毒，湿热瘀毒下注，致生肛痈。博热毒，湿热瘀毒下注，致生肛痈。” 外科正宗外科正宗“夫脏毒者，醇酒厚味夫脏毒者，醇酒厚味，勤劳辛苦，勤劳辛苦， 毒流注，肛门结成肿块。毒流注，肛门结成肿块。” 文文献献记记载载 二 病因病机8综上所述：综上所述： 痈痈过食肥甘辛辣醇酒过食肥甘辛辣醇酒湿热内生，湿热内生， 下注大肠下注大肠 肛门破损染毒肛门破损染毒 经络阻塞，经络阻塞，气血凝滞气血凝滞肺脾两虚肺脾两虚湿热乘虚下注湿热乘虚下注 二 病因病机9 现代医学认为与现代医学认

5、为与肛窦感染肛窦感染有关，分有关，分为为3 3期：期：2 2、现代医学：、现代医学： 细菌进入肛窦，形成细菌进入肛窦，形成肛窦炎肛窦炎。 感染沿肛腺扩散，扩延至肛门直肠周围间感染沿肛腺扩散，扩延至肛门直肠周围间 隙，形成隙，形成肛周炎肛周炎，脓肿前驱期。，脓肿前驱期。炎症继续发展，沿括约肌各部的肌间膈蔓炎症继续发展，沿括约肌各部的肌间膈蔓 延，形成不同位置的延，形成不同位置的脓肿脓肿。 二 病因病机10其他引起肛门直肠脓肿的原因：其他引起肛门直肠脓肿的原因：v1、感染、感染毛囊炎、粉瘤等毛囊炎、粉瘤等v2、全身疾病、全身疾病结核病、糖尿病、白血结核病、糖尿病、白血 病病v3、外伤、外伤肛裂、痔

6、疮出血肛裂、痔疮出血v4、肿瘤：直肠癌溃破等、肿瘤：直肠癌溃破等 二 病因病机11p常见细菌：常见细菌：大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、 链球菌链球菌p以肛提肌为界，脓肿分为：以肛提肌为界，脓肿分为： 1、肛提肌以上脓肿、肛提肌以上脓肿高位脓肿高位脓肿 骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿 2、肛提肌以下脓肿、肛提肌以下脓肿低位脓肿低位脓肿 坐骨直肠间隙脓肿、肛门旁皮下脓肿坐骨直肠间隙脓肿、肛门旁皮下脓肿 二 病因病机12 三 诊断1 1、特点、特点 位于提肛肌以上的高位脓肿：位于提肛肌以上的高位脓肿： 位置深，全身症状重，局部症状位置深，全身症

7、状重，局部症状 轻。轻。 位于提肛肌以下的低位脓肿位于提肛肌以下的低位脓肿： 位置浅，局部红肿热痛明显，全位置浅，局部红肿热痛明显，全 身症状较轻。身症状较轻。132、不同位置脓肿的临床特点：、不同位置脓肿的临床特点：肛门周围皮下脓肿：肛门周围皮下脓肿：v占占4384；v位于肛门周围皮下；位于肛门周围皮下；v自觉肛门持续性剧痛，排便时尤甚；自觉肛门持续性剧痛，排便时尤甚；v检查：初期检查：初期肛门旁有明显红肿、硬结、压肛门旁有明显红肿、硬结、压痛，脓成有波动感，不及时切开可自行溃破；痛，脓成有波动感，不及时切开可自行溃破；v常伴有全身不适。常伴有全身不适。 三 诊断1415 坐骨直肠窝坐骨直肠

8、窝脓肿：脓肿： 占占16163030 位置：位置：肛门与坐肛门与坐骨结节之间，比皮下骨结节之间，比皮下脓肿深而广泛。脓肿深而广泛。 三 诊断16坐骨直肠窝脓肿：坐骨直肠窝脓肿：v症状：症状：v初起仅有肛门部局部不适感，肛管内有初起仅有肛门部局部不适感，肛管内有胀痛感，排便时尤甚，常伴有放射性膀胀痛感，排便时尤甚，常伴有放射性膀胱颈痉挛，导致排尿困难；胱颈痉挛，导致排尿困难；v后逐渐加剧，痛以跳痛或灼痛，活动不后逐渐加剧，痛以跳痛或灼痛，活动不便，咳嗽、排便、行走时加剧。便，咳嗽、排便、行走时加剧。v指诊：指诊：有明显压痛和波动感。有明显压痛和波动感。 三 诊断17 骨盆直肠间隙脓骨盆直肠间隙脓

9、肿：肿： 位置：位置：肛提肌以上肛提肌以上，腹膜以下，位深，腹膜以下，位深, ,少见。少见。 症状：症状：全身症状明全身症状明显，有发热表现。显，有发热表现。 指诊：指诊：直肠，质硬直肠，质硬，有压痛及波动感。，有压痛及波动感。 三 诊断18 直肠后间隙脓肿：直肠后间隙脓肿： 位置：位置：直肠后，尾骶。直肠后，尾骶。 症状：症状：有发热表现，直肠内明显坠胀，有发热表现，直肠内明显坠胀， 骶尾部可产生钝痛，可放射至下骶尾部可产生钝痛，可放射至下肢。肢。 指诊：指诊：直肠后方肠壁有触痛和波动感。直肠后方肠壁有触痛和波动感。 本病一经形成多不易消散，既溃之后，本病一经形成多不易消散，既溃之后，脓水淋

10、漓，经久不愈，均能成漏。脓水淋漓，经久不愈，均能成漏。 三 诊断19 火毒蕴结：火毒蕴结： 症状：症状：肛周突然肿痛，持续加剧，伴肛周突然肿痛，持续加剧，伴有恶寒，有恶寒， 发热，便秘，溲赤，触痛明显发热，便秘，溲赤，触痛明显，质硬，质硬， 表面灼热。表面灼热。 舌脉：舌脉：红，苔薄黄，脉数。红，苔薄黄，脉数。 治则：治则：清热解毒。清热解毒。 方药：方药：仙方活命汤，黄连解毒汤。仙方活命汤，黄连解毒汤。 四 辨证施治1 1、内治、内治20 热毒炽盛：热毒炽盛： 症状：症状：肿痛剧烈，持续数日，痛如鸡肿痛剧烈，持续数日，痛如鸡啄，难以啄，难以 入寐，恶寒，发烧，口干便秘入寐，恶寒，发烧，口干便

11、秘，小便困，小便困 难，按之有波动感，穿刺有脓难，按之有波动感，穿刺有脓。 舌脉：舌脉：舌红，苔黄，脉弦滑。舌红，苔黄，脉弦滑。 治则：治则：清热解毒透脓。清热解毒透脓。 方药：方药：透脓散加减。透脓散加减。四 辨证施治1 1、内治、内治21 阴虚毒恋：阴虚毒恋： 症状：症状：肛门肿痛，皮色暗红，成脓时间肛门肿痛，皮色暗红，成脓时间长，溃长，溃 后脓出稀薄，潮热盗汗，心烦口后脓出稀薄，潮热盗汗，心烦口干。干。 舌脉：舌脉：舌红，苔少，脉细数。舌红，苔少，脉细数。 治则：治则：养阴清热解毒。养阴清热解毒。 方药：方药：青蒿鳖甲汤加减。青蒿鳖甲汤加减。1 1、内治、内治 四 辨证施治222、外治：

12、、外治： v初起：初起：实证：金黄膏，黄连膏外敷。实证：金黄膏，黄连膏外敷。 虚症：冲和膏或阳和解凝膏外敷。虚症：冲和膏或阳和解凝膏外敷。v成脓：成脓：宜早期切开引流。宜早期切开引流。v溃后：溃后：红油膏纱条引流，成瘘者按肛红油膏纱条引流，成瘘者按肛 漏处理。漏处理。 四 辨证施治23 切开引流法切开引流法适应证：适应证：肛周脓肿，其体质肛周脓肿，其体质虚弱或条件不具备一次手术虚弱或条件不具备一次手术者。者。 3 3、其它治疗、其它治疗（手术治疗）（手术治疗） 操作操作方法方法 四 辨证施治24 一次切开根治术一次切开根治术适应证：适应证：操作方法操作方法 四 辨证施治25 一次切开挂线法一次

13、切开挂线法适应证：适应证：高位（肛提高位（肛提肌以上）脓肿。肌以上）脓肿。作用机理：作用机理：见右图。见右图。操作方法操作方法 四 辨证施治26适应证：适应证：后蹄铁型脓后蹄铁型脓肿。肿。两侧切开后位两侧切开后位 挂线法挂线法操作方法操作方法 四 辨证施治27术后处理：术后处理：v术后使用抗生素及缓泻剂；术后使用抗生素及缓泻剂；v便后用便后用1:5000高锰酸钾溶液洗浴、换药；高锰酸钾溶液洗浴、换药；v10日左右挂线可自行脱落或剪断，换药至愈日左右挂线可自行脱落或剪断，换药至愈合合 四 辨证施治28v术后当日适当休息，减少出血，术后当日适当休息，减少出血，24小小 时后可下地活动，便于引流。时

14、后可下地活动，便于引流。v硬膜外麻醉的患者，术后硬膜外麻醉的患者，术后6小时禁饮水。小时禁饮水。v避免辛辣刺激性食物，保持大便通畅。避免辛辣刺激性食物，保持大便通畅。v养成良好的排便习惯。养成良好的排便习惯。v注意肛门清洁卫生。注意肛门清洁卫生。 五 宜忌291 1、以什么区分高位脓肿、低位脓肿？、以什么区分高位脓肿、低位脓肿？2 2、脓肿的部位不同各有什么临床症状？、脓肿的部位不同各有什么临床症状？3 3、脓肿分为初期，中期，溃后，其治疗、脓肿分为初期，中期，溃后，其治疗 原则及其方药是什么？原则及其方药是什么？ 六 复习题肛瘘311 1、掌握肛瘘的基本概念，了解肛瘘、掌握肛瘘的基本概念，了

15、解肛瘘 的病因病机。的病因病机。2 2、掌握肛瘘的临床表现。、掌握肛瘘的临床表现。3 3、掌握肛瘘的分类方法及诊断方法。、掌握肛瘘的分类方法及诊断方法。4 4、熟悉肛瘘的辩证及手术治疗。、熟悉肛瘘的辩证及手术治疗。 目的与要求321 1、定义、定义 肛瘘是指直肠、肛管与周围皮肤相通所形成肛瘘是指直肠、肛管与周围皮肤相通所形成的管道。的管道。 由由原发性内口，瘘管和继发性外口原发性内口，瘘管和继发性外口三部分组三部分组成，内口为原发性，绝大多数在肛管齿线处的肛成，内口为原发性，绝大多数在肛管齿线处的肛窦内。外口，是继发的，在肛管周围皮肤上，常窦内。外口，是继发的，在肛管周围皮肤上，常不止一个。不

16、止一个。 肛漏是肛门直肠周围脓肿的后遗症，西医称肛漏是肛门直肠周围脓肿的后遗症，西医称为为肛瘘肛瘘。 一、概述33 局部反复流脓、局部反复流脓、疼痛、瘙痒为主要症疼痛、瘙痒为主要症状，并可触及或探入状，并可触及或探入管道通向直肠。管道通向直肠。2 2、特点、特点 一、概述34 “瘘瘘”病，其病名最早见于病，其病名最早见于山海经山海经“食者不痛，可以为瘘。食者不痛，可以为瘘。” 神农本草经神农本草经“痈肿恶疮，痔痈肿恶疮，痔瘘瘿瘤。瘘瘿瘤。”首次将本病命名为痔瘘。首次将本病命名为痔瘘。 疮疡经验全书疮疡经验全书称本病为漏疮。称本病为漏疮。 肛漏之名最早见于清肛漏之名最早见于清外证医案汇外证医案汇

17、编编。 3 3、病名起源、病名起源 一、概述35 肛瘘是常见的肛门直肠肛瘘是常见的肛门直肠疾病，在我国发病率占肛门疾病，在我国发病率占肛门直肠疾病的直肠疾病的25%25%，国外为，国外为8%-8%-25%25%，占外科，占外科3-5%3-5%。 年龄：年龄：20-4020-40岁的青壮年岁的青壮年为主，多见于男性，男女发为主，多见于男性，男女发病之比为病之比为5 5：1 1，亦有为，亦有为3 3：1 1。4 4、发病率、发病率 一、概述36 文献记载：文献记载： 诸病源侯论诸病源侯论“痔久不瘥痔久不瘥 ，变为瘘，变为瘘也。也。” 医学金鉴医学金鉴外科心法要决外科心法要决“漏，大漏，大多由肛痈发

18、展而来，患部溃破，流脓血，黄水，多由肛痈发展而来，患部溃破，流脓血，黄水，日久患部形成孔窍，转而结成瘘管，不易痊愈。日久患部形成孔窍，转而结成瘘管，不易痊愈。” 二、病因病机1 1、祖国医学、祖国医学37 医 门 补 要医 门 补 要 ：“湿热下注大肠，从肛门湿热下注大肠，从肛门先发疙瘩，渐大溃脓，内先发疙瘩，渐大溃脓，内通大肠，日久难倒敛，或通大肠，日久难倒敛，或愈月余又溃，每见由此成愈月余又溃，每见由此成痨者痨者若先咳嗽而成漏若先咳嗽而成漏者，不治。者，不治。”文献记载：文献记载： 二、病因病机38 综上所述：综上所述：瘘瘘 肛痈溃后，余毒未尽，蕴结肛痈溃后，余毒未尽，蕴结不散，血行不畅，

19、疮口不合，日不散，血行不畅，疮口不合，日久成瘘久成瘘 虚痨久咳，肺脾两虚，邪虚痨久咳，肺脾两虚，邪 下下位，郁久肉腐成脓，溃后成瘘位，郁久肉腐成脓，溃后成瘘 二、病因病机39 2 2、现代医学：、现代医学： 粪便经常侵入瘘管内口反复感染。粪便经常侵入瘘管内口反复感染。 管道细小，迂曲不直，引流不畅管道细小，迂曲不直，引流不畅。 二、病因病机40 管道穿过括约肌、肛提肌，因受刺激经管道穿过括约肌、肛提肌，因受刺激经 常痉挛，使瘘道周围缺血供养。常痉挛，使瘘道周围缺血供养。管道形成瘢痕组织，影响血运。管道形成瘢痕组织，影响血运。肛周脂肪组织丰富，缺乏修复能力。肛周脂肪组织丰富，缺乏修复能力。2 2

20、、现代医学：、现代医学： 二、病因病机411 1、按内外口分类、按内外口分类 单口瘘（内盲瘘、外盲单口瘘（内盲瘘、外盲瘘）瘘）内外瘘（称完全瘘）内外瘘（称完全瘘）全外瘘全外瘘 三、分类三、分类422 2、按、按9797全国肛肠学术会议标准分全国肛肠学术会议标准分类类低位单纯性肛瘘低位单纯性肛瘘低位复杂性肛瘘低位复杂性肛瘘高位单纯性肛瘘高位单纯性肛瘘高位复杂性肛瘘高位复杂性肛瘘 三、分类三、分类43 流脓：流脓： 脓液多少与瘘管大小，脓液多少与瘘管大小，长短及数目有关，急性长短及数目有关，急性发作直肠瘘管脓多，味发作直肠瘘管脓多，味臭，色黄而浓厚，经久臭，色黄而浓厚，经久不愈合的脓少或无。不愈合

21、的脓少或无。四、诊断四、诊断 1 1、临床表现、临床表现44 疼痛：疼痛： 平时不明显，脓液积存，引流不畅时，平时不明显，脓液积存，引流不畅时，疼痛加重，脓液引流，痛减。疼痛加重，脓液引流，痛减。瘙痒：瘙痒：肛内黏液分泌物多或外口脓液肛内黏液分泌物多或外口脓液 刺激，肛门皮肤瘙痒或湿疹刺激，肛门皮肤瘙痒或湿疹一般无全身症状，但在继发感染时，一般无全身症状，但在继发感染时， 有不同程度表现，体温升高和中毒症有不同程度表现，体温升高和中毒症状。状。 1 1、临床表现、临床表现四、诊断四、诊断45 2 2、专科检查、专科检查视诊：视诊：形状，瘘口多少和部位。形状，瘘口多少和部位。 a a、一个外口距

22、肛缘近，瘘管简单。、一个外口距肛缘近，瘘管简单。b b、外口距肛缘较远，瘘管复杂。、外口距肛缘较远，瘘管复杂。四、诊断四、诊断46 c c、外口在左后或右后，瘘管内口在肛管后正、外口在左后或右后，瘘管内口在肛管后正中中 齿线上。齿线上。 d d、外口在左前或右前，距肛缘、外口在左前或右前，距肛缘5cm5cm5cm以上，其内口多在后正中齿线以上，其内口多在后正中齿线处。处。f f、肛门左右均有外口，多为马蹄形肛瘘。、肛门左右均有外口，多为马蹄形肛瘘。2 2、专科检查、专科检查四、诊断四、诊断47 附：索罗门氏定律附：索罗门氏定律 （solomnssolomns law law）或哥德素）或哥德素

23、（goodsallgoodsall）可帮助寻找瘘管）可帮助寻找瘘管内外口。内外口。 方法：肛门中部两坐骨结方法：肛门中部两坐骨结节划一横线。外口在横线之前，节划一横线。外口在横线之前，距肛缘小于距肛缘小于5cm5cm，内口在齿线上，内口在齿线上与外口相对应。外口距离超过与外口相对应。外口距离超过5cm5cm或在横线之后，瘘管多弯曲，或在横线之后，瘘管多弯曲，内口常在肛管后正中线上。内口常在肛管后正中线上。索罗门氏定律索罗门氏定律四、诊断四、诊断48 2 2、专科检查、专科检查触诊：触诊：轻摸可触，瘘管较浅。重压轻摸可触，瘘管较浅。重压才感，瘘管较深。瘘管走向弯曲，内才感，瘘管较深。瘘管走向弯曲

24、，内外口不在相对应位置，为弯曲瘘。条外口不在相对应位置，为弯曲瘘。条索较直，内外口在相对应部位，为直索较直，内外口在相对应部位，为直瘘。瘘。肛诊：肛诊：齿线附近触到硬结或凹陷，应齿线附近触到硬结或凹陷，应疑为内口。压迫，脓液，内口。疑为内口。压迫，脓液，内口。四、诊断四、诊断49 内口检查法内口检查法2 2、专科检查、专科检查探针：探针：目的，是探查清目的，是探查清楚瘘管走行方向及内口部位。楚瘘管走行方向及内口部位。外口探入，另一食指肛门触外口探入，另一食指肛门触按探头头部，确定内口位置。按探头头部，确定内口位置。直瘘，顺利。弯曲瘘，不易直瘘，顺利。弯曲瘘，不易探通。探通。四、诊断四、诊断50

25、 2 2、专科检查、专科检查注射色素：注射色素：5%5%美蓝溶液，美蓝溶液，肛镜干纱布卷，卷适当压紧，肛镜干纱布卷，卷适当压紧，针管插入外口，注入美蓝，外针管插入外口，注入美蓝，外口以纱布染色有内口，纱布染口以纱布染色有内口，纱布染色方向即为内口方向，如若无色方向即为内口方向，如若无染色，不一定无内口，与分泌染色，不一定无内口，与分泌物堵塞，括约肌痉挛等有关。物堵塞，括约肌痉挛等有关。碘油造影：碘油造影：位置高低，位置高低，瘘管走向，官腔大小，方法，瘘管走向，官腔大小，方法，射线。射线。四、诊断四、诊断51 湿热下注：湿热下注：症状：流脓，脓质稠厚，肛门胀痛，局部症状：流脓，脓质稠厚，肛门胀痛

26、，局部灼灼 热，肛周溃破有口，按之有条索状热，肛周溃破有口，按之有条索状物物 通向肛内。通向肛内。舌脉：舌红，苔黄，脉弦或滑。舌脉：舌红，苔黄，脉弦或滑。治则：清热利湿。治则：清热利湿。方药：二妙丸合萆薢渗湿汤。方药：二妙丸合萆薢渗湿汤。 五、辨证施治1 1、内治、内治52 正虚邪恋：正虚邪恋：症状：流脓脓质稀薄，隐隐作痛，皮色暗症状：流脓脓质稀薄，隐隐作痛，皮色暗 淡，时溃时愈，肛周溃破，有脓液淡，时溃时愈，肛周溃破，有脓液 流出，按有条索状物通向肛内，伴流出，按有条索状物通向肛内，伴 神疲乏力。神疲乏力。舌脉：舌红，苔薄，脉濡。舌脉：舌红，苔薄，脉濡。治则：托里透毒治则：托里透毒 。方药：

27、托里消毒饮。方药：托里消毒饮。 1 1、内治、内治 五、辨证施治53 阴液亏虚：阴液亏虚：症状：溃口凹陷，漏道潜行，脓出稀薄，症状：溃口凹陷，漏道潜行，脓出稀薄， 伴有潮热盗汗，心烦口干。伴有潮热盗汗，心烦口干。舌脉：舌红，少苔，脉细数。舌脉：舌红，少苔，脉细数。治则：养阴清热。治则：养阴清热。方药：青蒿鳖甲汤加减。方药：青蒿鳖甲汤加减。 1 1、内治、内治 五、辨证施治54 一般不需要外一般不需要外治，若局部有肿痛、治，若局部有肿痛、流脓时可对症参照流脓时可对症参照肛痈外治处理。肛痈外治处理。1 1、外治、外治 五、辨证施治55v2、手术治疗、手术治疗v 治疗原则治疗原则v 手术成败的关健，

28、在于正确地找到内口，并将切开手术成败的关健，在于正确地找到内口，并将切开或切除。或切除。v 主管位于肛管直肠环以下，采用切开或挂线法。主管位于肛管直肠环以下，采用切开或挂线法。v 主管在肛管直肠环上方主管在肛管直肠环上方 ，采用低位切开高位挂线，采用低位切开高位挂线法。法。v 尽量避免同时切断两处括约肌。尽量避免同时切断两处括约肌。v 高位肛瘘通过肛尾韧带，只能纵切，不能横切。高位肛瘘通过肛尾韧带，只能纵切，不能横切。v 正确处理创面，使之引流通畅，防止假性愈合。正确处理创面，使之引流通畅，防止假性愈合。五、辨证施治56 a a 、 挂、 挂线疗法线疗法 作用机理作用机理五、辨证施治57现代挂

29、线现代挂线传统挂线传统挂线a a、挂、挂线疗法线疗法适应证：适应证：距肛缘距肛缘4cm4cm内，内，有内外口的肛瘘。有内外口的肛瘘。五、辨证施治58 b b 、 切、 切开疗法开疗法 适应证：适应证：低位单纯性低位单纯性复杂性肛瘘。复杂性肛瘘。操作方法：操作方法：五、辨证施治59 适应证：适应证：高位单纯性高位单纯性复杂性肛瘘。复杂性肛瘘。 c c、低位切除高位挂线法、低位切除高位挂线法操作方法：操作方法：五、辨证施治60高位肛瘘如何分类?肛瘘多次手术不能痊愈,为什么? 思考题思考题脱肛621 1、了解脱肛的基本概念，病因病机。、了解脱肛的基本概念，病因病机。2 2、掌握脱肛的临床症状。、掌握

30、脱肛的临床症状。3 3、掌握脱肛的分类。、掌握脱肛的分类。4 4、熟悉脱肛的辩证施治，及手术疗法。、熟悉脱肛的辩证施治，及手术疗法。 目的与要求63 脱肛是直肠黏膜，肛管，直肠全层和部分脱肛是直肠黏膜，肛管，直肠全层和部分乙状结肠向下移位，脱出肛外的一种疾病。乙状结肠向下移位，脱出肛外的一种疾病。 以直肠黏膜及直肠反复脱出肛门外伴肛门松以直肠黏膜及直肠反复脱出肛门外伴肛门松驰为特点。驰为特点。 一 概述1 1、定义、定义2 2、特点、特点643 3、发病率、发病率 据我国一些地区普查，本病在肛肠疾病中占据我国一些地区普查，本病在肛肠疾病中占0.58%0.58%，国外调查占，国外调查占0.4%-

31、2.1%0.4%-2.1%。 一 概述654 4、祖国医学对脱肛的描述、祖国医学对脱肛的描述 五十二病方五十二病方“人州出不可入人州出不可入者，者，倒倒 悬其人，以寒水溅其心腹，入悬其人，以寒水溅其心腹，入矣矣 。” 晋晋针灸甲乙针灸甲乙 “脱肛者，肛门脱肛者，肛门脱出也。脱出也。” 一 概述66 祖国医学对脱肛病因病机的描述祖国医学对脱肛病因病机的描述 疡科心得录疡科心得录“老年人气血已衰，小儿老年人气血已衰，小儿气血未气血未 旺，皆脱肛。旺，皆脱肛。” 疡科经验全书疡科经验全书“肺与大肠相表里，故肺与大肠相表里，故肺脏蕴肺脏蕴 热，则肛闭结，肺脏虚热，则肛闭结，肺脏虚 ，则肛脱出，此，则肛

32、脱出，此至当至当 之治，小儿久痢，皆能使肛门脱出。之治，小儿久痢，皆能使肛门脱出。” 素问素问：“气虚下陷，能使肛门脱出。气虚下陷，能使肛门脱出。” 一 概述67 综 上综 上所述所述1 1、祖国医学、祖国医学脱脱 小儿气血未旺小儿气血未旺 老年气血衰退，中气不足老年气血衰退，中气不足 妇女分娩用力耗气，气血亏损妇女分娩用力耗气，气血亏损 慢性泻痢，习惯性便秘慢性泻痢，习惯性便秘 长期咳嗽长期咳嗽 二 病因病机68 2 2、现代医学：、现代医学： 有直肠黏膜下移学说，炎症学说，盆底有直肠黏膜下移学说，炎症学说，盆底松弛无力学说，目前医学界比较认可的有：松弛无力学说，目前医学界比较认可的有： 滑

33、动性疝学说：滑动性疝学说： 19121912年年moschowitrmoschowitr认为，直肠脱垂是疝的发认为，直肠脱垂是疝的发生过程，是直肠膀胱或子宫陷凹，沿直肠向下，生过程，是直肠膀胱或子宫陷凹，沿直肠向下，通过盆底成为滑动疝。长大的疝束，由肛内脱出。通过盆底成为滑动疝。长大的疝束，由肛内脱出。 二 病因病机69 肠套叠学说：肠套叠学说： 1968broden和snellman认为，直肠脱垂并不是滑动性病，而且乙状结肠和直肠连接处发生套叠而引起，此套叠的起点无固定部位，因反复下脱，直肠末端外翻，通过肛门口脱出。近年来较多的学者同意此学说。 1970年，theuerkonf用特殊的x线活

34、动摄影术，进一步证实此学说，并指出，脱垂首先发生在直乙交界处。 1975年，stonleg认为肠套叠学说和滑动疝基本上是一致的。可以说滑动疝是肠套叠的早期表现，而肠套叠是滑动疝的后期结果。 二 病因病机70现代医学原因现代医学原因 1、解剖发育缺陷：、解剖发育缺陷：4岁以内小儿、便秘、腹泻、百日咳岁以内小儿、便秘、腹泻、百日咳2、支持直肠壁组织薄弱、支持直肠壁组织薄弱外伤、分娩、发育不全、全身情况差导致肛提肌外伤、分娩、发育不全、全身情况差导致肛提肌和盆底肌肉松弛，支持固定作用减弱和盆底肌肉松弛，支持固定作用减弱3、长期腹内压增高、长期腹内压增高便秘、排尿困难、慢性咳嗽、重体力劳动便秘、排尿困

35、难、慢性咳嗽、重体力劳动 二 病因病机71 三 分类1975年全国肛肠外科会议统一分度标准:度脱垂：度脱垂：直肠黏膜脱出，脱出物淡直肠黏膜脱出，脱出物淡红色，长红色，长3-5cm3-5cm，触之柔软，触之柔软，无弹性，不易出血，边，无弹性，不易出血，边后可自然回复。后可自然回复。72 度脱垂：度脱垂： 直肠全层脱出直肠全层脱出，脱出物，脱出物 淡红色，长淡红色，长5-5-10cm10cm，呈圆锥状，表面为，呈圆锥状，表面为环状而有层次的黏膜皱襞环状而有层次的黏膜皱襞，触之较厚，有弹性，肛，触之较厚，有弹性，肛门松弛，需用手回复。门松弛，需用手回复。 三 分类1975年全国肛肠外科会议统一分度标

36、准:73 度脱垂：度脱垂： 直肠及部分乙直肠及部分乙状结肠脱出，长状结肠脱出，长10cm10cm以以上，呈圆柱形，触之很上，呈圆柱形，触之很厚，肛门松弛无力。厚，肛门松弛无力。 三 分类1975年全国肛肠外科会议统一分度标准:74 四 诊断1 1、临床症状、临床症状脱出脱出 是临床上直肠脱垂的最主要症状。初是临床上直肠脱垂的最主要症状。初期，黏膜脱出，可自行复位，随着病情发期，黏膜脱出，可自行复位，随着病情发展和日久失治，脱出物增长变粗，甚至咳展和日久失治，脱出物增长变粗，甚至咳嗽、走路、用力、下蹲时也会脱出，不易嗽、走路、用力、下蹲时也会脱出，不易复位，须以手回托或窝床休息，方能复位，复位，须以手回托或窝床休息，方能复位，这已是较严重的脱垂。这已是较严重的脱垂。75 出血出血 一般无出血，若大便干燥，衣裤摩擦刺激，一般无出血，若大便干燥，衣裤摩擦刺激，黏膜充血，水肿，糜烂，大便时可滴血，手纸带黏膜充血，水肿，糜烂，大便时可滴血，手纸带血，但出血量较少。血，但出血量较少。潮湿潮湿 肛门括约肌收缩无力，常有黏液、自肛内溢肛门括约肌收缩无力，常有黏液、自肛内溢出，刺激肛门，故肛门潮湿，甚至刺痒。出，刺激肛门，故肛门潮湿，甚至刺痒。坠胀坠胀 除直肠脱垂伴有发炎，腹泻有坠胀感外，全除直肠脱垂伴有发炎，腹泻有坠胀感外，全层脱垂者，由于直肠与乙状结肠套叠，压迫肛门层脱垂者，由于直肠与乙状结肠