临床病理生理学整理

1、理出理赛蓄嗜LI录I细胞凋亡与疾病1II细胞信号转导异常与疾病3III水电解质紊乱5IV酸碱平衡紊乱7V弥散性血管内凝血8VI棘10W心功能衰竭13mi肝功能袞竭16IX肾功能袞竭17I细胞凋亡与疾病一、基本概念1、细胞凋亡：休内外因素触发细胞内预存的死亡程序而导致的细胞死亡过程。2、细胞坏死：细胞受到强烈理化成生物冈索作用引起无序变化的死亡过程， 表现为细胞胀大，胞膜破裂，细胞内容物外溢，核变化较慢，DNA降解不充分， 引起局部严熏的炎症反应。3、凋亡蛋白酶（Caspase):是一组对底物天冬氨酸部位冇特异水解作用、其 活性中心富含半胱氨酸的的蛋白酶，正常时以无活性的酶原或前体形式存在，活

2、化后组装成异聚体，在细胞凋亡过程屮发挥多种作用。4、凋亡小体：细胞凋亡时，细胞膜内陷将细胞fel行分割成多个外冇膜包裹、 内容物不外泄的小体。5、细胞凋亡与细胞坏死的区别：親 « i I 3 / 18焉解为数个銮泡。三、细胞凋亡的主要生化改变1、内源性核酸内切酶激活与DNA片段化：DNA双链在核小体链接区被切割 而断裂成180-200bp或其整数倍的片段，是判断凋亡发生的奔观指标。2、凋亡蛋白酶活化：灭火凋亡抑制物；破坏细胞骨架结构，形成凋亡小体； 水解活性蛋白、结构蛋白；3、谷氨酰胺转移酶激活：催化谷氨酰与赖氨丛形成稳定的共价键，骨架蛋 白分子间交联，凋亡小体形成；4、其他：线粒体

3、内膜跨膜电位降低，呼吸链受损，ATP生成减少，细胞活性 氧增多。四、细胞凋亡的发生机制细胞凋亡的发生机制十分复杂，可人为划分力以下两种，仴二者圮交互在一 起发挥作用的：1、依赖Caspase的凋亡机制： 死亡受休通路：通过TNFR、Fas等受体通路活化凋亡相关酶即因子； 线粒休途径：以线粒体为靶点，通过影响线粒体功能诱导凋亡； 粒酶B:细胞毒性T细胞产屯，S接裂解和活化凋亡蛋白酶。2、不依赖Caspase的阔亡机制： 凋亡诱异因子AIF介异的细胞凋亡通路：调节线粒体通透性，引起染色质浓 缩、DNA片段化； 核酸内切酶G:线粒休损伤时进入细胞切割DNA; 细胞钙稳态失衡：钙离子浓度升S可提岛相欠

4、凋亡酶活性。五、细胞凋亡的调控1、Caspase自身活性调於：通过Caspase特定结构域，在翻译后水平调控其活 件.，并且与线粒体形成环形自我放大回路，加速或协调凋亡反应；2、Caspase天然抑制剂:如病毒性戴白CrmA、p35、FUCE抑制蛋白、调亡蛋 白抑制因子IAP、存活索等，丨抑制Caspase活性；3、死亡受体通路：如Fas配体及死亡受体信号抑制因子FLIP;4、细胞淋巴瘤/III血病2棊因(BCL-2)家族：可抑制凋亡；六、细胞凋亡的大致过程1、死亡信号触发阶段：细胞内外诱导因素作用于细胞，形成与凋亡有关的信 号分子;2、信号整合与i周控阶段：通过细胞内凋亡信号网络对信号整合和

5、传递，激活 转录因子，相应褪因表达，细胞内钙浓度增高，ATP产生减少；3、凋亡执行阶段：核酸内切酶和Caspase激活，执行凋亡过程，细胞表面出 现吞噬识别标志；4、凋亡细胞吞噬淸除阶段：凋亡细胞化解为凋亡小体，被吞噬细胞等吞噬、 分解。七、细胞凋亡的病理生理意义1、生理怠义：细胞凋亡参与体内细胞数量的调节，并清除体内无功能的细胞、 对机体有害的细胞、突变的细胞以及收到俗尚后不能存活的细胞，在发育和机体 的稳态调节屮发挥®要作用。2、病理意义：细胞凋亡过度或减弱是许多疾病的病理生理基础。(1) 细胞凋亡受到抑制，凋亡不足，会导致自费免疫性病（如多发性硬化症、 腺岛素依赖期糖尿病、慢性

6、中状腺炎）、肿瘤、发行异常（先天性消化道、胆道、 肛门狭窄，动脉导管未闭）等；(2) 若其小怡当激活，凋亡过度，则会发生发W异常（房、室间隔缺损，唇 裂，气管-食管裂）、组织器官的返行性病变（如心肌梗死、心力衰竭、阿尔茨海默 病、早老性痴呆）、早衰、AIDS等。3、疾病防治怠义：诱发凋亡也可以作为一种治疗措施用于一些疾病的治疗。 如免疫系统、神经系统、心血管病、肿瘤、病毒感染、细胞的物理化学损伤。II细胞信号转导异常与疾病一、基本概念1、细胞信号转导（cellular signal transduction)：细胞通过位丁胞膜或胞内的受休感受胞外信总分子的刺激，经复杂的细胞信号转导系统的转换而

7、影响 其生物学功能的过程。2、受体（receptor):存在于细胞脱或细胞内的免物大分子物质（多数为蛋 CI质，个别为糖脂），能识别特W性的信号分子并与之结合，将信号传递到细胞内 部，使细胞对外界刺激产生相应的效应。3、核受体（nuclear receptor)：能直接影响越因转录的胞内受休，可分布 于胞浆或细胞核内。4、配体（配基ligand):与受体结合的分子，可以足肽类、激素、药物或毒素等。5、第二信使（second messenger)：能将细胞表面受体接受的细胞外信号转 换为细胞内信号的物质称为第二信使，是第-信使（细胞外的信号）作用于靶细 胞后在胞浆内产生的第一个信总分子。6、受体

8、病(receptor disease)：因受体的数量、结构或调节功能变化，使 受体不能正常介导配体在靶细胞中应有的效应所引起的疾病。二、细胞信号的分类1、物理信号：射线、紫外线、光信号、电信号、机械信号、冷热刺激2、化学信号（配体)：1) 可溶性化学分子 水溶性分子：多介导快而短锊的反应，也能引起慢反应。如神经递质、生 长因子、细胞因子、局部化学递质、大多数激素。 脂溶性分子.通过调节基因的表达产生生物效应，主要介导慢反应。如甾 休激素、甲状腺素等亲脂激素及前列腺素（不能通过细胞膜）2) 气味分子3) 胞外基质成分和质胶结合的分子三、细胞信号转导系统的组成I制f理出理寧繁嗓(一）受体：接收信号

9、1、膜受体： G蛋白耦联受体（GPCR):与三聚体的鸟苷酸结合蛋白结合，为七次跨膜受 体； 酪氨酸蛋白激酶受体（RTK):单次跨膜受体，具有激酶和受体双東作用； 配体闸门离子通道受体； 肿瘤坏死因+ (TNF)受休家族:介导细胞增殖分化、细胞保护、细胞毒、 抗病毐及诱导凋亡等多种作用2、胞内受体（核受体）：模块化结构（N端调节结构域、DNA结合结构域、铰 链区、配基结合结构域、C端结构域)，位于胞浆押为I型核受体，位于细胞核沂 为丨丨型核受体。配棊举例（亲脂性激素如睾_、黄休_、皮质醇，维生素A、D及其衍生物(二）信号转导通路(三）作用终端四、G蛋白耦联受体介导的信号转导通路1、无配体刺激时，

10、GPCR与无活性的G蛋白结合。G蛋白由匕、GP、Gy三个亚 趣聚合而成。2、与配体结合后，GPCR构象改变，G。与GTP结合，与3t他两个亚基分离，暴 露fli于其他分子作用位点，G蛋白激活。3、活化的G蛋亚棊与受体脱离，作用于下游多种酶u(一）cAMP信号通路1、通路激活过程 配体与刺激性/抑制性激索受体结合，激活刺激性/抑制性GiKH (Gs/Gi)； Gs刺激腺苷酸环化酶（AC)活性/Gi抑制腺苷酸环化酶（AC); 八C催化ATP形成环-磷酸腺苷（cAMP)第二信使； cAMP W激活蛋白激酶A (PKA)： PKA作为细胞代谢过程中一种重要酶，继续引发-些列生物学效应。2、举例：

11、74;Gs： P肾上腺素受体、胰岛血糖素受体； Gi: n 2肾上腺素受体、M2胆碱能受体、血管紧张素II受体(二）磷脂酰肌醇信号通路1、配体W刺激性/抑制性激素受体结合，激活位于浆膜侧的磷脂(PLC)；2、PLC将二磷酸磷脂肌醇水解为TP3和甘油二脂（DAG),二者均为第二信使;3、W3可与滑而内质网和线粒体膜表面受体结合，使Ca2通迫开放；4、C，可与DAG协同激活蛋白激酶C (PKC);此外，Ca2还可以与钙调蛋P结 合，进而激活钙调蛋白依赖性激酶U (CaMKII),磷酸化K游分子并调节其活性。5、PKC继而磷酸化许多其他蛋白，进而引发一系列生物学效应。五、酪氦酸蛋白激酶受体（RTK)

12、通路不需要第二信使1、通路激活过程 配体与受体结合，PTK在胞膜上形成二聚体（dimer),撻露磷酸化靶蛍白的 酪氨酸残基：Src和PLCy; Src和PLC y活化小G蛋白Ras； Ras进而激活纹裂原活化蛋11激酶（MAPK)的激酶（MAPKKK); MAPKKK激活丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)； MAPK进而磷酸化下游分子，引发一些列生物学效应。2、举例：胰岛素受体、生长因子受体、同源癌基因产物的受体。生长因子受体通路：生长因子+PTK二聚化一Kas活化一Kaf (MAPKKK)活化 MEK (MAPKK)活化一ERK (MAPK)活化一ERK进入核内，促进多种转录因子磷酸m水电解质紊

13、乱一、水钠平衡的调节机制水、钠的平衡紧密相关，共同影响细胞外液的渗透压和容M。水平衡主要受 渴感和抗利祕激索的调节，在维持体液等渗方面起重要作用；钠平衡主耍受醛N 和心房利钠肽的调节，在维持细胞外液的容M和组织灌流方面起ifi要作)11。1、渴感调节水的摄入（血浆晶体渗透压升、下丘脑外侧K的渴觉中枢）2、抗利尿激尜经水通道蛋白促进肾脏水分重吸收（血浆晶体渗透压、循环血 量减少、剧痛、情绪紧张等+:动脉血压升高-);3、醛M酮促进行脏钠、水重吸收和钾、氢排出（受到抒索-血管紧张索系统和 血浆纳、钾浓度的调节）4、心房钠尿肽具有强大的利钠和利尿作用（右心房压力）二、脱水的概念、分类体液容S的明M减

14、少在临床上称为脱水。1、低血钠性细胞外液减少（低渗性脱水)：体液容萤减少，以失钠多于失水、 血淸钠浓度< 130mmol/L、血浆渗透压 < 280m0sm八为主耍特征；主要原因冇体液 丢失后只补水而米补钠、大M休液丢失（继发ADH分泌增多，重吸收水分增加）。2、髙血钠性细胞外液减少（高渗性脱水)：体液容最减少，以失水多于失钠、 血清钠浓度> 150mmol/L、血浆渗透压 > 310mOsm/L为主要特征；主要(SM有饮水 不足、失水过多（不感性蒸发、ADH分泌不足）。3、正常血钠性细胞外液减少（等渗性脱水)：体液容M减少，血清钠浓度维 持在130-145mmol/L

15、、血浆渗透压280-310mOsm/L为主要特征；主要原因为等渗 性液体大最丢失，如麻痹性肠梗附大ft体液潴留于肠腔内、大量抽放胸腹水、大 面积烧伤、呕吐、腹泻、胃肠吸引等。三、水肿的概念及其形成的基本机制过多的液体在姐织间隙或体腔中积聚即水肿，此时血钠含M在正常范围内， 故又称正常血钠性饥织间隙容M增多。其发生的基本机制有以K两方面：1、体内外液体交换失衡-钠水潴留：(1) 行小球滤过率下降：肾小球肾炎、有效循环血M减少（充血性心力衰竭、 肾病综合征等(2) 肾小管*吸收水钠增多： 肾血流M分布（通过皮质肾单位血流减少）； 心苈钠尿肽分泌减少（循环血荇帚明显减少）； 醛固酮分泌增多（RAAS

16、亢奋、肝火活减少）； 抗利激素分泌增加（充血性心力衰竭、RAAS激活、肝灭活减少）2、毛细血管内外液体交换失衡，组织液生成增多：(1) 毛细血管流体静压增高：心性水肿、静脉压增高(2) 血浆胶体渗透压降低：血浆蛋白减少（W病性水肿、合成不足）(3) 微血管壁通透性增加：(4) 淋巴回流受阻：恶性肿瘤没润、丝虫病四、钾代谢的特点及生理功能1、正常钾代谢特点： 人体含钾总录为50-55mmol/kg体車:，2%存在于细胞外液（血消钾浓度 3.5-5.5mmol/L), 98%存在丁细胞内（钾浓度高达 160mmol/L); 天然食物fT钾丰富，成人每天随饮食可摄入70-lOOmmol (大于细胞外

17、液总 钾量），90%在肠道吸收，10%随龚便排出； 吸收后的钾首先转移到细胞内，随后主要山肾脏排出体外，肾排钾的特点: 多吃多排，少吃少排，不吃也排；2、钾平衡调节机制：(1) 泵-漏机制调节：泵-通过钠钾泵将钾逆浓度差摄入胞内，漏-钾离子顺浓 度差到细胞外液。 促进摄钠因素：胰岛素（主）、P-肾上腺素神经激活、细胞外液钾离子浓度 升高、喊中毒; 促进漏钾因索： o-肾卜.腺索神经激活、酸屮退、细胞外液渗透压急性升岛、 剧烈运动时肌肉收缩。(2) R脏调节：远球小管和粜合管是主要部位 肾小球滤过 近球小管和髄袢对钾的隶吸收； 远球小管和集合管对钾排泄的调节：正常於的尿钾由其分泌，在摄钾M明 显

18、不足时显示出对钾的重吸收。(3) 行衰竭时结肠成为排钾的重要途径(4) 汗液也含冇少虽的钾，平均约9mmol/L。3、钾的生理功能 维持细胞膜静息电位的物质基础； 参与多种新陈代谢过程，与糖原和蛋白质合成冇密切关系； 调节细胞内外液的渗透压和酸钾T衡。五、低钾血症的概念及原因血清钾浓度低于3.5mmol/L称为低钾血症，其原因有：1、摄入不足：长期不能进食如消化道梗阻、昏迷、术后长期禁食；2、丢失过多： 经胃肠道丢失：人量消化液丢失最为常见，如频繁呕吐、腹沟、肠瘘等； 经肾脏丢失：某些利枨剂如髄袢或啸嗪类利鉍剂、醛阆酮分泌过多、远球 小管原尿流速增加、镁缺失、酸中毒等； 经皮肤丢失：大蜇出汗3

19、、钾进入细胞内过多（机体并不缺钾）见于糖原合成增强、急性碱屮毐、P _肾上腺素神经活性增强、钡中毒等六、高钟血症的概念及原因血淸钾浓度高于5.5mmol/L称高钾血症，其原因有：1、肾脏排钾减少 肾小球滤过率减少：急慢性肾袞、休兑、严ffi腹水、出血； 醛固酮缺乏：肾上腺皮质功能减退、双侧n上腺切除、醛固酮抵抗等 长期应用保钾利以剂：螺内酯、三氨蝶呤等。2、细胞内钾离子外流： 急性酸中毐：糖尿痫酮症酸中毐、乳酸酸中毒等； 缺氧. ATP生成不足，钠钾泵转运障碍、细胞坏死后钾离子释放入血； 组织分解：血管内溶血、挤压综合征等3、过多过快输入钾盐，尤其在_»功能低下时更易发生。七、高钾血

20、症和低钾血症对于神经肌肉的影响1、急性低钾血症（一般血清钾低于2.5-3.0mmol/L时才出现严重的临床症状)(1) 肌肉组织兴奋性降低，肌肉松弛无力或驰缓性麻痹，以下肢肌肉最常见, 严重时可累计躯干、上肢肌肉，甚至发生呼吸肌麻痹9急性低钾血症时，细胞外液钾浓度急剧降低，细胞内钾浓度变化不明显，细 胞内外钾离子浓度差增人，钾外流增加，惊喜单位增大，静息电位与阈电位差距 增大，神经肌肉处于超极化阻滞状态，出计划障碍，兴夼性降低。(2) 横纹肌溶解：局部钾浓度增加吋引起血管扩张，增加局部血流设。2、急性高钾血症(1) 轻度高钾血症时，可W手足感觉异常、疼痛、肌肉轻度震颤等症状： 细胞内外钾离子差

21、减小，静息电位绝对值变小，神经肌肉兴奋性增高。(2) 严東高钾血症时，可有四肢软弱无力、腱反射消失甚至驰缓性麻痹：静息电位显著变小以至接近阈电位水平，细胞膜处于除极化肌滞状态；且静 息电位过小时，钠通道失活，动作电位的形成和传布陴碍$IV酸碱平衡紊乱一、基本概念1、酸碱平衡：机体通过体内的缓冲和调窄功能，自动维持体液酸碱度相对稳 定的过程，表现为动脉血pH在7.35-7.45这一弱碱性范围内，平均值为7.40.2、酸碱平衡紊乱（酸碱失衡）：病理情况下，因酸碱超负荷、严重不足和（或) 调节机制障碍（pH可正常），导致体内酸碱稳态破坏。3、反常性酸性尿：代谢性碱中毒时，由于HCCV从尿中排出增加，

22、尿液呈碱 性，但在低钾性碱中毐时，肾小管上皮细胞内酸中毐导致泌H+增多，尿液反呈酸 性。4、阴离子间隙：血浆中未测定的阴离子与未测定阳离子的差值二、酸碱平衡的调节机制1、血液缓冲系统是维持酸碱平衡的第一线反应（反应最为迅速，但作用不持 久）：以碳酸氢盐缓冲系统为主，还毡括血红蛋白、氧合血红蛋白、磷酸盐（细胞 内液)、蛋0质后发挥作用）缓冲系统。2、肺脏通过控制挥发酸的释出维持pH相对稳定（调节效能大，反应迅速， 但只对C02有调节作用）：通过改变肺泡通气M控制挥发酸释出的C02排出M,受 呼吸屮枢的控制。3、肾脏通过调节排出固定酸货保留碱的S维持pH相对稳定（数小时后起效, 3-5天达高峰，但

23、作用强大而持久，能有效排除固定酸，保留NaHC03): 近端小筲以Na+- H+逆向转运的方式泌H+和1E吸收NaHC03 远端小管和集合管主动泌H+、酸化尿液并重吸收HCOf 近端小管以非离子扩散和Na、NH4+逆向转运方式泌NH3NH4+同时保碱 远端小管和集合管以非离子扩散泌NH34、组织细胞通过膜内外的离子交换和细胞内的缓冲系统起调节作用5、其他：如肝脏通过尿素的含成淸除出调节酸碱平衡，骨骼的钙盐在屮状 旁腺激素作用下分解利于对H+的缓冲V弥散性血管内凝血一、基本概念弥散性血管内凝血（DIC):指在某些致病因子的作用下，大M促凝物质入血, 凝血因子和血小板被激活，凝血酶增加，引起血管内

24、微血栓形成（高凝状态）同 时又闪微血栓形成消耗了大M凝血闪子和血小板或继发纤溶亢进（低凝状态），使 机体凝1丨IL功能障碍，从而出现丨IU1L、贫IIL,休克多器宫功能障碍的病理过程。二、发病机制(一）广泛微血栓形成的主要机制是凝血激活、抗凝与纤溶功能减弱1、凝血系统激活： 组织严*损伤：大M释放纟II织因子（TF)及溶酶体酶，激活凝血过程； 血管内皮细胞损伤：受损VEC表达大MTF,激活血小板及A细胞； 血细胞大M破坏：RBC破坏释放大ADP促进血小板粘附聚集、WBC破坏 表达TF, PLT激活促进凝血； 其他促凝物质进入血液：细菌、病靑、羊水、转移癌细胞、抗原抗体复合 物等。2、抗凝功能减

25、弱：与VEC的损伤密切相关；3、纤溶功能降低：凝血活性达到M强时，纤溶功能受到抑制；4、血管舒缩性和血液流动性改变：局部促凝物质难于淸除，纤维蛋白聚合休 (Fbn)沉积。(二）止血、凝血功能障碍的主要机制为凝血物质消耗、继发纤溶功能亢进1、凝血物质人量消耗：由于凝血系统活化、血栓形成消耗了各种凝血因子和 血小板；2、继发纤溶功能亢进：凝血系统活化时产生的各种因子，相继引起纤溶酶原 (Pig)激活。三、影响DIC发生发展的因素1、羊核/巨噬细胞系统功能受损.非特昇性细胞抗凝功能下降；2、严重肝脏疾病：引起肝损伤的因索讨可激活凝血系统、肝脏合成抗凝物质 减少、肝脏产生与火活凝血因子减少、急性重型肝

26、炎时火帚释放组织因子；3、血液高凝状态：有利于血栓形成，见于肾病综合征、恶性肿瘤、内血病、 妊娠、酸中毒；4、微循环障碍：局部活性成分不易淸除；5、其他因素：吸烟、糖尿病、不合理应用纤溶系统抑制剂四、DIC的主要病理变化及机制：1、凝血功能障碍-出血：表现为皮肤紫癱、呕血、咯血、便血、血尿、脑出 血等。机制旮：凝血物质大M消耗、继发性纤溶系统的激活、生成具宥抗 凝作用的纤维蛋白降解产物（FDP)、血管壁损伤，血管通透性增高。2、循环功能障碍-休克：表现为血压下降，发展为难治性休兖。机制冇： 微循环A广泛微血栓形成，肌塞微循环通路、缓激肽、组胺、纤维蛋白降解产 物等扩张血管、增加血管壁通透性增强

27、、冠脉血栓形成，心功能小全，心输出 量减少、出血及微循环瘀血导致有效循环血M减少3、脏器微血栓形成-脏器功能不全：广泛微血栓形成，阻塞局部微循环，受 累脏器可发生缺血、缺氧，造成组织细胞坏死，严重时可致脏器功能衮竭，W至 同时或相继出现两种脏器衰竭。可出现肾功衰、心衰、肝衰、呼衰、脑衰、胃肠 道症状等。4、微血管病性溶血性贫血一进行性贫血、发热、货疸、血红蛋白尿、外周血 涂片吋见红细胞碎片：微血栓形成M期，纤维蛋白在微血管腔内形成细M，当RBC 随血流通过纤维蛋内细网孔时，被挤压变形或破坏发生血宵内溶血，N时RBC也 会黏着滞留或挂在纤维蛋白网上，这些机械性损伤会导致RBC杻曲变形和碎裂。 此

28、外红细胞膜流动性下降，红细胞变形性降低，形成各种RBC碎片。五、DIC的分期及功能代谢变化(一）分期1、高凝期：促凝物入血，凝血系统被激活，血液呈髙凝状态，各脏器微循环 中可有不同程度的微血栓形成；凝血时间缩短，血小板粘附性增高；2、消耗性低凝期：出现不同程度的出血症状，也可能有休克或某脏器功能陴 碍的表现；血小板数目减少，；凝血酶原时间延长，纤维蛋内原含S减少3、继发性纤溶亢进期：大多出现不同程度的出血症状，严秉荇出现休克和 MODS的临床表现；血小板减少，凝血酶原时间延长，纤维蛋白原含量下降，FDP 增加。(二）分型1、按照发生发展速度分： 急性型：见于严秉感染、创伤、羊水栓寒、异型输血、

29、急性移植排异反应 等，DIC可在数小时或1-2天发生，以休克和出血为主，病情迅速恶化，分期不明 显，占DIC80%以上。 亚急性姻：监狱恶性肿瘤转移、宫内死胎等，DIC于数天形成； 慢性型：见于恶性肿瘤、结缔组织病、慢性溶血性贫血等，发病缓慢，病 程较长，表现不明显，以某器官功能不全为主要表现92、按照DIC代偿情况分： 失代偿型：多见于；&性DIC,凝血因子和血小板消耗超过生成和释放速度， Fbg含量、血小板计数叨显减少； 代偿型：多见于慢性DIC,凝血因子和血小板的消耗与代偿平衡，临床表现 不明显;親 « i I 9 / 18焉I制f理出理寧繁嗓 过度代偿型：见于慢性DI

30、C或急性DIC恢复期，凝血W子和血小板生成和释 放速度超过消耗、降解速度，临床症状逐渐减轻或消失。六、DIC防治原则：1、防治原发病：预防和及时消除原发病是旮要问题，孕妇进行凝血功能检查， 抗白血病、抗癌、抗休克治疗，保肝治疗等；2、改苦循环，减少血小板和红细胞的凝集；纠正微循环障碍，以增加重要器 官和组织血液灌流，如补充血容M、调整血管舒缩功能；3、m断凝血过程的启动与进程，回m凝血功能与抗凝功能的平衡；4、发挥中医院的治疗效应。VI休克一、基本概念：1、休克：使机体在受到各种有害闵子作用后，出现的以组织微循环灌流萤急 剧减少为主要特征的急性血液循环障碍，致使各重耍器fr功能代谢发生严重障碍

31、 和结构损害的一个全身性病理过程。其主要临床表现是.而色苍0、皮肤湿冷、 血压K降、脉压差减小、心率加快、脉搏细数、祕最减少、祌志烦躁+安或表情 淡漠甚至&迷等。2、急性呼吸窘迫综合征（ADRS)(休克肺、弥漫性肺泡损伤、创伤性湿肺、 成人呼吸窘迫综合征）急性呼吸荇迫综合征是指肺内、外严重疾病导致以肺毛细血管弥漫性损伤、 通透性增强为基础，以肺水肿、透明膜形成和肺+张为主要病理变化，以进行性 呼吸窘迫和难治性低氧血症为临床特征的急性呼吸衰竭综合征。ARDS是急性肺损伤发展到后期的典钯表现。该病起病急骤，发展迅猛，预后 极差，死亡率髙达50%以上。其临床特征为呼吸频速和窘迫，进行性低氧血

32、症，X 线呈现弥漫性肺泡浸润。3、器官功能障碍综合征(MODS)多系统器官功能袞竭（MS0F)或称多器仃衰 竭（MOF) I指在严隶感染、创伤或大手术等急性疾病过程中，同时或相继并发一个以上 系统或（和器官的急性功能障碍或袞竭，一般肺先受累，次为肾、肝、心血管、 中枢系统、胃肠、免疫系统和凝血系统功能障碍。多器官功能障碍综合征发病的 特点是继发性、顺序性、和进行性。二、休克的发展过程及发生机制：微循环障碍处休克发生发展的共N发病环节。(一）微循环缺血期（休克早期/代偿期1、特点： 后微动脉和毛细血管前拈约肌收缩显著； 毛细血管前阻力明显增加； 真毛细血管网大M关闭，M!现少灌少流、灌少于流。

33、动一静脉吻合支开放，血液经吻合支直接流回小靜脉，使微循环灌流M急 剧减少，m织缺血缺氧。2、发病机制： 交感肾上腺素髓质系统兴奋是卞要W素，使儿茶酚胺人量释放，山于皮肤、 腹腔内脏的血管具有丰富的夂感缩血管纤维，且受体占优势，故其微循环血管 发生持续痉挛收缩。 交感神经兴奋,儿茶酚胺增多,血容虽减少，可使肾素血管紧张素醛岡酮系统 激活，其中血管紧张尜I丨有较强的缩血管作用。 垂体加压素分泌增多，导致内脏血宵收缩。 血栓素增多，使小血管进一步收缩。 P肾上腺受体受刺激使动静脉吻合支开放，使微循环非营养性血流增加， 营养性血流减少，组织发泶严重的缺血缺氧。3、代偿意义：(1) 血液M新分布保证心脑

34、等M要器&的血液供应；(2) 维持动脉血压： 第一道防线“ A身输血”：肌性微静脉和小静脉收缩，肝脾储血库紧缩可迅 速短哲的减少血管床容量，增加回心血:S, 第二道防线“自身输液”：由于微动脉后微动脉和毛细血管前括约肌比微静 脉对儿茶酚胺更为敏感，导致毛细血筲前阻力大于阻力，毛细血管中流体静压 下降，促使组织液M流入血管；肾素血管紧张素醛固_系统的激活可使肾小管对 水钠的®吸收增加； 心肌收缩增强，心输出贵增加； 外周阻力增高；4、临表：面色苍白，四肢厥冷，心率加快、脉搏细数，血压正常或略岛，脉 压差减小，少尿或无尿，烦躁不安。(二）微循环淤血期（休克期/失代偿期)：1、特点

35、： 微动脉、后微动脉，毛细血管前括约肌1+1收缩转为舒张，毛细血管前阻力 降低； 微静脉仍处T收缩状态，毛细血管后阻力塯加，微循环内出现灌而少流， 灌多于流； 大罱血液淤积在微循环中，回心血罱:&剧减少； 有效循环血萤无法维持，动脉血压显著下降。 组织严®淤血性缺氧2、机制： 毛细血管前阻力降低：酸性环境下，微动脉、毛细血管前拈约肌对儿茶酚 胺的反应性降低，发生舒张；微静脉、小静脉对酸性环境耐受性较强，仍保持对 儿茶酚胺的反应性而处于收缩状态。 组胺等扩血管因素的作用：组织缺轼可使毛细血管周围的肥大细胞释放过 多的组胺，组胺可通过H2受体使微血管舒张。甚M还可通过H1受休使微

36、静脉收 缩。 A毒素的作用：内毒素可与血液屮的白细胞发生反应，使之产生并释放扩 血管的多肽类活性物质；还可激活因子X丨丨或补体系统释放激肽类物质、组胺等， 使毛细血管扩张、通透性升高。 血液流变学的改变：RBC粘附聚集，加上组胺作用，血管通透性增加，血浆 外渗，血粘度增高；灌流压下降，导致D细胞滚动粘附十内皮细胞，释放氧自1+1 基和溶酶体导致血管内皮细胞和其他组织细胞损伤，进一少引起微循环障碍和组 织损伤。当酸中毐加剧，微静脉会开放，但RBC黏聚使血液逐渐转为不灌不流； 产生心肌抑制因T:使心肌收缩性减弱較赛铢I 11 / 18沒I制f理出理寧繁嗓 组织细胞缺血缺氣，细胞膜损伤释放钾离子、A

37、TP、腺卄等扩血管物质。3、临表：血压进行性下降、脉压下降、神志淡漠、昏迷、皮肤发绀、少以或无秘(三）微循环凝血期（休克晚期/休克难治期）1、特点： 毛细血管静脉端冇广泛透明血栓形成； 常有W灶或弥漫性出血； 微循环处于无灌无流状态；微血管反应性显著下降； 组织细胞缺氧和酸中毒引起变性坏死，导致多器官功能障碍，循环无法维 持，血压急剧K降。 DIC的发生：血细胞聚集，血液黏滞度增岛，处于岛凝状态，加上血流速显 著减慢，酸屮毒越来越明显，可能诱发DIC,苏后由于凝血因子耗竭，纤溶活性亢 进，可有明显出血。2、机制：（引起DIC) 血液粘稠度增大，RBC和PLT均易发生凝粜； 凝血因子被释放激活，

38、启动内源性凝血系统； 闪皮细胞损伤，组织因子入血，启动外源性凝血系统； TAX2增多,PGI2减少，平衡失调，促使血小板凝集，发生DIC; 单核巨噬细胞系统功能低下，沾除凝血酶原、凝血酶、纤维蛋白功能低下, 促进DIC。3、临表：血压进一步下降,出血，微血管病性溶贫,多脏器衰竭。全身炎症 反应综合症三、休克时心肾肺的损伤机制1、心功能不全：1) 休克时血压进行性下降特别是舒张期血压下降或心跳加快室舒张期缩短导 致冠状动脉血流M减少，2) 缺氣酸中毒是心肌代谢发生障碍APT生产减少导致心肌收缩力减弱心输出 量减少。3) 冠状动脉内的DIC形成引起局灶性心肌坏死导致心肌收缩力减弱4) 酸中毒高钾血

39、症致心肌收缩力减弱5) 休克期肠屏障功能损害发生内源性内逛索血症毐索可寅接损伤心肌。6) 危重患者多半冇水电解质与酸碱平衡紊乱，高血钾，低血钙酸中毒等影响 心率和心肌收缩力。7) 心肌抑制因子使心肌收缩性减弱，主要由缺血的胰腺产生。8) 细菌毐素，特别是革兰阴性细菌的内毒素，通过其内源性介质，引起心功 能抑制。2、肾功能不全1) 交感肾上腺尜髄质系统兴奋，引起肾血管痉挛，n血流萤减少，肾小球滤 过率降低。2) 肾素血管紧张素醛固酮系统激活，使肾小球入球小动脉收缩加剧，滤过率 降低。3) 肾内微血栓形成及总性肾小管坏死，使原尿漏入肾间质，导致肾功能不全。3、肺功能不全ARDS1) 肺微血管痉挛毛

40、细血管通透性增高，导致肺水肿肺出血2) 肺内DIC形成，加重肺组织的缺氧；聚集的血小板等又可释放缓激肽组胺 等引起终末支气管及微血管痉挛，毛细血管通透性增高，造成肺不张，肺出血和 水肿。3) 肺泡表面活性物质生成减少破坏增多，导致肺+张，进一步导致肺水肿。4) 目前认为中性粒细胞和巨噬细胞在肺内聚集激活释放大虽自由基和蛋白酶 和脂类代谢物质、类物质引起肺泡毛细血管膜的损伤和通透性增高，导致肺 水肿楚ARDS主要发病机制。5) 血浆蛋G透过毛细血管沉着在肺泡腔，形成透明膜。肺泡内毛细血管DIC、肺水肿形成、肺泡蒌陷和透明膜形成为其四种主要病理 特征。vn心功能衰竭一、心力衰竭的基本概念1、心力衰

41、竭或泵衰竭：在各种致病闪索作用K,心脏收缩和/或舒张功能陣碍， 心输出量绝对地或相对地不能满足机体组织代谢需要的病理过程。2、心功能不全：指从心脏泵血功能下降但尚未出现症状和体征的代偿阶段， 寅至出现症状、体征的失代偿阶段的整个过程。与心力哀竭无木质区别，只是程 度的不M,临床上二者通用。心力衰竭一般指心功不全晚期，有叨显的临床症状 和体证，而心功不全包括从代偿导失代偿的全过程。3、充血性心力衰竭：心力衮竭呈慢性经过时，由于钠、水潴留和I丨IL容量增加， 患者出现心腔扩大，静脉淤血及组织水肿的表现。二、心力衰竭的基本原因3个始动环节：心肌舒缩功能障碍、心脏负荷过i£或机械性异常、心脏

42、电传导 障碍。1、心肌舒缩功能障碍： 心肌损害（心肌炎、心肌病、克山病、心肌中毒、心肌梗死、心肌纤维化) 代谢异常（VitBl缺乏、缺血、缺氧）2、心脏负荷过重或机械性异常： 容萤负荷过隶（动脉瓣膜关闭不全、动静脉瘘、室间隔缺损、中亢、慢性 贫血 压力负荷过重（高血压、动脉瓣膜狹窄、肺动脉高££、肺栓塞、肺源性心 脏病）三、心力衰竭的诱因(1) 感染：发热时交感神经兴奋、心率加快、代谢率岛加M心脏负荷：内毒 素直接抑制心肌收缩；呼吸道感染加累右心负荷。(2) 心律失常：快速心律失常，舒张期缩短，耗氧M增加；房室协调性紊乱, 导致心室充盈不足，射血功能障碍;。(3) 酸碱平衡

43、及电解质代谢紊乱：酸屮毒、高钾血症；(4) 妊娠和分晚：命动力循环状态加重心脏负枳，分娩时疼痛引起交感兴奋。(5) 其他：气候剧变、过度劳累、情绪激动、输液输血过多过快、贫血、洋 地黄中毐等均丨诱发心力哀竭。四、心力衰竭的分类:按部位較赛R铢I 13 / 18沒I制f理出理寧繁嗓 平卧时，膈肌上升，胸腔缩小，肺活量敁著减少，限制了肺的呼吸。 平卧时，肥大的心脏可压迫肺静脉而加*肺淤血。 坐位时，下半身静脉血回流少，肺淤血减轻；膈肌下移是肺活最增加，经 肺部的高氧分压血液易于回流茧心脏，呼吸困难减轻。 平卧时身体下半部的水肿液吸收入血增多，而端坐位则可减少水肿液的吸 收，肺淤血减轻。4、夜间阵发

44、性呼吸凼难：病人夜间入睡后，突然感到气闷而惊醒，被迫立即 坐起，呼吸闲难加:擧:，常伴有喘息和咳嗽，故又称心源性哮喘。 卧位时，体静脉回流增加，肺淤血加重。 入睡后，迷走神经兴奋相对升高，支气管收缩而U径变小，通气阻力加大。 熟睡后，巾枢祌经系统处于抑制状态，对外周传刺激的敏感性降低，故只 有在肺淤血比较严重，动脉血氧分压降到一定水平时，才能刺激呼吸中枢使患者 突感呼吸闲难而惊醒。 平卧后，胸腔容积减少，不利于通气。(二）发绀的发生机制肺淤血水肿影响肺泡毛细血筲与肺泡间气体交换；同时，血流缓慢，组织摄 氧率增加,使血中还原血红蛋白增加至50g/L以上时,患者出现口唇指(趾）甲等 处青紫，称为发

45、绀。五、右心衰竭致水肿的发生机制1、静脉回流障碍右心哀竭时，体循环静脉回流受肌，静脉淤血；加之心收缩力减弱致排血M 减少，引起水钠潴留使血荇贵增多等作用，导致静脉压和毛细血管流体静脉压升 高，以及淋巴回流受附。右心衰竭忠者由于爾肠逍淤血和肝淤血，使蛋白质摄入 a减少，消化吸收障碍和血浆蛋ri合成减少，引起I丨a浆胶体渗透压降低。此外， 淤血可致姐织细胞缺继而引起毛细血管壁通透性增高，引起水、盐和少m蛋 白漏:h。m终导致m织液生成大于回流，m织水肿。2、心输出量减少右心衰竭时，体静脉淤血，加之右心输出景减少，使全赍有效循环血景减少, 进而引起肾血流量减少，肾小球滤过率下降使原尿也成减少。肾血流

46、减少通 过肾素-血管紧张素系统作用使醛固酮分泌增多，肾远曲小管对钠的隶吸收加强。 通过血容m感受器反射性的引起抗利尿激索分泌堉多。心房利钠肽分泌减少。 肾血流重新分布和肾小管周围毛细血管冇效率过压降低，足肾小管重吸收增加。 这些因尜导致肾的球-管失衡，引起水钠潴留，导致组织水肿。六、心衰发病过程中机体的代偿功能1、神经-体液调节机制激活 交感-R上腺髓质系统兴奋性增高：血浆儿茶酚胺浓度明显升高； 肾素-血管紧张素-醛刚I彳系统兴奋性培高 其他休液活性物质的变化：缩血管物质如去甲肾上腺素、Angll、内皮素等, 扩血管物质如心房钠尿肽、前列腺索E2、NO等2、心脏本身的代偿： 心率加快：发生快、

47、贯穿始终、作用局限。 心脏紧张源性扩张：通过异长自身调节实现，心肌收缩力增强伴冇心腔扩 人 心肌收缩性增强：通过等长自身调节实现 心室重构：心肌肥大、心肌表型改变、非心肌细胞及细胞外基质增殖、 构。3、心脏以外的代偿： 血容量增加：主要是由于钠、水潴留引起 循环血液重新分配：皮肤和内脏器官的血流量减少（以肾脏最显著），心脑 血流M不变或略增加。 红细胞增多：淤血、水肿引起的缺氧刺激EPO生成增多，促进造血功能。 组织细胞利用氧的能力增强。七、心衰发病过程中机体的代偿的意义在心脏泵血功能受损的急性期，神经-体液调节机制激活，通过心内、心外代 偿维持血压和東要器官血流关注；但急性期后心室東构仍然缓

48、慢而隐匿地进行， 其副作用H益明显，终将导致心力衰竭。Vffl肝功能衰竭一、肝功能不全概念：各种病因严重损害肝脏细胞，使其代谢、分泌、合成、解毒、免疫等功能严 秉障碍，机体可出现黄疸、出血、感染、肾功能障码及肝性脑病等临床综合征， 称肝功能不全。二、肝腺泡以汇管区血管发出的小叶间动、静脉及小叶间胆管中轴，M端以邻近的两个 屮央静脉为界，一个肝腺泡是由相邻两个肝小叶外1/6部分组成的，Jt体积约为 肝小叶的1/3。每个肝腺泡接受一个终木血宵（门静脉系和肝动脉系）的血供， 是以微循环为棊础的肝M小结构单位a肝腺泡有3个代谢区。1、I带是指最接近门脉终末支中轴肝细胞，此区血液成分近动脉性，氧分压 高

49、，细胞代谢比较活跃，抗病能力强，再生出现早。2、丨带的外侧为1丨带，肝细胞营养条件次于I带；3、近中央静脉的腺泡两端部分为III带，肝细胞营养条件较差，细胞再生能力 也较弱，易受药物和有毒物质的损害。不良、酒精中毐、药物中毒或病毒性肝炎 时，常首先起III带肝细胞变性坏死。由I向III,血供逐渐下降，闪此相应该细胞的抗损伤能力逐渐下降，冈此肝 腺泡损伤的范围，对判断损伤严m程度冇一定：e义。三、肝硬化的病理变化：1、大体形态：早期体积正常或稍大，质地稍实。晚期明显缩小，重s减轻， 质地变硬膜增厚，表面呈小结状突起。外观呈棕黄色或灰褐色。2、镋下：正常肝小叶结构被破坏、消失。代之以有大萤纤维组织

50、包绕，大小 不等、岡形或椭岡形的肝细胞Mr假小叶”。假小叶内的细胞常冇不同程度的细胞 水肿，脂肪浸润，其至坏死和再生。汇管区因结缔组织增生而显著增宽，可有不 同程度的炎细胞浸润，并可见小肌管样结构。四、肝硬化临床病理联系：(一）门脉高压症：1、机制：1) 假小叶压迫关闭比较薄弱的小叶下静脉，使肝窦内血液流处受阻而窦内压 力增高致使门静脉压力增高。2> 假小叶形成时肝内血管系统改建，血管网遛受破 坏而减少活I丨丨于纤维组织增生。血管发生扭曲和阱塞，使门静脉血流m力增加。3) 肝动脉和门静脉之间的异常吻合支增加，压力较高的肝动脉血流入门静脉，使门 静脉压力增高。2、表现：1) 脾肿大：因脾静脉M流受阻而使脾脏淤血肿大，常伴有脾功能亢进的农现;2) 胃肠道淤血：h肠道静脉回流受m而淤血，使消化功能低下；3) 腹水：A.肠壁肠系膜等处淤血水肿，水肿液由肠壁肠系膜表面漏入腹腔； b.肝窦内压力增高，液体露出增加，部分可经肝表面制入腹腔：c.a蛋d合成减少, 造成低蛋白血症，是血浆胶体渗透压降低；D.醛酮，抗利从激素的灭活减少，以 及腹水形成后冇效循环血M降低，使得两种激索生成塯多，以致钠水储留；4) 侧支循