急性胸痛的诊断及鉴别诊断lc

1、急性胸痛的诊断及鉴别诊断吴铿吴铿广东医学院附属医院心血管内科广东医学院附属医院心血管内科概述 急性胸痛急性胸痛 急性胸痛是临床上最常见的主诉之一，患者主诉多表急性胸痛是临床上最常见的主诉之一，患者主诉多表现为胸骨后、单侧或双侧胸部的疼痛。急性胸痛的临床表现为胸骨后、单侧或双侧胸部的疼痛。急性胸痛的临床表现千差万别，危险性也存在较大的差别。因此，充分认识现千差万别，危险性也存在较大的差别。因此，充分认识胸痛病人的临床症状，及时恰当地进行鉴别诊断，同时对胸痛病人的临床症状，及时恰当地进行鉴别诊断，同时对其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处理，是临其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处理，

2、是临床医学中一个极为紧迫及重要的课题。床医学中一个极为紧迫及重要的课题。内容非心血管源性胸痛心血管源性胸痛非心血管源性胸痛临床表现伴随症状体格检查及常见的辅助检查诊断流程与常见病因非心血管性胸痛年龄部位性质持续时间影响因素青壮年青壮年：自发性气胸、结核性胸膜炎、肺炎；中老年人中老年人：退行性改变造成的消化道疾病、胸部肿瘤消化系统消化系统 神经骨骼系统：神经骨骼系统： 呼吸系统：呼吸系统：精神因素引起：精神因素引起：带状疱疹带状疱疹：刀割样，剧 烈难忍。消化道疾病消化道疾病：烧灼感为主。胸膜炎胸膜炎：剧烈尖锐刺痛及撕裂感。焦虑、抑郁症患者及神焦虑、抑郁症患者及神经官能症经官能症：缺乏特异性。肋软

3、骨炎和带状疱疹肋软骨炎和带状疱疹：自限性，可以从数小时到数月不等。炎症、肿瘤炎症、肿瘤：持续性，病因解除后方能缓解。消化道疾病消化道疾病：疼痛大多规律，呈阵发性发作。消化系统疾病消化系统疾病：与进食具有相关性呼吸系统疾病：呼吸系统疾病：与其呼吸运动相关胃食管返流：胃食管返流：在患者坐位或者站立位时可以缓解。肋软骨炎及带状疱疹：肋软骨炎及带状疱疹：与皮肤接触能够加重胸痛症状。部分神经官能症：部分神经官能症：突发事件可诱发胸痛。伴随症状常见伴随症状 非心血管源性胸痛病因吞咽困难、吞咽痛吞咽困难、吞咽痛常见于食管疾病（食管炎、食管肿瘤）、胃食管返流常见于食管疾病（食管炎、食管肿瘤）、胃食管返流腹痛腹

4、痛常见于消化道溃疡及胰腺炎、胆囊炎常见于消化道溃疡及胰腺炎、胆囊炎呼吸困难呼吸困难常见于大叶性肺炎、常见于大叶性肺炎、自发性气胸自发性气胸、胸膜炎、神经官能症、胸膜炎、神经官能症咳嗽、咳痰、咳血咳嗽、咳痰、咳血常见于大叶性肺炎、肺部肿瘤常见于大叶性肺炎、肺部肿瘤发热发热 常见于大叶性肺炎、胸膜炎、肋软骨炎、胰腺炎常见于大叶性肺炎、胸膜炎、肋软骨炎、胰腺炎皮疹皮疹 常见于带状疱疹（多沿肋间神经分布）常见于带状疱疹（多沿肋间神经分布）歇斯底里发作歇斯底里发作常见于神经官能症常见于神经官能症体格检查呼吸系统疾病：如气胸时患侧呼吸音的降低，肺炎如气胸时患侧呼吸音的降低，肺炎时听诊可闻及呼吸音变粗、肺部

5、啰时听诊可闻及呼吸音变粗、肺部啰音音 胸膜炎时听诊可闻及胸膜摩擦胸膜炎时听诊可闻及胸膜摩擦音等。音等。消化系统疾病：则大多可在腹部体查时伴有腹部的则大多可在腹部体查时伴有腹部的压痛、反跳痛等阳性体征。此外，压痛、反跳痛等阳性体征。此外，对于怀疑消化道溃疡出血的患者，对于怀疑消化道溃疡出血的患者，应注意睑结膜是否苍白，需注意有应注意睑结膜是否苍白，需注意有无消化道出血可能。无消化道出血可能。带状疱疹：可见单侧胸壁沿肋间神经分布的皮可见单侧胸壁沿肋间神经分布的皮疹，伴有触痛的表现疹，伴有触痛的表现肋软骨炎：在肋骨关节触诊时伴有明显疼痛表在肋骨关节触诊时伴有明显疼痛表现。现。常见的辅助检查 辅助检查

6、辅助检查 非心血管源性胸痛疾病非心血管源性胸痛疾病 血液生化检查 d-二聚体升高多提示肺栓塞可能性大，血清淀粉酶升高多提示胰腺炎可能性大x线胸片 可用于鉴别气胸、肺部感染、肋骨外伤骨折、胸膜炎等疾病胸部ct（增强）可用于鉴别主动脉夹层、肺栓塞消化道胃镜可用于鉴别食管疾病、消化道溃疡诊断流程非心源性胸痛的患者（已排除心源性胸痛）入院后病史采集、体格检查带状疱疹、肋软骨炎其他非心源性胸痛疾病x线胸片胸部增强ct、血红蛋白、血清淀粉酶检查消化道内镜气胸、肺部感染、肋骨骨折、肺部肿瘤肺栓塞、主动脉夹层、消化道出血、急性胰腺炎等神经官能症食管疾病、食管返流、消化道溃疡生命体征平稳？yesno正常异常异常

7、正常心血管源性胸痛诊断思路诊断思路诊断流程诊断流程常见心血管病因与症状常见心血管病因与症状诊断思维1 1、临床状况评估、临床状况评估2 2、初始诊断评估、初始诊断评估3 3、询问既往史、询问既往史4 4、体格检查、体格检查5 5、心电图检查、心电图检查6 6、放射性检查（、放射性检查（x x线胸片是一个常规的检查手段）线胸片是一个常规的检查手段）7 7、心肌标记（最有价值为、心肌标记（最有价值为ctnictni、ctntctnt，其次为，其次为 ck-mb ck-mb）8 8、其他早期无创诊断性检查（运动负荷试验、超声、其他早期无创诊断性检查（运动负荷试验、超声 心动图检查、胸痛三联心动图检查

8、、胸痛三联ctct成像）成像）急性胸痛鉴别诊断流程评估致命性危险征象查12导联心电图和x线胸片急性st段抬高性心肌梗死、大面积肺栓塞主动脉夹层、心包填塞心电图检查阳性发现节段性st段抬高st段下移/t波倒置广泛st段抬高、pr下移x线胸片阳性发现急性st段抬高型心肌梗死根据心肌坏死标记判断急性st段抬高型心肌梗死或不稳定型心绞痛急性心包炎稳定不稳定无有（见下页）x线胸片阳性发现气胸、主动脉夹层、肺炎评估肺栓塞风险评估急性冠脉综合征风险检查心肌坏死标记既往无acs病史心肌坏死标记正常既往无acs病史心肌坏死标记升高既往有acs病史心肌坏死标记正常既往有acs病史心肌坏死标记升高d2-聚体主动脉夹

9、层其他诊断影像学检查评估主动脉夹层风险肺栓塞其他诊断影像学检查不稳定型心绞痛可能非st段抬高型心肌梗死其他诊断非st段抬高型心肌梗死低高低高高低阴性阳性有无常见心血管原因与症状1 1、心绞痛、心绞痛2 2、急性心肌梗死急性心肌梗死3 3、主动脉夹层主动脉夹层4 4、肺栓塞肺栓塞5 5、肥厚型心肌病、肥厚型心肌病6 6、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄7 7、心包炎、心包炎心绞痛 好发于好发于4040岁以上的男性，多于劳累、情绪激动、急性循岁以上的男性，多于劳累、情绪激动、急性循环衰竭的情况下发病。环衰竭的情况下发病。7070岁以上老年人中，即使原来没有岁以上老年人中，即使原来没有冠心病，仍有冠心病，

10、仍有1/31/3的男性和的男性和1/41/4的女性会发生冠心病引起的的女性会发生冠心病引起的心绞痛、猝死和心肌梗死。心绞痛、猝死和心肌梗死。 胸痛表现为心前区压迫感、疼痛感或窒息感，部分也胸痛表现为心前区压迫感、疼痛感或窒息感，部分也可表现为不典型的消化道症状。其位置通常位于胸骨后或可表现为不典型的消化道症状。其位置通常位于胸骨后或胸骨后中下部，可向周围放射，也可向颈部、下额、肩膀、胸骨后中下部，可向周围放射，也可向颈部、下额、肩膀、左上肢内侧或左手指放射，范围约有一个拳头大小，或局左上肢内侧或左手指放射，范围约有一个拳头大小，或局限于放射部位。疼痛通常持续限于放射部位。疼痛通常持续2-32-

11、3分钟，有时持续分钟，有时持续5-105-10分分钟，去除诱发因素后，症状较快缓解。多数情况下，舌下钟，去除诱发因素后，症状较快缓解。多数情况下，舌下含服硝酸甘油有效。含服硝酸甘油有效。 不稳定型心绞痛的胸痛性质同上，不过程度更重，通不稳定型心绞痛的胸痛性质同上，不过程度更重，通常持续时间不超过常持续时间不超过2020分钟，活动耐力下降。分钟，活动耐力下降。急性心肌梗死胸痛的性质同心绞痛，但程度更重，呈压榨样。胸痛的性质同心绞痛，但程度更重，呈压榨样。特征性的表现是突然发作，持续时间不少于特征性的表现是突然发作，持续时间不少于3030分钟，常伴有呼分钟，常伴有呼吸困难、喘憋。吸困难、喘憋。胸痛

12、的部位与心绞痛相似，但持续时间更长。胸痛的部位与心绞痛相似，但持续时间更长。好发于早上好发于早上6 6点至中午点至中午1212点之间，由体力活动或情绪因素所诱发点之间，由体力活动或情绪因素所诱发的心肌梗死，多发生于既往伴有心绞痛病史的患者，含服硝酸的心肌梗死，多发生于既往伴有心绞痛病史的患者，含服硝酸甘油通常甘油通常无无明显的胸痛缓解效果。明显的胸痛缓解效果。主动脉夹层好发于好发于50-7050-70岁人群，多伴有高血压或马凡综合征。岁人群，多伴有高血压或马凡综合征。起病急、疼痛剧烈，呈撕裂样、刀割样，常伴有烦躁不安、大起病急、疼痛剧烈，呈撕裂样、刀割样，常伴有烦躁不安、大汗淋漓、恶心、呕吐、

13、晕厥等。疼痛呈持续性，随夹层扩展，汗淋漓、恶心、呕吐、晕厥等。疼痛呈持续性，随夹层扩展，疼痛可以转移。疼痛可以转移。升升主动脉夹层导致前胸或颈部疼痛；主动脉夹层导致前胸或颈部疼痛；降降主动脉夹层导致肩胛间主动脉夹层导致肩胛间或肩胛下疼痛；或肩胛下疼痛；腹腹主动脉夹层导致腰背部或左腰部疼痛，发作主动脉夹层导致腰背部或左腰部疼痛，发作时常伴有高血压。而有时夹层延伸至主动脉分支、颈动脉、肋时常伴有高血压。而有时夹层延伸至主动脉分支、颈动脉、肋间动脉，可导致相应的神经系统症状，或者伴有急性主动脉瓣间动脉，可导致相应的神经系统症状，或者伴有急性主动脉瓣反流或胸腔积液等症状。反流或胸腔积液等症状。肺栓塞突

14、发胸痛、呼吸困难，伴有呼吸急促、心动过速右心衰竭突发胸痛、呼吸困难，伴有呼吸急促、心动过速右心衰竭的表现。肺高压者胸骨后压榨感，劳累后加重，疼痛伴随的表现。肺高压者胸骨后压榨感，劳累后加重，疼痛伴随着着呼吸困难呼吸困难或者或者肺动脉高压肺动脉高压表现。表现。肥厚型心肌病 为原因不明或不能解释的左心室或右心室心肌不对称、不为原因不明或不能解释的左心室或右心室心肌不对称、不均匀性肥厚，心室腔变小，以左心室血液充盈受阻、收缩期高均匀性肥厚，心室腔变小，以左心室血液充盈受阻、收缩期高动力状态和左心室舒张期顺应性下降为基本病态。动力状态和左心室舒张期顺应性下降为基本病态。 非梗阻性肥厚型心肌病很少出现胸

15、痛。肥厚型梗阻性心肌非梗阻性肥厚型心肌病很少出现胸痛。肥厚型梗阻性心肌病于左心室流出道存在收缩期压力阶差（病于左心室流出道存在收缩期压力阶差（20mmhg20mmhg） ，临床症，临床症状出现与否及严重程度与决于压力阶差的大小。胸痛的性质与状出现与否及严重程度与决于压力阶差的大小。胸痛的性质与缺血性心绞痛类似，虽然劳累可诱发，但缺血性心绞痛类似，虽然劳累可诱发，但静息静息时更易发作，持时更易发作，持续时间更长，含续时间更长，含服硝酸甘油后胸痛加重服硝酸甘油后胸痛加重。患者可伴有劳力性或。患者可伴有劳力性或者夜间阵发性呼吸困难、晕厥、心衰，甚至猝死！者夜间阵发性呼吸困难、晕厥、心衰，甚至猝死！主

16、动脉瓣狭窄 成人主动脉瓣狭窄多由成人主动脉瓣狭窄多由瓣膜退行性钙化瓣膜退行性钙化引起，心绞痛引起，心绞痛症状发生于症状发生于5050岁以后，岁以后，2/32/3患者合并冠心病，胸痛表现类患者合并冠心病，胸痛表现类似于冠心病，可有放射痛，并有运动诱发、休息缓解的特似于冠心病，可有放射痛，并有运动诱发、休息缓解的特点，可伴随晕厥、心衰。由于潜伏期长，患者可长时间无点，可伴随晕厥、心衰。由于潜伏期长，患者可长时间无症状，但是一旦出现症状，平均生存期只有症状，但是一旦出现症状，平均生存期只有5 5年左右。年左右。心包炎由于各种原因引起的心包炎症反应性疾病，病程通常为由于各种原因引起的心包炎症反应性疾病

17、，病程通常为1-21-2周。周。心包炎胸痛性质表现多样，有刺痛、钝痛、酸痛及闷痛等，最心包炎胸痛性质表现多样，有刺痛、钝痛、酸痛及闷痛等，最常见的表现为胸膜性刺痛。常见的表现为胸膜性刺痛。起病急，疼痛位于胸骨后、左胸前区、上腹部，可放射至斜方起病急，疼痛位于胸骨后、左胸前区、上腹部，可放射至斜方肌脊、咽部或上腹部。心包炎表现为心前区点片状分布的疼痛，肌脊、咽部或上腹部。心包炎表现为心前区点片状分布的疼痛，约手掌大小，疼痛时间从约手掌大小，疼痛时间从3030分钟至分钟至2424小时不等，呈持续性发作小时不等，呈持续性发作的表现。坐起或身体前倾缓解，平躺、深呼吸或咳嗽加重。的表现。坐起或身体前倾缓

18、解，平躺、深呼吸或咳嗽加重。最具特征性的诊断要点为最具特征性的诊断要点为心包摩擦音心包摩擦音，并于胸骨左缘下段、前，并于胸骨左缘下段、前倾位、呼气末最易听见。倾位、呼气末最易听见。小结小结 引起胸痛的疾病极其繁杂，这给临床诊断带来引起胸痛的疾病极其繁杂，这给临床诊断带来很大的困难，需要医生知识全面、头脑清晰地加很大的困难，需要医生知识全面、头脑清晰地加以鉴别，才能做出正确处理。在胸痛的诊断与鉴以鉴别，才能做出正确处理。在胸痛的诊断与鉴别中，一定要牢记及时准确地发现及排除可能导别中，一定要牢记及时准确地发现及排除可能导致严重临床后果的高危胸痛（急性心肌梗死、主致严重临床后果的高危胸痛（急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞、急性气胸），主要是急动脉夹层、肺动脉栓塞、急性气胸），主要是急性心血管源性胸痛，任何时候都是首要的任务！性心血管源性胸痛，任何时候都是首要的任务！谢 谢 必谋定而后战医者人之司命如大将提兵非心源性胸痛的部位消化系统：大多位于剑突下及胸骨后，部分患者可消化系统：大多位于剑突下及胸骨后，部分患者可伴有相关腹部脏器部位的疼痛，消化道溃疡或急伴有相关腹部脏器部位的疼痛，消化道溃疡或急性胰腺