重症患者营养支持

1、重症患者营养支持 病例分享郑州大学第二附属医院 重症医学科 刘小军病例介绍 邢某某， 男，85岁，入院前营养状态中等代主诉：右侧肢体无力伴意识障碍3小时现病史：3小时前与家属谈话时突发右侧肢体无力，继之出现意识障碍，无头痛，恶心，呕吐，肢体抽搐等，急诊入住我院icu。既往史：“风湿性心脏病”“心房纤颤”病史20余年，入院查体：t 36.5 p 78次分 r 25次分 bp 117 77 发育正常，营养稍差，昏迷状态，平车推入病房，双侧瞳孔等大等圆，直径约3毫米，对光反射迟钝，双肺呼吸音粗，双肺底散在干湿啰音，心率78次分，心律不齐，腹部平坦，肠鸣音可，左侧肌张力正常，右侧肌张力低，右侧膝腱反射

2、迟钝，右侧babinski征阳性辅助检查：头颅mri+dwi示：1左侧额顶颞叶、岛叶多发脑梗 塞灶2右侧小脑半球及右侧基底节区多发腔隙性 脑梗塞3脑白质脱髓鞘胸部ct： 双肺炎症，肺部感染心脏彩超：风湿性心脏病，重度二尖瓣狭窄，中度肺动脉高 压，左右心增大。入院诊断：1急性脑梗塞 2 风湿性心脏病 心房纤颤 3 肺炎 肺部感染 针对本例急性脑梗塞患者就营养支持方面提出四个问题： 为什么给 何时给 怎样给 给什么 为什么给 1 提供能量与营养底物 2 保护和支持器官的结构和功能 3 维持组织与细胞的代谢 4 参与调控机体的生理功能 5 防止继发性损伤 6 促进病人脏器功能恢复何时给 重症患者的营

3、养支持应尽早开始(入icu24-48小时) 研究发现，早期（应激后48小时内）肠内外营养对改善营养摄取、降低危重病人感染发生率、减少icu时间和总住院时间、降低医疗费用等方面更具优势，并有降低病死率的趋势。 只要胃肠道解剖和功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持 任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养 重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力血常规：wbc 8.57 n93.6 rbc 3.72 hgb 111g/l plt 77肾功：bun12.9 mmol/l cre 152mol/l 电解质： k4.39mmol/l na139mmol/

4、l cl 104.3mmol/l ca 2.23mmol/l肝功能： alt30u/l ast 36u/l alp 61u/l gt 79u/l tp 56.5g/l alb33.0g/l glo23.5g/l tbil 15.7 mol/l dbil 9.2mol/l ibil 6.5mol/l 尿常规 比重1.020 ph6.0 白细胞（-） 葡萄糖（-） 尿蛋白（-） 酮体（-） 本例患者内环境基本稳定，入住icu后第二天给予营养支持（24小时内） 怎样给： 肠内营养支持 肠外营养支持 肠内营养支持肠内营养支持适应症： 胃肠道功能存在或部分存在，优先 考虑肠内营养，只有肠内营养不可实施时

5、，考虑肠外营养。 肠内营养在支持效果，花费，安全性，可行性方面优于肠外营养 与延迟肠外营养相比，早期肠内营养明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用。 早期肠内营养是指：进入icu2448小时内，并且血流动力学稳定，无肠内禁忌症的情况下开始肠道喂养。 重症患者在条件允许时应尽早开始肠内营养。禁忌症： 肠道解剖或功能障碍 肠梗阻，肠道缺血，肠坏死 严重腹胀，腹腔间室综合征 炎性肠病，短肠综合征 肠内营养途径 经鼻胃管途径：适用于胃肠功能正常，非昏迷，短时间鼻饲的患者，优点简单易行缺点返流误吸鼻窦炎上呼吸道感染 经鼻空肠管：优点在返流误吸的发生率降低，耐受性增加 经皮内镜下胃造口peg：

6、优点在于减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症，可长期留置。 经皮内镜下空肠造口术pej：优点在于除了减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症，减少返流误吸风险，并在喂养的同时行胃肠减压。 肠内营养途径应用评估 肠内营养途径肠内营养途径误吸危险误吸危险有有无无鼻空肠管或鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻十二指肠管鼻胃管鼻胃管经皮内镜下空肠经皮内镜下空肠置管（置管（pejpej）经皮内镜下胃造经皮内镜下胃造口（口（peg）时间长于时间长于6 6周周 肠外营养支持适应症： 营养不良者的术前准备及术后支持 短肠综合症 肠梗阻或肠瘘，炎性肠病 恶性肿瘤病人等 禁忌症： 早期复苏阶段，血流动力学尚未稳定 或存在严重水电解质与酸

7、碱失衡 严重肝功能衰竭，肝性脑病 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制 本例患者处于脑梗塞急性期，胃肠道解剖和功能基本正常，可以安全使用，采用肠内营养支持。 选择经鼻胃管途径进行肠内营养。给什么 根据疾病的不同时期，结合器官功能，给予最佳营养素及热量，降低代谢并发症。 应激早期“允许性低热卡” 能量供给共识： 应激早期( 1周)：20 25kcal/kg.d 应激中期( 2 3周)：25 30kcal/kg.d 应激早期(34周)：20 25kcal/kg.d分类分类名称名称特点特点要素膳要素膳 氨基酸为氮源氨基酸为氮源 短肽为氮源短肽为氮源无需消化，易无需消化，易吸收，无渣吸收

8、，无渣用于胃肠功能低下（如胰腺炎、短肠综合症，炎性肠道疾病）用于胃肠功能低下（如胰腺炎、短肠综合症，炎性肠道疾病）非要素膳非要素膳 匀浆膳匀浆膳 蛋白为氮源：含牛奶配方，无乳蛋白为氮源：含牛奶配方，无乳糖配方，膳食纤维配方（瑞先含糖配方，膳食纤维配方（瑞先含酪蛋白）酪蛋白）用于胃肠功能用于胃肠功能较好，优选较好，优选膳食纤维制膳食纤维制剂剂组件膳组件膳 蛋白质组件蛋白质组件 脂肪组件脂肪组件 糖类组件糖类组件 维生素组件维生素组件 矿物质组件矿物质组件以弥补完全膳以弥补完全膳食对个体差食对个体差异的不足异的不足特殊膳特殊膳 创伤用膳食创伤用膳食 肝功能障碍用膳食（肝性脑病的肝功能障碍用膳食（肝

9、性脑病的氨基酸选择氨基酸选择支链氨基酸）支链氨基酸） 肺疾患用膳食：瑞能（过量葡萄肺疾患用膳食：瑞能（过量葡萄糖与能量供给，增加脱机难度）糖与能量供给，增加脱机难度） 糖尿病用膳食：瑞代糖尿病用膳食：瑞代 免疫增强型膳食：瑞能（肿瘤）免疫增强型膳食：瑞能（肿瘤） 高能量整蛋白：瑞高高能量整蛋白：瑞高能量能量kcal/10kcal/1000ml00ml蛋白蛋白质质g/lg/l脂肪脂肪g/lg/l碳水化碳水化合物合物g/lg/l特特 点点瑞素瑞素1000100038383434138138整蛋型肠内营养制剂整蛋型肠内营养制剂 瑞代瑞代90090034343232120120缓释淀粉为碳水化合物来源

10、，适用缓释淀粉为碳水化合物来源，适用于糖尿病及应激性高血糖病人于糖尿病及应激性高血糖病人瑞能瑞能1300130058.558.57272104104高脂肪、高能量、低碳水化合物，高脂肪、高能量、低碳水化合物，癌症病人的肠内营养，含有癌症病人的肠内营养，含有-3脂脂肪酸、改善免疫功能肪酸、改善免疫功能本例患者在入院后给予营养支持如下 17天 肠内营养液（瑞代）1000ml 730天 肠内营养液（瑞代）1500ml 至2000ml能量，碳水化合物，脂肪，蛋白质等符合本例患者生理需要。血常规：wbc 5.12 n62.8 rbc 3.56 hgb 107g/l plt 146肾功： bun6.70 mmol/l cre 73mol/l 电解质： k4.44mmol/l na