爱爱医资源呼吸系统常见急危重症大连开发区医院高治庆课件

1、呼吸系统常见急危重症呼吸系统疾病常见症状咳嗽咳嗽 v 发作性干咳发作性干咳-咳嗽型哮喘咳嗽型哮喘v 长年咳嗽，冬季加重长年咳嗽，冬季加重-慢支慢支v 急性发作刺激性咳嗽伴发热急性发作刺激性咳嗽伴发热-急性喉、气急性喉、气管、支气管炎管、支气管炎v 高亢的咳嗽伴呼吸困难高亢的咳嗽伴呼吸困难-肺癌累及气道肺癌累及气道咳痰咳痰v 铁锈色痰铁锈色痰-肺炎链球菌感染肺炎链球菌感染v 大量黄脓痰大量黄脓痰-肺脓肿或支扩肺脓肿或支扩v 红棕色胶冻样痰红棕色胶冻样痰-肺炎克雷伯菌感染肺炎克雷伯菌感染v 粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰-肺水肿肺水肿v 咖啡样痰咖啡样痰-肺阿米巴病肺阿米巴病v 痰量减少，体温升高痰量减

2、少，体温升高-支气管引流不畅支气管引流不畅v 脓痰有恶臭脓痰有恶臭-厌氧菌感染厌氧菌感染咯血咯血痰中经常带血是肺结核、支扩、肺癌的常见症状痰中经常带血是肺结核、支扩、肺癌的常见症状呼吸困难呼吸困难v反复发作性呼吸困难反复发作性呼吸困难-支气管哮喘支气管哮喘v夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难-急性左心衰急性左心衰v慢性进行性气促慢性进行性气促-慢阻肺慢阻肺v急性气促伴胸痛急性气促伴胸痛-气胸、胸腔积液、肺炎气胸、胸腔积液、肺炎v吸气性喘鸣音吸气性喘鸣音-喉头水肿、肿瘤、异物引起上喉头水肿、肿瘤、异物引起上气道阻塞气道阻塞胸痛胸痛v 出现胸痛表明胸膜受累，咳嗽、深吸气加出现胸痛表明胸膜受累，咳

3、嗽、深吸气加剧剧v 应注意与非呼吸道疾病引起的胸痛鉴别，应注意与非呼吸道疾病引起的胸痛鉴别，如心绞痛、食道、腹腔疾患如心绞痛、食道、腹腔疾患v 注意与肋软骨炎、肋神经炎区别注意与肋软骨炎、肋神经炎区别 支气管哮喘（bronchial asthma）v支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、肥大细胞、t t淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急

4、、的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解v哮喘的炎症学说哮喘的炎症学说 老观念老观念-痉挛学说痉挛学说 反复解痉治疗反复解痉治疗 新进展新进展-炎症学说炎症学说 发作期：快速缓解气道痉挛发作期：快速缓解气道痉挛+ +抗炎抗炎 缓解期：长期抗炎治疗，控制发作缓解期：长期抗炎治疗，控制发作急性急性炎症炎症慢性慢性炎症炎症气道气道重塑重塑增加炎症细胞数量增加炎症细胞数量上皮损

5、伤上皮损伤支气管收缩支气管收缩黏膜水肿黏膜水肿气道分泌增多气道分泌增多气道狭窄气道狭窄气道高反应性气道高反应性降低气道可逆性降低气道可逆性症状症状哮喘恶化哮喘恶化/ /加重加重细胞增殖细胞增殖增加细胞外基质增加细胞外基质一、症状一、症状 反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽 常在夜间和常在夜间和( (或或) )清晨发作、加剧清晨发作、加剧 可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人 咳嗽变应性哮喘患者可无喘息咳嗽变应性哮喘患者可无喘息 临床表现临床表现 体征体征 广泛呼气性哮鸣音广泛呼气性哮鸣音 呼气音延长呼气音延长 轻度或非常严重

6、时可不出现轻度或非常严重时可不出现1 1、血液检查、血液检查2 2、痰液检查、痰液检查3 3、呼吸功能检查、呼吸功能检查 fev1fev1、fev1/fvcfev1/fvc、pefpef均减少，缓解期可恢复均减少，缓解期可恢复正常正常 支气管激发试验：气道反应性支气管激发试验：气道反应性 支气管舒张试验：气道可逆性支气管舒张试验：气道可逆性 呼气峰流速及其变异率测定：气道通气功能变化呼气峰流速及其变异率测定：气道通气功能变化实验室和其它检查实验室和其它检查实验室和其它检查实验室和其它检查 4 4、动脉血气分析：、动脉血气分析： 5 5、胸部、胸部x x线检查线检查 6 6、特异性变应原的检测、

7、特异性变应原的检测 1.1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关 2.2.可闻及以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长可闻及以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长 3.3.上述症状可经治疗或自行缓解上述症状可经治疗或自行缓解 4.4.症状不典型者症状不典型者( (如无明显喘息和体征如无明显喘息和体征) )至少应有下列三项至少应有下列三项中的一项阳性中的一项阳性（1 1）支气管激发试验或运动试验阳性；（）支气管激发试验或运动试验阳性；（2 2）支气管舒张

8、试验阳性；（支气管舒张试验阳性；（3 3）呼气流量峰值（）呼气流量峰值（pefpef）日内变异）日内变异率或昼夜波动率率或昼夜波动率2020 5.5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽 符合符合1 14 4条或条或4 4、5 5条者，可诊断条者，可诊断诊断标准诊断标准表3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级 临床特点轻度中度重度危重气短体位讲话方式精神状态出汗呼吸频率辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音脉率奇脉使用2激动剂后pef预计值pao2（吸空气）paco2sao2（吸空气）ph步行、上楼时可平卧连续成句可有焦虑尚安静常无轻度增加常无散在，呼吸末期100次mi

9、n无，80正常95 稍事活动喜坐位单词时有焦虑或烦燥有增加可有响亮、弥漫100120次可有608060mmhg45mmhg91一95 休息时端坐呼吸单字常有焦虑、烦躁大汗淋漓常30次min常有响亮、弥漫120次min常有，60或10045mmhg90 不能讲话嗜睡或意识模糊胸腹矛盾运动减弱、乃到无脉率变慢不规则无，提示呼吸肌疲劳降低 容易误诊的疾病容易误诊的疾病 哮喘哮喘 咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘 喘息型支气管炎喘息型支气管炎 毛细支气管炎毛细支气管炎 肺炎肺炎 喉炎喉炎 copdcopd 气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、

10、肺纤维化和肺源性心支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病脏病并发症并发症一、心源性哮喘一、心源性哮喘二、喘息性慢性支气管炎二、喘息性慢性支气管炎三、支气管肺癌三、支气管肺癌四、变态反应性肺浸润四、变态反应性肺浸润鉴别诊断鉴别诊断 急性发作期治疗急性发作期治疗 目的目的尽快缓解气道阻塞尽快缓解气道阻塞 纠正低氧血症纠正低氧血症 恢复肺功能恢复肺功能 预防进一步恶化或再次发作预防进一步恶化或再次发作 防止并发症防止并发症 重度至危重度重度至危重度 静滴氨茶碱或沙丁胺醇静滴氨茶碱或沙丁胺醇 口服白三烯拮抗剂口服白三烯拮抗剂 静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考10010030

11、0mg/d300mg/d 病情缓解改为口服激素，逐渐减量病情缓解改为口服激素，逐渐减量 持续雾化吸入持续雾化吸入2 2受体激动剂，或雾化吸入抗胆碱药受体激动剂，或雾化吸入抗胆碱药 预防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱平衡预防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱平衡 病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气 呼吸衰竭（呼吸衰竭（respiratory failurerespiratory failure） 各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以至于不能进行有效的气体交换，导致缺氧障碍，以至于不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（

12、或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征功能和代谢紊乱的临床综合征 客观指标：海平面大气压下、静息状态、呼吸空客观指标：海平面大气压下、静息状态、呼吸空气的条件下，气的条件下，paopao2 260mmhg50mmhg50mmhg（一）按动脉血气分类：（一）按动脉血气分类： 型：型： paopao2 260mmhg60mmhg 型：型： paopao2 260mmhg + paco50mmhg50mmhg（二）按发病缓急分类：（二）按发病缓急分类： 急性、慢性急性、慢性（三）按病变部位分类（三）按病变部位分类： 中枢性、周围

13、性中枢性、周围性分 类（一）气道阻塞性疾病（一）气道阻塞性疾病 气管支气管痉挛、炎症、肿瘤、异物气管支气管痉挛、炎症、肿瘤、异物通气不足、气体分布不均匀通气不足、气体分布不均匀 paopao2 2 pacopaco2 2病 因（二）肺组织病变二）肺组织病变 肺炎、重症肺结核、肺气肿、肺水肿、肺炎、重症肺结核、肺气肿、肺水肿、ards ards （acultacult respiratory distress syndrome respiratory distress syndrome） 肺容量、通气量、有效弥散面积肺容量、通气量、有效弥散面积、v/q v/q 失调失调 paopao2 2或或/

14、 /和和 pacopaco2 2（三）肺血管疾病（三）肺血管疾病 肺血管栓塞、毛细血管瘤、肺梗死肺血管栓塞、毛细血管瘤、肺梗死 肺肺动静脉样分流动静脉样分流 paopao2 2（四）胸廓病变（四）胸廓病变 气胸、胸腔积液、外伤气胸、胸腔积液、外伤 通气减少通气减少 paopao2 2（五）神经中枢及其传导系统和呼吸肌疾患（五）神经中枢及其传导系统和呼吸肌疾患 脑血管病变、脑炎、脊髓灰质炎等脑血管病变、脑炎、脊髓灰质炎等 呼呼吸中枢抑制、呼吸动力下降吸中枢抑制、呼吸动力下降 通气不足通气不足 paopao2 2pao2间接作用间接作用 +pao260mmhg颈颈a体、主体、主a体体 化感器化感器

15、 +呼吸中枢呼吸中枢 +呼吸深快呼吸深快呼吸中枢呼吸中枢 呼吸浅慢、不规则呼吸浅慢、不规则（中枢性呼吸）（中枢性呼吸）直接作用直接作用 pao230mmhg一般缺氧，间接作用直接作用一般缺氧，间接作用直接作用严重缺氧，直接作用间接作用严重缺氧，直接作用间接作用缺氧对呼吸的影响缺氧对呼吸的影响paco2直接直接和和间接间接作用于呼吸中枢作用于呼吸中枢 + +呼吸深快呼吸深快呼吸中枢呼吸中枢 呼吸浅慢、不规则呼吸浅慢、不规则（中枢性呼吸中枢性呼吸）过高过高(paco280mmhg)轻度轻度pacopaco2 2升高对呼吸的影响升高对呼吸的影响 原则：原则： 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 改善缺氧、

16、纠正改善缺氧、纠正coco2 2潴留和代谢潴留和代谢功能紊乱功能紊乱 防治多器官功能损害防治多器官功能损害 积极治疗基础疾病和诱发因素积极治疗基础疾病和诱发因素治治 疗疗（一）建立通畅的气道（一）建立通畅的气道通畅气道清除分泌物解痉气管插管、气管切开咳痰吸引、纤支镜祛痰药物支气管扩张剂糖皮质激素原则：保证原则：保证p pa ao o2 260mmhg60mmhg或或s sa ao o2 290%90%的前提下，尽的前提下，尽量减少吸氧浓度量减少吸氧浓度高浓度吸氧高浓度吸氧 给氧浓度给氧浓度 50% 50%低浓度吸氧低浓度吸氧 给氧浓度给氧浓度 35%30%30%，fiofio2 250%50%

17、，不能纠正，不能纠正原因：原因：a.a.中枢化学感受器对中枢化学感受器对coco2 2反应减低，靠低氧对颈反应减低，靠低氧对颈动脉窦主动脉体的刺激动脉窦主动脉体的刺激b.b.高浓度高浓度o o2 2 sao sao2 2正常正常 肺上部血流灌注不肺上部血流灌注不足足vd/vtvd/vt相对肺泡通气相对肺泡通气c.氧离曲线氧离曲线d.吸入不同浓度氧，肺泡氧分压与肺泡通气量吸入不同浓度氧，肺泡氧分压与肺泡通气量关系从陡直到平坦关系从陡直到平坦2 2、型呼衰型呼衰： 通气功能障碍通气功能障碍 原则：低浓度给氧原则：低浓度给氧1、合理使用呼吸兴奋剂、合理使用呼吸兴奋剂 呼吸频率呼吸频率 呼吸兴奋剂呼吸

18、兴奋剂 呼吸中枢呼吸中枢 潮气量潮气量 氧耗量，氧耗量，co2生成生成2 2、机械通气、机械通气 a. a. 神清，轻中度呼衰神清，轻中度呼衰无创鼻面罩无创鼻面罩 b. b. 病情重不能配合，昏迷病情重不能配合，昏迷人工气道人工气道 c. c. 需长期机械通气需长期机械通气气管切开气管切开 （三）增加通气量、减少（三）增加通气量、减少coco2 2潴留潴留1 1、呼吸性酸中毒、呼吸性酸中毒 最常见失衡类型最常见失衡类型 治疗：改善通气，不宜补碱治疗：改善通气，不宜补碱2 2、呼酸、呼酸+ +代酸代酸 低低o o2 2 血容量不足血容量不足 乳酸产生乳酸产生 肾功能损害肾功能损害 酸性代谢产物排

19、泄酸性代谢产物排泄 改善通气量，适量补碱（改善通气量，适量补碱（ph7.25ph7.25）3 3、呼酸、呼酸+ +代碱代碱 医源性为多：医源性为多：coco2 2排出过快、补碱、利尿排出过快、补碱、利尿 治疗：补氯、补钾、促进肾脏排出治疗：补氯、补钾、促进肾脏排出hcohco3 3- -（四）纠正酸碱失衡和电解质紊乱（四）纠正酸碱失衡和电解质紊乱（五）抗感染（五）抗感染 感染：感染： 呼衰，慢阻肺肺心病感染表现特殊性呼衰，慢阻肺肺心病感染表现特殊性 治疗：引流通畅，广谱高效抗生素治疗：引流通畅，广谱高效抗生素（六）合并症治疗（六）合并症治疗 肺心病，右心功能不全，消化道出血，休克，多器肺心病，

20、右心功能不全，消化道出血，休克，多器 官功能衰竭官功能衰竭（七）营养支持（七）营养支持 呼吸功能呼吸功能，摄入不足，发热，摄入不足，发热痰 阻肺梗死肺梗死 pte pte 为肺栓塞的最常见类型为肺栓塞的最常见类型 肺梗死指肺动脉发生栓塞后，其支配的肺组织因血流受肺梗死指肺动脉发生栓塞后，其支配的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死阻或中断而发生坏死 pe pe ：各种栓子阻塞肺动脉为其发病原因的一组疾病或：各种栓子阻塞肺动脉为其发病原因的一组疾病或临床综合征，包括临床综合征，包括ptepte、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等塞等 dvtdvt与与ptepte为同一种疾病在

21、不同部位、不同阶段的表现，为同一种疾病在不同部位、不同阶段的表现，二者合称静脉血栓栓塞症（二者合称静脉血栓栓塞症（vtevte）ptepte的常见临床表现的常见临床表现 呼吸困难呼吸困难 80-90%80-90% 胸痛胸痛 59.9 %59.9 %心绞痛样胸痛心绞痛样胸痛 40-70%40-70%胸膜炎性胸痛胸膜炎性胸痛 4-12%4-12% 咳嗽咳嗽 20-37% 20-37% 咯血咯血 11-30% 11-30% 心悸心悸 10-18%10-18% 晕厥晕厥 11-20%11-20% 惊恐、濒死感惊恐、濒死感 55%55%n心动过速心动过速 30-40%30-40%n发绀发绀 11-16%

22、11-16%n发热发热 43%43%n颈静脉充盈颈静脉充盈 12%12%n湿啰音湿啰音 18-51%18-51%n哮鸣音哮鸣音 5%5%n三尖瓣区杂音三尖瓣区杂音 7.8%7.8%np2p2亢进亢进 23%23%n胸腔积液胸腔积液 24-30%24-30%v动脉血气分析动脉血气分析常表现为低氧血症常表现为低氧血症, , 但超过但超过20%20%患者患者pao2pao2正常。低碳正常。低碳酸血症酸血症, ,肺泡动脉血氧分压差增大，但肺泡动脉血氧分压差增大，但15%-20%15%-20%已确诊已确诊的的ptepte其肺泡动脉氧分压差正常其肺泡动脉氧分压差正常v心电图心电图表现为右心室负荷过重（表现

23、为右心室负荷过重（sqtsqt征，征，v1v1一一v3v3导联导联t t波倒置，右束支阻滞），但这种改变通常与严重的波倒置，右束支阻滞），但这种改变通常与严重的ptepte相关联相关联肺性肺性p波、波、sss、sqt是诊断是诊断ape的特异性指标，但是敏感性低。的特异性指标，但是敏感性低。78%的的ape患者患者和和v1同时出现负性同时出现负性t波，仅波，仅3%的的nste-acs患者患者和和v1同时出现负同时出现负性性t波。（波。（p0.01） 郭宗生等郭宗生等.急性肺动脉栓塞与急性冠脉综合征心电图负性急性肺动脉栓塞与急性冠脉综合征心电图负性t波的比较波的比较. 中国实用内科杂志中国实用内科

24、杂志.2008（28）11,952-954 胸部胸部x x线平片线平片 多有异常表现，但缺乏特异性。多有异常表现，但缺乏特异性。最常见的为盘状肺不张、胸膜渗最常见的为盘状肺不张、胸膜渗出和膈肌抬高，存在于出和膈肌抬高，存在于15%-45%15%-45%的患者中。的患者中。 血浆血浆d-d-二聚体二聚体(d-dimer(d-dimer) ) d-d-二聚体对二聚体对ptepte诊断的敏感性达诊断的敏感性达92%92%100%,100%,但其特异性仅为但其特异性仅为40%40%43%43%左右。左右。 d-d-二聚体对急性二聚体对急性ptepte有较大的排有较大的排除诊断价值除诊断价值, ,若其含

25、量低于若其含量低于500g/l,500g/l,可基本除外急性可基本除外急性ptepte。n超声心动图超声心动图和周围血管超声检查和周围血管超声检查n核素肺通气核素肺通气/ /灌注扫描灌注扫描+ +核素静脉造影核素静脉造影n螺旋螺旋/ /电子束（电子束（ctpactpa）n肺动脉造影（肺动脉造影（paapaa）急诊处理：急诊处理： 右心功能不全右心功能不全, ,心排血量下降心排血量下降, ,但血压尚正但血压尚正常的患者常的患者, ,可予多巴酚丁胺和多巴胺可予多巴酚丁胺和多巴胺; ;若血压下降若血压下降, ,可增大剂量或使用间羟胺、可增大剂量或使用间羟胺、肾上腺素等肾上腺素等; ;液体负荷疗法需审

26、慎液体负荷疗法需审慎, ,一般所予负荷量限一般所予负荷量限于于500ml500ml之内之内; ;监控的氧气治疗对缺氧的监控的氧气治疗对缺氧的ptepte患者有益。患者有益。溶栓治疗溶栓治疗v适应症适应症急性巨大肺栓塞合并有休克或低血压时，除非急性巨大肺栓塞合并有休克或低血压时，除非有绝对禁忌证（活动性内出血或近期自发性颅有绝对禁忌证（活动性内出血或近期自发性颅内出血）均应给予溶栓治疗。内出血）均应给予溶栓治疗。次大面积次大面积ptepte，若无禁忌证可以进行溶栓。，若无禁忌证可以进行溶栓。v时间窗时间窗溶栓的时间窗一般定为溶栓的时间窗一般定为1414天以内。天以内。溶栓方案溶栓方案v尿激酶：负荷量尿激酶：负荷量4400iu/kg4400iu/kg，静注，静注1010分钟，随后以分钟，随后以2200iu/(kg2200iu/(kgh)h)持续静滴持续静滴1212小时；另可考虑小时；另可考虑2 2小时溶小时溶栓方案栓方案 20000iu/kg20000iu/kg，持续静滴，持续静滴2 2小时。小时。v链激酶：负荷量链激酶：负荷量250000iu250000iu，静注，静注3030分钟分钟, ,随后以随后以100000iu/h100000iu/h持续静滴持续静滴2424小时。用药前需肌注苯海拉