脑血管疾病医学概论

1、 脑血管疾病脑血管疾病cerebralvascularcerebralvascular diseases diseases 概概 述述常见病、多发病常见病、多发病发病率高发病率高 185-219/10万万 新发新发200万万/年年死亡率高死亡率高 116-142/10万万 150万万/年年复发率高复发率高 25%致残率高致残率高 3/4残疾，残疾，40%重度残疾重度残疾世界上三大致死病因之一（恶性肿瘤、世界上三大致死病因之一（恶性肿瘤、心血管疾病心血管疾病）脑血管疾病（脑血管疾病（cvdcvd）是指由各种脑血管病变所引起的脑是指由各种脑血管病变所引起的脑部病变。部病变。脑卒中（脑卒中（stro

2、kestroke）是指是指急性起病、迅速急性起病、迅速出现局限性或出现局限性或弥漫性脑功能缺失征象的脑血管病弥漫性脑功能缺失征象的脑血管病一、脑血液供应：一、脑血液供应：1.1.颈内动脉系（前循环）颈内动脉系（前循环）2.2.椎动脉系椎动脉系 （后循环）（后循环）1.1.颈内动脉系（前循环颈内动脉系（前循环）大脑前、中动脑动脉大脑前、中动脑动脉: :供应大脑半球前供应大脑半球前3/53/5（额、顶、颞叶、基底（额、顶、颞叶、基底节、内囊）节、内囊）眼动脉眼动脉眼球眼球后交通动脉后交通动脉椎椎动动脉脉大脑后动脉大脑后动脉( (大脑半球后大脑半球后2/5-2/5-枕叶、枕叶、部分颞叶、丘脑部分颞叶

3、、丘脑) )小脑前下动脉、后下动脉小脑前下动脉、后下动脉（小脑）（小脑）基底动脉、脑桥支、内听动脉基底动脉、脑桥支、内听动脉（脑干）（脑干）2.2.椎动脉系椎动脉系脑血管病分类脑血管病分类神经功能缺失时间神经功能缺失时间病情严重程度病情严重程度病理性质病理性质短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作脑卒中脑卒中小卒中小卒中大卒中大卒中静息性卒中静息性卒中出血性卒中出血性卒中缺血性卒中缺血性卒中脑卒中的病理分类脑卒中的病理分类缺血性卒中缺血性卒中(脑梗死脑梗死)出血性卒中出血性卒中脑血栓形成脑血栓形成脑栓塞脑栓塞脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血腔隙性梗死腔隙性梗死三、脑血管病病因三、脑血管病病因

4、1.1. 脑血管壁病变脑血管壁病变 动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉炎动脉炎血管先天性异血管先天性异常常外伤外伤中毒、肿瘤等中毒、肿瘤等颈内动脉血栓颈内动脉血栓2.2.心脏病和血流心脏病和血流动力学改变动力学改变 血压增高或降血压增高或降低低 各种心脏疾病、各种心脏疾病、心功能不全心功能不全 颈部大血管病颈部大血管病变变左颈内动脉狭窄左颈内动脉狭窄3.3.血液成分和血液流变学血液成分和血液流变学高粘血症：高粘血症：脱水、红细胞增多症、高纤维蛋脱水、红细胞增多症、高纤维蛋白原血症、白血病白原血症、白血病凝血机制异常：凝血机制异常：抗凝剂、避孕药等抗凝剂、避孕药等4.4.其他病因其他病因空气、脂肪、癌

5、细胞、寄生虫等空气、脂肪、癌细胞、寄生虫等栓子栓子. .诱因诱因 精神紧张、情绪激动、过劳、用精神紧张、情绪激动、过劳、用力过猛、用力排便、气候变化等力过猛、用力排便、气候变化等四四. .脑血管病的危险因素脑血管病的危险因素 高血压高血压 心脏病心脏病 糖尿病糖尿病 和脑卒中史和脑卒中史吸烟、酗酒、动脉粥样硬化吸烟、酗酒、动脉粥样硬化 高脂血症高脂血症 脑卒中其他危险因素脑卒中其他危险因素： 体力活动减少体力活动减少饮食（高盐、大量摄入肉类、动物饮食（高盐、大量摄入肉类、动物油）油）超重、药物滥用、口服避孕药、感超重、药物滥用、口服避孕药、感染、眼底动脉硬化染、眼底动脉硬化无症状性颈动脉杂音无

6、症状性颈动脉杂音血液病及血液流变学异常血液病及血液流变学异常 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 transient ischemic attack （tia） 指历时指历时短暂短暂并经常并经常反复反复发作的脑发作的脑局部局部供血障碍，导致供血区供血障碍，导致供血区局限局限性脑功能缺失症状性脑功能缺失症状每次持续每次持续数分钟至小时数分钟至小时，不超，不超过过2424小时小时完全恢复，常反复发作完全恢复，常反复发作 病因、发病机理病因、发病机理 主要病因：动脉粥样硬化主要病因：动脉粥样硬化1.微栓塞微栓塞2.脑血管痉挛脑血管痉挛3.血液成分、血流动力学改变血液成分、血流动力学改变4.其他：椎动脉

7、受压等其他：椎动脉受压等临床表现临床表现 1.1.50-7050-70岁，男性岁，男性多见多见2.2.突然发作，突然发作，短暂短暂（数分、小时）（数分、小时）3.3.不留后遗症，不留后遗症，反复反复发作发作4.4.每次发作每次发作症状较恒定症状较恒定5.5.常有高血压、糖尿病、心脏病和常有高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症史。高脂血症史。 . .颈内动脉系统颈内动脉系统tiatia的表现的表现常见症状：常见症状：受累血管对侧单肢无力、受累血管对侧单肢无力、轻偏瘫，轻偏瘫，可伴对侧面部轻瘫可伴对侧面部轻瘫3.3.椎椎- -基底动脉基底动脉tiatia的表现的表现常见症状常见症状眩晕眩晕平衡失调平衡

8、失调辅助检查辅助检查 ct、mri：检查大多正常，部分病例可见脑内检查大多正常，部分病例可见脑内有小梗塞灶或缺血灶。有小梗塞灶或缺血灶。血常规血常规生化检查、血脂生化检查、血脂血液流变学血液流变学（rbcrbc压积，血粘稠度、压积，血粘稠度、血小板血小板） 诊断诊断 诊断要点诊断要点1.501.50岁以上突然发病，时间短，反岁以上突然发病，时间短，反复发作。复发作。2.2.症状症状2424小时内恢复。小时内恢复。3.3.间歇期正常。间歇期正常。治疗治疗 目的目的消除病因、减少及预防复发、保护消除病因、减少及预防复发、保护脑功能脑功能1.1.病因治疗病因治疗高血压、心脏病、高血脂、颈椎病高血压、

9、心脏病、高血脂、颈椎病等等. .预防性药物治疗预防性药物治疗（）抗血小板凝集剂（）抗血小板凝集剂阿司匹林阿司匹林（环氧化酶抑制剂环氧化酶抑制剂）：）： 小剂量小剂量 50-325mg/ d双嘧达莫双嘧达莫：25-50mg tid 与上药合用与上药合用氯吡格雷氯吡格雷：75mg/d （）抗凝药物（）抗凝药物肝素、低分子肝素、华法林肝素、低分子肝素、华法林（3 3）其他）其他中医中药：中医中药：丹参、川芎、红花、水丹参、川芎、红花、水蛭等蛭等血管扩张药：血管扩张药：脉栓通、烟酸、罂粟脉栓通、烟酸、罂粟碱碱. .脑保护治疗脑保护治疗钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂尼莫地平尼莫地平 20-40mg tid盐酸

10、氟桂嗪盐酸氟桂嗪5mg qn（用于椎动脉型用于椎动脉型) 脑梗死脑梗死 cerebral infarction脑梗死脑梗死（）（）又称又称缺 血 性 脑 卒 中缺 血 性 脑 卒 中（cerebral ischemic stroke）由于脑部由于脑部血液供应障血液供应障碍碍，缺血、缺氧缺血、缺氧引起引起的局限性脑组织的的局限性脑组织的缺缺血性坏死或脑软化血性坏死或脑软化。临床类型临床类型 脑血栓形成、腔隙性梗死、脑栓塞脑血栓形成、腔隙性梗死、脑栓塞 一、脑血栓形成一、脑血栓形成 cerebral thrombosis （ct）脑动脉粥样硬化等脑动脉粥样硬化等血管增厚、管腔狭窄闭塞血管增厚、管腔

11、狭窄闭塞血栓形成血栓形成局部血流减少或中断局部血流减少或中断脑组织缺血、缺氧、软化脑组织缺血、缺氧、软化出现局灶神经系统症状、体征出现局灶神经系统症状、体征病因病因 1.1.动脉管腔狭窄和动脉管腔狭窄和血栓形成血栓形成*脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化（最（最常见）导致血管腔狭常见）导致血管腔狭窄和血栓形成窄和血栓形成*各种病因动脉炎和药各种病因动脉炎和药源性动脉炎源性动脉炎（可卡因、可卡因、安非他明安非他明）2.2. 血管痉挛血管痉挛蛛网膜下腔出血、偏头痛、子痫和蛛网膜下腔出血、偏头痛、子痫和头外伤等病人头外伤等病人3.3. 原因不明原因不明可能与来源不明的微栓子和血管痉可能与来源不明的微栓子和

12、血管痉挛有关挛有关临床表现临床表现 1. 1. 一般特点一般特点：中老年中老年（动脉粥样硬化）（动脉粥样硬化）中青年（动脉炎）中青年（动脉炎）安静、休息状态安静、休息状态下发病下发病部分有部分有前驱症状前驱症状：症状：症状神经系统局灶性症状多在病后余小时神经系统局灶性症状多在病后余小时或天内达到高峰或天内达到高峰大多数病人大多数病人意识清醒或仅有轻度意识障碍意识清醒或仅有轻度意识障碍脑梗死的临床综合征脑梗死的临床综合征（）颈内动脉闭塞综合征（）颈内动脉闭塞综合征: :眼动脉受累眼动脉受累:出现单眼一过性出现单眼一过性视朦视朦病侧病侧颈动脉搏动减弱或消失颈动脉搏动减弱或消失眼或颈部眼或颈部血管杂

13、音血管杂音，“三偏三偏”， 失语失语( (主侧半球主侧半球) )（）大脑中动脉闭塞综合征（）大脑中动脉闭塞综合征主干闭塞主干闭塞：“三偏三偏”；失语（优势侧）；不同；失语（优势侧）；不同程度意识障碍程度意识障碍辅助检查辅助检查1 1头颅头颅ctct：24-4824-48小时后出现小时后出现低密度低密度梗死灶梗死灶2 2检查检查3. 3. 脑血管造影脑血管造影（dsa、mra）4 4其他其他、血液流变学等、血液流变学等mri诊断 . .诊断要点诊断要点：突然发病，迅速出现局限性神经功突然发病，迅速出现局限性神经功能缺失症状，症状小时以上能缺失症状，症状小时以上具有脑梗死的一般特点具有脑梗死的一般

14、特点神经症状和体征符合某一血管综合神经症状和体征符合某一血管综合征征经发现梗死灶，诊断经发现梗死灶，诊断可确定可确定。 治疗 . . 急性期的治疗原则急性期的治疗原则）超早期治疗）超早期治疗）综合性脑保护治疗）综合性脑保护治疗）个体化治疗原则）个体化治疗原则）整体化观念）整体化观念）对卒中的危险因素及时的给予）对卒中的危险因素及时的给予预防性干预治预防性干预治2.2. 超早期溶栓治疗超早期溶栓治疗治疗时间窗：治疗时间窗：小时内小时内 （）（） 临床常用的溶栓药物：临床常用的溶栓药物：尿激酶：尿激酶：万加入葡萄糖或生万加入葡萄糖或生理盐水中静脉滴注理盐水中静脉滴注分小时滴完分小时滴完：.3.3.

15、抗凝治疗：抗凝治疗：低分子肝素等低分子肝素等4.4.脑保护治疗脑保护治疗胞磷胆碱、依达拉奉等胞磷胆碱、依达拉奉等5.5.降纤治疗降纤治疗：降纤酶、巴曲酶、安克降纤酶、巴曲酶、安克洛酶、蚓激酶洛酶、蚓激酶6.6.抗血小板聚集治疗抗血小板聚集治疗（前述）（前述）7.7.其他：其他：神经细胞营养剂（神经细胞营养剂（脑蛋白脑蛋白水解物）水解物）等等8.8. 外科治疗外科治疗（开颅减压）（开颅减压） 9.9. 一般治疗一般治疗： 维持生命功能、处理并发症等基础维持生命功能、处理并发症等基础治疗治疗（）维持呼吸道通畅及控制感染（）维持呼吸道通畅及控制感染（）监护：注意血压、血糖、水（）监护：注意血压、血糖

16、、水电解质等情况电解质等情况（）治疗脑水肿：甘露醇、速尿（）治疗脑水肿：甘露醇、速尿白蛋白白蛋白. .卒中病房治疗卒中病房治疗. .康复治疗康复治疗. .预防性治疗预防性治疗阿司匹林等阿司匹林等 脑栓塞脑栓塞 cerebral embolism栓子阻塞脑动脉引起相应供血区脑栓子阻塞脑动脉引起相应供血区脑组织缺血、缺氧及脑功能障碍组织缺血、缺氧及脑功能障碍病因病因 1.1.心源性心源性最常见，最常见，占，风湿性占，风湿性二尖瓣狭窄等心脏病伴二尖瓣狭窄等心脏病伴心房纤颤心房纤颤. .非心源性非心源性大血管粥样硬化斑脱落、脓栓、脂大血管粥样硬化斑脱落、脓栓、脂肪栓、肿瘤栓、空气栓肪栓、肿瘤栓、空气栓

17、. .来源不明：来源不明：约约临床表现临床表现 1. 任何年龄均可发病任何年龄均可发病(与病因有关与病因有关)多在多在活动中活动中突然发病突然发病常无前驱症状常无前驱症状起病起病急骤急骤，神经局灶症状多，神经局灶症状多在数秒在数秒至数分钟内达到高峰至数分钟内达到高峰.病人病人多数意识清醒多数意识清醒或或轻度轻度意识意识障碍障碍.局限性神经功能缺失与栓塞动局限性神经功能缺失与栓塞动脉供血区相对应脉供血区相对应 .大多数有栓子来源的大多数有栓子来源的原发病原发病：如如风湿性心脏病、冠心病风湿性心脏病、冠心病和和心律心律失常失常等等 辅助检查辅助检查 1.头颅头颅ct、2. 心电图、超声心动图、多普

18、勒心电图、超声心动图、多普勒诊断诊断 诊断要点：诊断要点：1 1起病急骤，数秒、数分钟出现偏起病急骤，数秒、数分钟出现偏瘫失语、一过性意识障碍、抽搐发瘫失语、一过性意识障碍、抽搐发作等症状，有心脏病史或发现栓子作等症状，有心脏病史或发现栓子来源来源2 2发现其他脏器栓塞、心电图异常发现其他脏器栓塞、心电图异常3 3、可明确诊断、可明确诊断治疗治疗 1.一般治疗同脑血栓形成一般治疗同脑血栓形成 2. 脑水肿的治疗：脑水肿的治疗： 药物降颅压；大颅瓣切除减压；药物降颅压；大颅瓣切除减压；栓子摘除术栓子摘除术 3.抗凝治疗抗凝治疗（同前）（同前） 4.抗血小板治疗抗血小板治疗（同前）（同前）5.预防

19、脑栓塞复发：预防脑栓塞复发： 抗心律失常药抗心律失常药 电复律治疗房颤电复律治疗房颤 预防性抗凝治疗预防性抗凝治疗 脑出血脑出血 intracerebral hemorrhage （ich） 指自发性脑实质出血，占脑指自发性脑实质出血，占脑卒中的卒中的病因及发病机理病因及发病机理 1.1.病因病因高血压合并小动脉硬化最常见高血压合并小动脉硬化最常见（约（约50%50%是因高血压所致）是因高血压所致）其他病因：其他病因：血液病、脑淀粉样血管血液病、脑淀粉样血管病变、动脉瘤、动静脉畸形、动脉病变、动脉瘤、动静脉畸形、动脉炎、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治炎、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等疗等病理病理

20、70%高血压性脑高血压性脑出血发生在出血发生在基底基底节的壳核及内囊节的壳核及内囊区区（豆纹动脉破豆纹动脉破裂裂）脑干、脑叶、小脑干、脑叶、小脑齿状核各占约脑齿状核各占约10%。出血出血血肿血肿脑组织受压移位脑组织受压移位脑疝脑疝形成（形成（脑出血早期死因脑出血早期死因）脑干临床表现临床表现 1 150-7050-70岁男性岁男性多见，多见，冬季冬季发病多，发病多，高血压高血压史史2 2前躯症状：头昏、头痛、肢体麻前躯症状：头昏、头痛、肢体麻木木3.3.突然发病、突然发病、起病急起病急、活动中活动中白天白天发病，发病，情绪激动情绪激动时发时发4.4.数分钟、数小时内症状达高峰数分钟、数小时内症

21、状达高峰因因出血部位、出血量出血部位、出血量不同而临床特不同而临床特点各异。点各异。基底节区出血基底节区出血壳核出血（内囊外侧型）：壳核出血（内囊外侧型）：最常见，占最常见，占60%60%，表现：表现：“三偏三偏”，失语失语出血量大可出血量大可有意识障碍有意识障碍出血量少，仅表现纯运动、感觉障出血量少，仅表现纯运动、感觉障碍，无头痛、呕吐。碍，无头痛、呕吐。基底节出血基底节出血辅助检查辅助检查 1. ct：首选检查方法首选检查方法，为，为高密度高密度影影2.：对脑干出血优于对脑干出血优于3. 数字减影脑血管造影（）数字减影脑血管造影（）4.脑脊液检查：脑脊液检查：脑压增高，脊液呈均脑压增高，脊

22、液呈均匀血性匀血性5.血、尿、便常规及肝功能、肾功能、血、尿、便常规及肝功能、肾功能、凝血功能、心电图检查：凝血功能、心电图检查：白血球、白血球、尿素氮、血糖可短暂升尿素氮、血糖可短暂升ct诊断诊断诊断依据：诊断依据：1 15050岁以上，高血压史，活动中、岁以上，高血压史，活动中、情绪激动时突然发病情绪激动时突然发病2 2迅速出现偏瘫失语等局灶性神迅速出现偏瘫失语等局灶性神经缺失症状经缺失症状3 3头颅头颅ctct：高密度影：高密度影治疗治疗采取积极合理的治疗，以挽救生命，采取积极合理的治疗，以挽救生命，减少神经功能残废程度，降低复发减少神经功能残废程度，降低复发率率.内科治疗内科治疗保持安

23、静，卧床休息，减少探视保持安静，卧床休息，减少探视生命体征、瞳孔、意识监测生命体征、瞳孔、意识监测保持呼吸道通常，吸氧保持呼吸道通常，吸氧加强护理加强护理意识障碍、消化道出血者禁食意识障碍、消化道出血者禁食小时后，放胃管小时后，放胃管(1)血压紧急处理180/105mmhg180/105mmhg为宜为宜收缩压收缩压200200或舒张压或舒张压110mmhg110mmhg以上者，以上者，在脱水治疗的同时应慎重平稳降血压治在脱水治疗的同时应慎重平稳降血压治疗疗 (2)控制脑水肿甘露醇、利尿药（速尿）、甘油、甘露醇、利尿药（速尿）、甘油、10%10%血血清白蛋白清白蛋白(3)抗纤维蛋白溶解药有必要者

24、3小时内用(4)营养和水电解质平衡入量：尿量入量：尿量500ml500ml每日补钠、钾、糖每日补钠、钾、糖（5）并发症治疗感染（肺、泌尿道）应激性溃疡稀释性低纳血症痫性发作、中枢性高热2.2.外科治疗外科治疗手术：手术：开颅血肿清除术开颅血肿清除术钻孔扩大骨窗血肿清除术钻孔扩大骨窗血肿清除术锥孔穿刺血肿清除术锥孔穿刺血肿清除术立体定向血肿引流术立体定向血肿引流术脑室引流术脑室引流术3.3.康复治疗康复治疗康复治疗宜尽早进行康复治疗宜尽早进行包括身心功能康复包括身心功能康复 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血subarachoid hemorrhage各种原因所致的脑底部或脑及脊髓各种原因所致的脑底部

25、或脑及脊髓表面血管破裂，血进入蛛网膜下腔表面血管破裂，血进入蛛网膜下腔病因病因1.粟粒样粟粒样动脉瘤动脉瘤：最多见，约最多见，约75%75%2.动静脉动静脉畸形畸形3.梭形动脉瘤：梭形动脉瘤：高血压动脉硬化高血压动脉硬化4.脑底异常血管脑底异常血管网症网症5.其他：颅内肿其他：颅内肿瘤、结缔组织病、瘤、结缔组织病、脑血管炎、血液脑血管炎、血液病、霉菌性动脉病、霉菌性动脉瘤等瘤等临床表现临床表现 发病年龄：发病年龄：任何年龄可发病，与病因有关任何年龄可发病，与病因有关动脉瘤：动脉瘤：30-6030-60岁，女性多见岁，女性多见脑血管畸形：脑血管畸形：多见于青少年多见于青少年病前诱因：病前诱因：剧

26、烈运动、过劳、激动、用力、排剧烈运动、过劳、激动、用力、排便、咳嗽、饮酒等。便、咳嗽、饮酒等。sahsah的典型表现：的典型表现：突然剧烈头痛、呕吐突然剧烈头痛、呕吐脑膜刺激征脑膜刺激征血性脊液血性脊液辅助检查辅助检查 1 1头颅头颅ctct：确诊确诊sahsah的的首选诊断方法首选诊断方法蛛网膜下腔、脑室见高密度影蛛网膜下腔、脑室见高密度影2 2脑脊液（脑脊液（csfcsf）：）：均匀一致血性，压力增高。均匀一致血性，压力增高。3 3数字减影血管造影（数字减影血管造影（dsadsa）：）：发现动脉瘤、血管畸形发现动脉瘤、血管畸形4 4mrimri、mra mra ：直径直径3-15mm3-15mm动脉瘤检出率动脉瘤检出率84-100%84-100%。5 5经颅多谱勒：经颅多谱勒：追踪监测追踪监测sahsah后脑血管痉挛后脑血管痉挛6 6实验室检查：实验室检查：血常规、凝血功能、肝功能及免疫血常规、凝血功能、肝功能及免疫学等检查有助于寻找出血的病因学等检查有助于寻找出血的病因诊断要点诊断要点：1 1突发剧烈头痛、呕吐和脑膜刺激突发剧烈头痛、呕吐和脑膜刺激征，无局灶性神经体征，伴或不伴征，无局灶性神经体征，伴或不伴有意识障碍有意识障碍2.csf2.csf均匀一致血性，压力增高；