脑血管痉挛课)

1、脑血管痉挛脑血管痉挛l 分类依据分类根据病程早发性痉挛迟发性痉挛（症状性痉挛）根据部位大血管痉挛微血管痉挛根据痉挛范围弥漫性痉挛阶段性痉挛局限性痉挛病因病因分类蛛网膜下腔出血自发性蛛网膜下腔出血创伤性蛛网膜下腔出血医源性因素颅内肿瘤手术（大血管旁，颅底肿瘤手术）脑血管病介入治疗对手术期间的脑血管痉挛有待加强认识sah是引cvs（脑血管痉挛）的主要原因sah患者的cvs（脑血管痉挛）发生率高达31.631.66666脑肿瘤手术中发生脑血管痉挛的因素l手术对动脉血管壁的直接刺激和损伤l肿瘤切除后化学物质的释放l基底池内积血破坏的产物引起l手术损伤丘脑下部引起的cvs（脑血管痉挛） 同手术中血管受到

2、牵拉，挤压，摩擦及长时同手术中血管受到牵拉，挤压，摩擦及长时间暴露有关间暴露有关颅内肿瘤与cvs（脑血管痉挛）脑肿瘤手术后出现用以下因素难以解释的神经病学症状，应高度怀疑脑血管痉挛的存在l脑组织损伤l手术后脑水肿l颅内压增高l颅内感染脑肿瘤手术（脑血管痉挛）的高危人群l鞍区肿瘤l肿瘤直径大于4cml手术时间大于12hl手术前血管缠绕l手术前血管狭窄对具有以上因素的高危人群，围手术期间均应常规预防cvs（脑血管痉挛）脑血管痉挛的高危因素l年龄是cvs（脑血管痉挛）的独立高危因素l高血糖l高血压l术中低血压lsah后意识丧失持续的时间l入院时是否发生急性脑水肿l吸烟动脉瘤性sah症状性cvs（脑血

3、管痉挛）发生率青年患者显著高于老年患者 经颅多普勒超声检查重度cvs（脑血管痉挛） 青年患者发生率更高且痉挛发展更快cvs（脑血管痉挛）持续时间青年患者比老年患者长老年患者的生理特点决定其老年患者的生理特点决定其cvs（脑血管痉挛）（脑血管痉挛）发生率较低发生率较低l 年龄增大，动脉粥样硬化加重，小动脉和微动脉的收缩性和弹性降低。l 颅内大动脉出现胶原纤维，血管弹性丧失。l 血管硬化，在较低血压时亦可维持血管开放脑血管痉挛的发病机理asah后cvs（脑血管痉挛）发病特点1. 脑血管痉挛是asah致死，致残的重要原因。2. 急性脑血管痉挛多于sah后24h内发生并缓解。3. 慢性脑血管痉挛多于s

4、ah后34d发生，第1w是发病高峰，可持续3w。asah后cvs（脑血管痉挛）的机制钙超载：脑血管痉挛的核心环节钙超载：脑血管痉挛的核心环节钙超载：脑血管痉挛的核心环节钙超载：脑血管痉挛的核心环节临床诊断的多样性由于cvs（脑血管痉挛）并不仅限于大动脉，脑实质中的微循环亦可发生痉挛，而血管造影无法检测出小血管痉挛，因此血管造影诊断和症状诊断并不完全一致，存在差异根据血管造影和症状诊断，将患者分成4组1. 有症状但血管造影未显示痉挛需要治疗2. 无症状但血管造影显示痉挛需要治疗3. 无症状且血管造影亦未显示痉挛也可能存在微血管痉挛，应予以处理4. 有症状且血管造影显示痉挛 需要治疗cvs（脑血管

5、痉挛）的检测方法l经颅多普勒超声（tcd）l脑血管造影l颅脑ctl神经学检查tcd临床普遍应用的检查方法ltcd对cvs（脑血管痉挛）诊断及预后判断均具有重要价值l原理：通过血流速度的变化，估计管腔狭窄的程度tcd的优缺点l优点优点：操作简便，无创。l缺点缺点：特异性高，敏感性低脑血管造影l cvs（脑血管痉挛）典型表现是一种异常的狭窄，可以是局限的，节段的或弥漫性的l 优点优点:是诊断严重弥漫性cvs（脑血管痉挛）的金标准l 缺点缺点：有创，昂贵，操作相对复杂。微血管痉挛检测l 正交极化光谱成像l 可以定性和定量分析大脑皮层微循环l 一种研究中大脑微循环的合适方法 在在sah早期即可见毛细血

6、管早期即可见毛细血管密度显著降低，大脑皮层小密度显著降低，大脑皮层小动脉和微动脉发生血管痉挛，动脉和微动脉发生血管痉挛，而脑血管造影和而脑血管造影和tcd无法检无法检测出来测出来微动脉多节段串珠样改变微动脉多节段串珠样改变 在sah早期（tcd和脑血管造影未检测血管痉挛时）就有55.4的患者已经发生了节段性微血管痉挛，血管直径减小多75.1%，由此引起临床症状，并最终影响术后临床转归血管造影显示痉挛而无症状的三种考虑可从三方面考虑可从三方面考虑l可能存在侧枝循环lcvs（脑血管痉挛）的严重程度，痉挛范围l存在其他因素，如高血压症状性cvs（脑血管痉挛）风险指数症状性cvs（脑血管痉挛）风险指数

7、确认高危人群小结lcvs（脑血管痉挛）并不仅限于大动脉，脑实质微循环在sah早期即可发生痉挛l对于微血管痉挛常规辅助检查常常无能为力，已测出痉挛时再处理为时已晚l不仅对于cvs（脑血管痉挛）确诊患者要进行治疗，对于尚未测出痉挛的患者，亦应高度警惕微血管痉挛的存在l对于风险评估后的高危人群，无论是否能测出cvs（脑血管痉挛）,均应常规早期开始预防性用药cvs（脑血管痉挛）防治原则兼顾近期效果和远期获益兼顾近期效果和远期获益l不仅要改善已确诊患者的近期疗效,还要兼顾早期痉挛患者的远期预后,即预防迟发性神经功能损害l对于所有可能发生cvs（脑血管痉挛）的患者,均应早期开始预防性治疗l治疗越早,预后越

8、好cvs（脑血管痉挛）防治策略l改善血流动力学参数l恢复脑血管自我调节机制l维持有效血容量l保持有效脑灌注l控制脑水肿常用的cvs（脑血管痉挛）防治方法l3h疗法l钙通道阻滞剂l血管成形术3h疗法l3h疗法 升血压 扩血容量 血液稀释升压药可用多巴胺扩血容量用乳酸林格液或生理盐水也可适当加用人体白蛋白或血浆评价评价行之有效的治疗方法但须用于动脉瘤已夹闭及颅内压不太高的病人但须用于动脉瘤已夹闭及颅内压不太高的病人钙通道阻滞剂l通过阻止血管平滑肌细胞钙内流来降低cvs（脑血管痉挛）频度l临床常用的防治cvs（脑血管痉挛）的方法,疗效确切l常用的钙通道阻滞剂: 尼膜地平易透过血脑屏障,选择性作用于脑血管,对心血管影响小,增加脑血流量的同时,不增加脑代谢,无盗血现象。尼莫地平使用遵循的原则l早期l全程l足量l安全 尼莫地平使用遵循的原则 全程全程l脑血管痉挛在sah后可持续23周,因此尼莫地平维持治疗至少需1421天。尼莫地平使用遵循的原则 安全安全l2007年cochrane中心荟萃分析结果证明,尼莫地平不增加asah后再出血的发生率。l国际大规模临床试验证明,尼莫地平对颅内压的影响与安慰剂相似。总结l脑血