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文档简介
1、XXXX医院入院记录姓名:xxx性别:x 年龄:xx 科别:骨床号:XX病案号:xxxxx患者xxx, x性,xx岁,汉族,已婚,农民,河北省邢台市任县骆庄乡人,病史陈诉者:患者本人。入院日期:xxxx-xxxx 9:00 记录日期:xxxx-xxxx 9:00主诉:右膝关节疼痛、肿胀活动受限 3年,加重1月。现病史:患者于3年前无明显诱因出现右膝关节肿胀,活动受限,症状逐渐加重,近1月加重,未行特殊治疗,为进一步治疗而来我院,门诊以“右膝关节滑膜炎”收入我科。患者自发病以来,无恶心、呕吐,无胸闷、心慌、气短,大、小便未见异常。既往史:既往体健。否认肝炎、结核等传染病史及接触史,无手术、外伤史
2、及药物过敏史。无输血史。预防接种史不详,系统回顾无特殊。个人史:生于原籍,久居当地,未到过牧区及疫区,无性病、冶游史、无烟酒嗜好。月经史15 3-5/28-30 49无痛经史,无产后大出血。家族史:家族中无患遗传性、传染性疾病,肿瘤、高血压、糖尿病及出血性疾病史。体格检查T : 36.8 C P : 80 次/ 分 R : 18 次/ 分BP : 120/85mmHg发育正常,营养中等,自主体位,神志清楚,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点、瘀斑。周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,眼睑无水肿,结膜无黄染,巩膜无 黄染,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。耳鼻未见异常,双侧乳突区及副鼻窦区无压
3、痛。口唇无紫绀,咽无充血,扁桃体不大。颈两侧对称,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。 颈软无抵抗,气管居中,甲状腺不大。胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度一致,触觉语颤两 侧均等,无增强及减弱。双肺叩清音,肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间,双肺呼吸 音清晰,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动不明显,未触及震颤,心界不扩大, 心率80次/分,律规整,各瓣膜听诊区未闻及杂音,P2>A2。腹平坦,未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张,全副软,无压痛、反跳痛、肌紧张,肝脾未触及,叩鼓音,移动性浊 音阴性,肠鸣音正常存在,无亢进及减弱。肛门、外生殖器未见异常。脊柱无畸形,活动 无受限。双侧肱二、三头肌反射正常存在,双膝、跟腱反射正常存在。四肢见骨科情况。骨科情况:右膝关节肿胀,膝周压痛,膝关节局部皮温升高,浮髌试验阳性,前后抽 屉试验、
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