谭copd慢性支气管炎

1、讲授目的和要求n掌握慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病的临床表现、诊断依据n熟悉慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病的病因、发病机制及病理变化特征、防治措施支气管腔不完全性阻塞 吸气时管腔相对扩张，气体易入 呼气时阻塞加重，气体难出终末气道压力升高扩张 慢性支气炎慢性支气炎阻塞阻塞性性肺气肺气肿肿a组肺泡无融合，无感染，肺泡结构整齐。he10b组肺泡大量融合，单个肺泡面积增大，泡数减少。he10常见常见病病，持续气流受限持续气流受限急性加重和合并症加剧患者病情的整体严重性急性加重和合并症加剧患者病情的整体严重性copd与慢性支气管炎、哮喘、肺气肿的关系每年咳嗽、咳痰三个月，连续两年并除外慢性咳嗽的其它原

2、因。终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。大多数哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重建，导致气流受限的可逆性明显减少，临床很难与copd鉴别。全身炎症反应全身炎症反应靶器官靶器官copdcopd的肺外效应的肺外效应心脏病心脏病心脏病心脏病心脏病心脏病肿瘤肿瘤中风中风意外意外糖尿病糖尿病年死亡率年死亡率年死亡率年死亡率copd美国死亡率年龄调整的百分比变化美国死亡率年龄调整的百分比变化 1965-19981965-1998年年00.51.01.52.02.53.01965年相对比例 0.00.51.01.52.02.53.01965 - 1

3、9981965 - 19981965 - 19981965 - 19981965 - 199859%64%35%+163%7%冠心病冠心病中风中风其他脑血其他脑血管病管病copd所有其所有其他死因他死因l日本 dr.y.fukuchi报告 从20000个家庭随机调查，年龄40岁，吸烟史15年，经肺功能筛查： 校正发病率 9.1%，相当于全国 530万患者， 而以前健康和福利部调查患病率 0.2%，仅相当 22万名患者我国近年部分地区我国近年部分地区40岁以上岁以上人群人群copd患病率的调查患病率的调查 地区 患病率 copd数/流调人数北京(延庆县) 9.11% 148/1624广东(韶关广

4、州） 9.40% 309/3286天津市 10.52% 119/1131总体 9.53% 576/6041 revised 2006copd的病因的病因吸烟吸烟职业粉尘和职业粉尘和化学物质化学物质感染感染空气污染空气污染copd的病因的病因蛋白酶蛋白酶-抗胰蛋白酶失衡抗胰蛋白酶失衡 copd发病机制发病机制 有害介质有害介质(烟草烟草,污染污染,职业有害介质职业有害介质 ) copd遗传因素遗传因素呼吸道感染呼吸道感染 其他其他 炎炎症症小小气气道道疾疾病病：气气道道炎炎症症气气道道重重塑塑肺肺实实质质破破坏坏：失失去去肺肺泡泡支支撑撑弹弹性性回回缩缩降降低低气气流流受受限限copd的病理改变

5、：的病理改变：多种改变的气道疾病多种改变的气道疾病气道炎症粘液纤毛功能失调气道结构改变气道阻塞copd的发病：的发病：病理生理特点病理生理特点气道阻塞气道炎症气道结构改变粘液纤毛功能失调平滑肌收缩胆碱能神经张力增加支气管高反应性弹性回缩力降低中性细胞、巨噬细胞、cd8+淋巴细胞的数量增加/激活il-8, tnf, ltb4增加蛋白酶/抗蛋白酶失衡粘膜水肿肺泡破坏上皮增生腺体肥大杯状细胞化生气道纤维化粘液分泌亢进粘液粘稠度增加粘液纤毛转运降低粘膜受损 症状症状 慢性咳嗽 咳痰 气短或呼吸困难：标志性症状 喘息和胸闷 晚期常有体重下降、食欲减退、精神抑郁和/或焦虑 部分病人可无症状生活质量下降，生

6、活质量下降，甚至丧失劳动能力甚至丧失劳动能力 视诊：桶状胸，呼吸浅快，三凹征 触诊：语颤减弱 叩诊：双肺过清音，心浊音界缩小，肺下界 和肝浊音界下降 听诊：双肺呼吸音减弱，呼气延长，干性和 湿性啰音全身表现：消瘦、低氧血症者可出现黏膜及皮肤紫绀，伴右心衰竭者可见下肢水肿、肝脏增大。 实验室及特殊检查实验室及特殊检查 肺功能检查：肺功能检查：是判断气流受限的主要指标，对copd诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。 1.fev1/fvc 1.fev1/fvc fev1%预计值预计值 吸入支气管舒张药后，fev1/fvc70%fev1/fvc70%及及fev1fev180%80

7、%预计值者预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限。 2.tlc2.tlc、frcfrc、rvrv、rv/tlcrv/tlc：增高：增高 3.vc3.vc、dlcodlco降低降低实验室及特殊检查实验室及特殊检查实验室及特殊检查实验室及特殊检查x线检查：线检查：胸片胸片胸部胸部ct：血气分析血气分析：不可干预因素不可干预因素可干预因素可干预因素重在早发现重在早发现copd的鉴别诊断诊断诊断鉴别诊断要点鉴别诊断要点copd中年发病；症状缓慢进展；长期吸烟史；活动后中年发病；症状缓慢进展；长期吸烟史；活动后气促；大部分为不可逆性气流受限气促；大部分为不可逆性气流受限支气管哮喘支气管哮喘早年发病早年

8、发病(通常在儿童期通常在儿童期)；每日症状变化快；夜间；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；也可有过敏性鼻炎和和清晨症状明显；也可有过敏性鼻炎和(或或)湿疹史；湿疹史；哮喘家族史；哮喘家族史；气流受限可逆气流受限可逆支气管肺癌支气管肺癌刺激性咳嗽、咳痰，可有痰中带血，或原有慢性刺激性咳嗽、咳痰，可有痰中带血，或原有慢性咳嗽性质改变，胸部咳嗽性质改变，胸部x线片及线片及ct可发现占位病变、可发现占位病变、阻塞性肺不张或肺炎，痰细胞学或纤支镜检查阻塞性肺不张或肺炎，痰细胞学或纤支镜检查充血性心力充血性心力衰竭衰竭听诊肺基底部可闻细哕音；胸部听诊肺基底部可闻细哕音；胸部x线片示心脏扩大、线片示心脏扩

9、大、肺水肿；肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍肺功能测定示限制性通气障碍(而非气流而非气流受限受限)copd的鉴别诊断支气管扩张症支气管扩张症大量脓痰；常伴有细菌感染；粗湿哕音、杵状指；大量脓痰；常伴有细菌感染；粗湿哕音、杵状指；x线胸片或线胸片或ct示支气管扩张、管壁增厚示支气管扩张、管壁增厚肺结核肺结核所有年龄均可发病；所有年龄均可发病；x线胸片示肺浸润性病灶或线胸片示肺浸润性病灶或结节状空洞样改变；细菌学检查可确诊结节状空洞样改变；细菌学检查可确诊弥漫性泛细支弥漫性泛细支气管炎气管炎大多数为男性非吸烟者；几乎所有患者均有慢性大多数为男性非吸烟者；几乎所有患者均有慢性鼻窦炎；鼻窦炎；x线胸

10、片和高分辨率线胸片和高分辨率ct显示弥漫性小叶显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征中央结节影和过度充气征以以copd最为多见，约占最为多见，约占8090%，1085吸烟者吸烟者不吸烟者不吸烟者2575255075100fev1占占25岁年龄组预计值百分数岁年龄组预计值百分数年龄年龄 死亡死亡功能障碍功能障碍戒烟者戒烟者常规加入长效支气管扩张剂常规加入长效支气管扩张剂肺康复治疗肺康复治疗如反复急性发作加吸入糖皮质激素如反复急性发作加吸入糖皮质激素 去除危险因素（如戒烟）去除危险因素（如戒烟）; 疫苗接种疫苗接种按需加短效支气管扩张剂按需加短效支气管扩张剂如有慢性呼衰加氧疗如有慢性呼衰加氧疗 可考虑手术治疗可考虑手术治疗 copd copd分级治疗分级治疗去除危险因素（如戒烟）去除危险因素（如戒烟）; 疫苗接种疫苗接种肺康复治疗肺康复治疗 鉴别鉴别 诊断诊断肺肺 炎炎充血性心衰充血性心衰气气 胸胸胸腔积液胸腔积液肺栓塞肺栓塞心律失常心律失常global strategy for the diagnosis, management,