DIC的发病机制和治进展

1、dic的发病机制和诊治进展的发病机制和诊治进展武汉大学中南医院武汉大学中南医院 许喜泳许喜泳 定义弥散性血管内凝血（dic）是一种由多种基础病变所致的临床综合症，以全身凝血系统的激活，纤溶系统的紊乱，纤维蛋白的沉积及器官内微血栓形成为特征，最终可出现广泛出血和多器官功能衰竭（mods）。病因 感染 肿瘤 创伤 病理产科 严重肝病 我国2471例dic的总结 感染性疾病37% 病理产科占25% 恶性肿瘤占24% 手术与创伤4% 其它（如艾滋病和器官移植 ） 10% 关于dic发病机制的再认识（一） dic启动机制观念的转变 过去，在dic的启动机制中将重点放在“内源性凝血途径”上，近些年认为，“

2、外源性凝血途径”主导了凝血系统的激活，而“内源性凝血途径”更多地在dic的进展及纤溶激活中起作用。其理由是：1.人体各组织器官（如内皮细胞，白细胞，肺，脑，胎盘等）内广泛存在着组织因子（tf）。2.动物实验证实，抗组织因子单克隆抗体和抗因子a可完全抑制败血症或内毒素引起的dic过程并降低死亡率。3.基因重组的组织因子途径抑制物（tfp）可减轻败血症dic的病理损伤并降低死亡率。4.在内毒素血症或给志愿者注入内毒素后没有接触系统即内源性凝血途径的活化，抑制接触因子也不能预防凝血的过程。关于dic发病机制的再认识（二）dic的病理进展机制tf和外源性凝血途径在dic的启动中扮演重要角色，而内源性凝

3、血途径的激活使凝血酶持续生成，从而导致内源性抗凝因子（at-，pc，ps，tfpi）的大量消耗，表面的暴露推动了凝血过程的发展。关于dic发病机制的再认识（三）凝血与纤溶的平衡1.在dic的发展过程中，体内既有凝血酶的生成也有纤溶酶的生成，dic的临床表现和转归视凝血与纤溶两个系统的平衡状况而定。2. 纤溶超过凝血时，沉积于微循环的纤维蛋白被溶解，机体表现出血但无mods，例如病理产科所致的dic。3.凝血超过纤溶时：纤维蛋白大量沉积在微循环，造成局部缺血缺氧，最终导致mods的发生，例如败血症诱发的dic。关于dic发病机制的再认识（四）细胞因子的参与在败血症和内毒素血症时，单核巨嗜细胞和淋

4、巴细胞等分泌的多种细胞因子可促进凝血过程及微血栓的形成。主要的细胞因子有：il-1，il-6，tnf-a。il-1：增加组织因子的释放，下调凝血酶调节蛋白（tm）的表达，并影响pai-1的分泌。tnf-a:可引起与dic相同的凝血与纤溶系统的激活。关于dic发病机制的再认识（五）dic与sirssirs发生后，促炎因素与机体相互作用产生细胞因子与炎症介质，促使炎症反应加剧，同时这种失控的炎症反应可损伤自身组织器官，致器官功能障碍诱发凝血过程。dic启动后，所产生的凝血酶及其他丝氨酸蛋白反过来又推动炎症的发展。现在认为dic是sirs整个过程的一部分，当发展到sirs或mods时均可诱发dic。

5、关于dic发病机制的再认识（六） 前dic（pre-dic） 是指在dic基础疾患存在的前提下，体内与凝血及纤溶过程有关的各种系统或血液流变学发生一系列病理变化，但尚未发现典型dic症状和体征。 pre-dic的病理特征是血液呈高凝状态凝血因子及血小板并不降低，pre-dic的及时诊治对于阻止dic病程进展，改善预后，降低死亡率极为重要 诊断 dic的诊断应以临床表现和实验室检查相结合： dic的常见基础病为诊断提供线索 多发性出血（至少3个部位的出 血）重要特征； 不易用原发病解释的休克 多发性微血管栓塞 器官功能不全实验室检查（一） 凝血酶原时间（pt） 激活的部分凝血活酶时间（aptt）

6、 plt100109l或进行性下降（肝病，白血病的plt50109l） fb水平1.5gl或进行性下降（肝病1.0gl，肿瘤疾病1.8gl） 3p实验阳性 fdp20mgl（肝病fdp60mgl） d-二聚体阳性或200ugml 外周血破碎红细胞2% at-含量及活性降低 血浆c活性50% 上述这些检查缺乏特异性，敏感度也较低实验室检查（二） dic的实验室诊断更倾向于分子标志物水平的测定： 反映血管内皮细胞损伤的标志物： et-1：内皮素-1，为最强的缩血管物质，也是重 要的促凝，抗纤溶因子。 凝血酶调节蛋白（tm）：为血管内皮细胞表面的一种凝血酶受体，与凝血酶结合，促使pc激活而调控血液凝

7、固，内皮细胞受损后tm释放入血，为内皮细胞受损的特异性分子标记物。实验室检查（三） 反映血小板激活的标志物： 血小板活化是dic重要的始动机制，血小板被激活后可释放多种代谢产物，主要包括b-tg，pf-4，gmp-140，txb2物质的升高。实验室检查（四） 反映凝血因子激活的标志物： 组织因子（tf），为外源性凝血途 径的启动因子 凝血酶原片段1+2（f1+2） 纤维蛋白肽a（fpa） 纤维蛋白单体（fm） 可溶性纤维蛋白单体复合物 （sfmc）实验室检查（五） 反映抗凝系统活化的标志物： tfp，抑制依赖tf的外源性凝血途径 凝血酶-抗凝血酶复合物（tat） 蛋白c活化肽（pcp）实验室检

8、查（六） 反映纤溶系统活化的标志物： fdp增高反映纤溶酶的存在 d-二聚体是直接反应凝血酶和纤溶酶生成的指标 t-pa，pai-1对评价dic预后有价值 纤溶酶-抗纤溶酶复合物（pap）直接反应纤溶酶生成国际血栓与止血会的分步骤分级国际血栓与止血会的分步骤分级诊断标准诊断标准 1.诱发因素：患者是否有与dic有关的基础疾病，如果有可继续进行以下步骤，如果没有，不再继续。 2.做一般的凝血试验： plt，pt，fg， sfmc国际血栓与止血会的分步骤分级国际血栓与止血会的分步骤分级诊断标准诊断标准 3.对一般的凝血试验结果进行积分：对一般的凝血试验结果进行积分： plt计数（ 100109l=

9、0，50100109l=1， 50109l=2） sfmc或fdp（不高=0，轻度增高=1，明显增高=2） pt时间延长（ 3sec=0，3sec且6sec=1， 6sec=2） fg定量（ 1.0g l=0， 1.0g l=1） 4.4.统计积分：统计积分：如积分5，符合dic，应每日重复检测；如积分 5，不能肯定为dic，应每1 2天重复检测 dic实验诊断的新理念 凝血系统激活的证据：f1+2，fpa， tat，d-二聚体升高 纤溶系统激活的证据：d-二聚体，fdp，pap升高 抑制因子消耗的证据：at-，pc或ps下降，tat，pap升高。 器官损伤或衰竭的证据：ldh，cr，动脉血p

10、h及pao2下降。治疗 治疗原则：去除病因，补充消耗的凝血因子，终止血管内凝血过程。 dic代偿期强调病因治疗 失代偿期应补充凝血因子，纠正出血 重点观察fb和plt两个指标 plt维持在50109l以上 同时监测ldh，cr，动脉血ph及pao2。 肝素的应用 通过激活at-发挥抗凝作用 早期应用，防止纤维蛋白形成和凝血因子消耗dic失代偿期应用会增加出血 小剂量肝素具有足够的抗凝活性 3000-6000u24h ivdrip 遵循个体化原则at-的应用 80%的急性dic患者at-水平下降 at-活性50%时，肝素治疗效果不佳 at-活性30%时，肝素治疗无效 at-具有抗凝作用，减少血栓形成 at-通过内皮细胞释放前列腺素 at-减低血管通透性临床应用的有益作用 降低dic评分 缩短dic的持续时间 改善器官功能状况重组人活化蛋白c（rhapc）的应用 抗凝作用 抗炎作用 抗细胞凋亡作用 推荐rhapc 96h连续输注 plt50109l时不宜使用重组人凝血酶调节蛋白（rhtm） 显著增加凝血块激活pc 抑制凝血酶的活性tf单抗，rtfpi应用 阻止凝血因子的消耗 减少器官内纤维蛋白的沉积针对纤溶系统的治疗 dic的过程中多存在纤溶活性降低，不主张应用抗纤溶制剂，