败血症寒冷损伤综合征

1、新生儿败血症新生儿败血症（neonatal septicemianeonatal septicemia）定义：定义：病原菌侵入血循环，在其中生长病原菌侵入血循环，在其中生长 繁殖，产生毒素而造成全身各系统繁殖，产生毒素而造成全身各系统 的严重病变。的严重病变。 发病率：发病率：我国活产足月儿我国活产足月儿1 110 10 极低体重儿极低体重儿164 164 病死率：病死率：20%20%病因及发病机理：病因及发病机理： 一、一、病原菌：细菌、霉菌、病毒病原菌：细菌、霉菌、病毒 国内：葡萄球菌占首位，大肠杆菌次之。国内：葡萄球菌占首位，大肠杆菌次之。 机会致病菌（表葡、克雷伯、绿脓杆菌、肠机会致病

2、菌（表葡、克雷伯、绿脓杆菌、肠杆菌、不动杆菌杆菌、不动杆菌 等）、厌氧菌、复合菌感染等）、厌氧菌、复合菌感染、空肠弯曲菌、幽门螺杆菌及耐药菌株增加。、空肠弯曲菌、幽门螺杆菌及耐药菌株增加。 国外：国外：b b组链球菌（组链球菌（gbs)gbs)为主要致病菌。为主要致病菌。二、二、免疫功能低下免疫功能低下1 1、特异性免疫功能低下、特异性免疫功能低下体液免疫体液免疫iggigg：可经胎盘而获得，故极少出麻，患白喉：可经胎盘而获得，故极少出麻，患白喉 等。但等。但iggigg含量与胎龄成正比。含量与胎龄成正比。igmigm：不能通过胎盘，故易患：不能通过胎盘，故易患g g杆菌感染。杆菌感染。iga

3、iga：不能通过胎盘：不能通过胎盘, ,可从初乳中获得一些可从初乳中获得一些sigasiga。 细胞免疫细胞免疫 t t细胞和细胞和b b细胞功能不足，淋巴因子细胞功能不足，淋巴因子,干扰素干扰素，巨噬细胞和自然杀伤细胞，巨噬细胞和自然杀伤细胞 非特异免疫功能低下非特异免疫功能低下（1 1）屏障功能差）屏障功能差 皮肤、粘膜、脐带的屏障功能差：皮肤、粘膜、脐带的屏障功能差： 皮肤角化不良，易损伤；皮肤角化不良，易损伤； 粘膜娇嫩，通透性高粘膜娇嫩，通透性高; ; 呼吸道纤毛运动弱；呼吸道纤毛运动弱； 消化道腺体功能不全，胃酸少；消化道腺体功能不全，胃酸少； 脐部坏死组织有利于细菌生长，脐残端是

4、开脐部坏死组织有利于细菌生长，脐残端是开 放性放性“窗口窗口” ” ，距门脉最近，距门脉最近. . 淋巴结发育不全，网状内皮系统局限屏淋巴结发育不全，网状内皮系统局限屏 障功能不良，一旦细菌入血，易扩散形障功能不良，一旦细菌入血，易扩散形 成败血症。成败血症。 血脑屏障功能不全，血脑屏障功能不全，50%50%败血症合并化脑败血症合并化脑（2 2）白介素、干扰素、肿瘤细胞坏死因子等细）白介素、干扰素、肿瘤细胞坏死因子等细 胞因子的能力低下，早产儿更明显胞因子的能力低下，早产儿更明显三、感染途径：三、感染途径：与其他年龄组不同与其他年龄组不同 产前感染：经胎盘血行感染，以病毒为主产前感染：经胎盘血

5、行感染，以病毒为主产时感染：上行性感染或直接感染产时感染：上行性感染或直接感染产后感染：最常见产后感染：最常见( (占占50%)50%)最重要的途径，最重要的途径，以细菌为主以细菌为主 皮肤、粘膜皮肤、粘膜( (口腔、球结膜、中耳、口腔、球结膜、中耳、消化道、吸道、女婴外阴粘膜消化道、吸道、女婴外阴粘膜) )、脐带。、脐带。 使用雾化器、呼吸机、吸痰器、暧使用雾化器、呼吸机、吸痰器、暧箱、各种导管、插管、医务人员双手造箱、各种导管、插管、医务人员双手造成医源性感染。成医源性感染。 临床表现临床表现 一、两种类型一、两种类型 早发型：出生早发型：出生7 7天内，产前或产时感染，天内，产前或产时感

6、染，g g- -杆菌杆菌 为主为主, ,呈多器官暴发型表现，死亡率呈多器官暴发型表现，死亡率 15-50%15-50% 晚发型：出生晚发型：出生7 7天后，多为产后感染，金葡菌及天后，多为产后感染，金葡菌及 绿脓杆菌多见，死亡率绿脓杆菌多见，死亡率10-20%10-20%二、新生儿败血症症状二、新生儿败血症症状 早期不典型为其最大特点早期不典型为其最大特点 多表现为多表现为“五不五不”：不吃，不哭，不：不吃，不哭，不动，体温不升，面色不好（或反应不好）动，体温不升，面色不好（或反应不好）。 有以下表现提示败血症的可能：有以下表现提示败血症的可能：1 1、黄疸：、黄疸： 轻：似生理性黄疸轻：似生

7、理性黄疸( (条件致病菌所致条件致病菌所致) ) 重：早期重：早期高间胆高间胆胆红素脑病胆红素脑病 晚期晚期高直胆高直胆胆汁瘀积胆汁瘀积( (婴儿肝炎婴儿肝炎) )2 2、皮肤：蜂窝织炎、脓肿、瘀点、红斑、皮肤：蜂窝织炎、脓肿、瘀点、红斑、 严重者有出血倾向严重者有出血倾向3 3、休克：毛细血管再充盈时间、休克：毛细血管再充盈时间3 3秒，尿少秒，尿少 或无尿，硬肿症。或无尿，硬肿症。4 4、其他：喂养困难，呼吸不规则，易合并化、其他：喂养困难，呼吸不规则，易合并化 脑、深部脓疡、骨髓炎、化脓性关节炎脑、深部脓疡、骨髓炎、化脓性关节炎实验室检查实验室检查一、病原菌检查一、病原菌检查1 1、细菌

8、培养、细菌培养 血普通菌培养：在用抗生素前于不同部位取血普通菌培养：在用抗生素前于不同部位取 标本送检。易污染，阳性率低标本送检。易污染，阳性率低(10%)(10%)。 血血l l菌培养、厌氧菌培养菌培养、厌氧菌培养 组织及体液培养；脑脊液、尿、皮肤表面、组织及体液培养；脑脊液、尿、皮肤表面、 脐部、胃液、咽试子、外耳道分泌物。脐部、胃液、咽试子、外耳道分泌物。2 2、直接涂片找细菌：、直接涂片找细菌：白细胞层、脑脊液、深部白细胞层、脑脊液、深部 脓疡或胸腹水做直接涂片染色，快速。脓疡或胸腹水做直接涂片染色，快速。 3 3、检测细菌抗原、检测细菌抗原 特异性强特异性强, ,快速快速, ,先进先

9、进, ,值得推广。值得推广。 4 4、分子生物学检测、分子生物学检测 细菌质粒细菌质粒dnadna分析，分析，dnadna探针，探针，pcrpcr及及16rrna16rrna技术鉴技术鉴 别菌种。别菌种。 二、二、非特异性检查非特异性检查 wbc5wbc20wbc20 10 109 9/l/l，伴杆，伴杆 状粒细胞状粒细胞/ /中性粒细胞比值中性粒细胞比值0.20.2， esresr，crp(+)crp(+) 治疗：治疗：1 1、抗生素疗法：、抗生素疗法： 对早产儿、具有多种高危因素，临床提示感对早产儿、具有多种高危因素，临床提示感染者，不需等待细菌培养可先用药。染者，不需等待细菌培养可先用药

10、。 病原菌未明：耐酶青霉素丁胺卡那霉素病原菌未明：耐酶青霉素丁胺卡那霉素 严重感染者：三代头孢（头孢氨噻肟、头孢严重感染者：三代头孢（头孢氨噻肟、头孢 三嗪）或泰能三嗪）或泰能 厌氧菌首选甲硝唑厌氧菌首选甲硝唑 绿脓杆菌首选头孢他定绿脓杆菌首选头孢他定 葡萄球菌选万古霉素葡萄球菌选万古霉素用法：静脉用药，连用用法：静脉用药，连用7 71414天，有并发症用天，有并发症用3 3 4 4周，用周，用3 3天无效改药，或据药敏试验天无效改药，或据药敏试验 结果调整用药。结果调整用药。原则：早期、足量、足疗程、静脉用药、联合原则：早期、足量、足疗程、静脉用药、联合 用药用药, ,注意毒副作用注意毒副作

11、用2 2、支持疗法、支持疗法、保暖，给氧，维持内环境稳定、保暖，给氧，维持内环境稳定、输血、血浆、粒细胞、换血、输血、血浆、粒细胞、换血、ivig ivig 、细胞因子调节疗法：白细胞介素、细胞因子调节疗法：白细胞介素(il)(il) 集落刺激因子、肿瘤坏死因子、干扰集落刺激因子、肿瘤坏死因子、干扰 素素发病率：发病率：3434，重症的病死率，重症的病死率606080%80%， 本病只发生在新生儿期。临床特点为本病只发生在新生儿期。临床特点为低体温、皮肤硬肿，多器官功能损伤。临低体温、皮肤硬肿，多器官功能损伤。临终前伴多器官功能衰竭：休克、心衰、终前伴多器官功能衰竭：休克、心衰、dicdic、

12、肺出血、肾衰。、肺出血、肾衰。新生儿寒冷损伤综合症新生儿寒冷损伤综合症（neonatal cold injure syndrome） 病因和病理生理：病因和病理生理：外因：寒冷、缺氧、感染外因：寒冷、缺氧、感染内因：早产、低体重、棕色脂肪产热易受抑制内因：早产、低体重、棕色脂肪产热易受抑制 新生儿皮下脂肪以饱和脂肪为主，熔点高新生儿皮下脂肪以饱和脂肪为主，熔点高, , 易凝固。易凝固。发病机制目前仍不十分清楚，病理生理基础为低发病机制目前仍不十分清楚，病理生理基础为低体温体温dicdic 新生儿体温调节中枢不成熟新生儿体温调节中枢不成熟 产热产热 散热：散热：体表面积相对地大体表面积相对地大早

13、产早产 2828周周 皮下脂肪层薄皮下脂肪层薄 低体重低体重 以棕色脂肪产热为主以棕色脂肪产热为主 体表毛细血管丰富体表毛细血管丰富160g/kg 160g/kg 姿势（伸展状）姿势（伸展状） 耗氧量大耗氧量大 寒冷寒冷 酸中毒酸中毒 （窒息缺氧）（窒息缺氧） 临床表现：临床表现：起起 病：病：4/54/5在寒冷季节发病，在寒冷季节发病，4/54/5发生在早产、发生在早产、 低体重儿，低体重儿，4/54/5在生后一周内发病，在生后一周内发病，以五不为主诉：以五不为主诉：不吃、不哭、不动、体温不升、不吃、不哭、不动、体温不升、 面色不好。面色不好。低低 体体 温：温：轻型：轻型：3531 353

14、1 ；重型：；重型：3030 早期（轻型）：腋肛温差为正值，说早期（轻型）：腋肛温差为正值，说 明棕色脂肪产热良好明棕色脂肪产热良好 晚期（重型）：腋肛温差为负值，说晚期（重型）：腋肛温差为负值，说 明棕色脂肪产热耗竭明棕色脂肪产热耗竭硬肿：硬肿：皮脂硬化及水肿。其特点：硬、亮、冷、皮脂硬化及水肿。其特点：硬、亮、冷、 肿、色暗红、压之有轻度凹陷。肿、色暗红、压之有轻度凹陷。硬肿发生的顺序：硬肿发生的顺序：对称性，小腿对称性，小腿大腿外侧大腿外侧 整个下肢整个下肢臀部臀部面颊面颊上上 肢肢全身全身硬肿面积的计算：硬肿面积的计算：头颈部头颈部20%20%，双上肢，双上肢18%18%，前，前 胸及

15、腹部胸及腹部14%14%，臀部，臀部8%8%，双，双 下肢下肢26%26%，背及腰骶部，背及腰骶部14%14%。 轻：轻：50%多器官功能损害：多器官功能损害：早期心音低钝，心率缓慢，微循早期心音低钝，心率缓慢，微循 环障碍。严重时休克、环障碍。严重时休克、dic、肺、肺 出血、急性肾衰等多脏器功能衰出血、急性肾衰等多脏器功能衰 竭（竭（mof）。）。新生儿寒冷损伤综合症的病情分度新生儿寒冷损伤综合症的病情分度 体温（体温（） 硬肿范围硬肿范围 器官功能改变器官功能改变分度分度 （% %） 肛温肛温 腋腋- -肛温差肛温差轻轻 35 35 正值正值 20 20 无明显改变无明显改变中中 35

16、035 0或正值或正值 25-50 25-50 不吃、不哭、不吃、不哭、 反应差及心率慢等反应差及心率慢等重重 35 50 50 休克、休克、dicdic、肺出、肺出 或或30 30 血及急性肾衰竭等血及急性肾衰竭等 实验室检查实验室检查：dicdic筛查试验：血小板计数、凝血时筛查试验：血小板计数、凝血时 间、凝血酶原时间、纤维蛋白原、间、凝血酶原时间、纤维蛋白原、 凝血酶时间凝血酶时间预预 防：防：避免早产、低体重、初生头几个小避免早产、低体重、初生头几个小 时的保温很重要，产房温度时的保温很重要，产房温度2424， 新生儿转运时的保温。生后新生儿转运时的保温。生后2424小时小时 内尽量不洗澡。内尽量不洗澡。 1 1、复温、复温轻中度患儿：轻中度患儿：t t 3531 腋肛温差为正值腋肛温差为正值 6 61212小时小时 t36 t36 箱温为适中温度箱温为适中温度 箱温为适中温度箱温为适中温度重度患儿：重度患儿：t30 t30 腋肛温差为负值腋肛温差为负值 12122424小时小时 t36 t36 箱温比箱温比t t高高1 12 2 箱温为适中温度箱温为适中温度在寒冷季节要注意提高环境温度。在寒冷季节要注意提高环境温度。 治治 疗：疗：2 2、保证热卡及水分供应：、保证热卡及水分供应： 通过加速新陈代谢恢复体温通过加速新陈代谢恢复体温 热卡热卡 水分水分体温不升