血气分析与酸碱分类

1、血气分析的应用 湖南省儿童医院湖南省儿童医院肖政辉肖政辉 机体组织必须在氧供给与酸碱平衡的机体组织必须在氧供给与酸碱平衡的环境中才能进行正常的生命活动。在临床环境中才能进行正常的生命活动。在临床上很多疾病可以引起缺氧和酸碱失衡，而上很多疾病可以引起缺氧和酸碱失衡，而缺氧与酸碱失衡又可以加重病情，儿科疾缺氧与酸碱失衡又可以加重病情，儿科疾病更加如此。因此，正确及时地判断缺氧病更加如此。因此，正确及时地判断缺氧及治疗酸碱失衡常常是治疗成败的关键，及治疗酸碱失衡常常是治疗成败的关键，临床医务工作者必须掌握血气分析和酸碱临床医务工作者必须掌握血气分析和酸碱失衡的正确判断方法。失衡的正确判断方法。一一血

2、气分析操作血气分析操作 血气分析主要采用动脉血标本，血气分析主要采用动脉血标本，在心胸外科、在心胸外科、icuicu病房也常采肺动脉的混合病房也常采肺动脉的混合静脉血以及其他特定部位的血标本来进行静脉血以及其他特定部位的血标本来进行分析。当动脉采血困难时，临床也常采毛分析。当动脉采血困难时，临床也常采毛细血管动脉化血来代替动脉血进行分析。细血管动脉化血来代替动脉血进行分析。 （一）血气标本的采集（一）血气标本的采集 1 1动脉采血部位动脉采血部位 所选动脉应该所选动脉应该是浅表、易于定位、有侧枝循环不会因采是浅表、易于定位、有侧枝循环不会因采血发生动脉痉挛或血栓而导致组织坏死、血发生动脉痉挛或

3、血栓而导致组织坏死、易于止血、周围没有重要的神经及其他特易于止血、周围没有重要的神经及其他特殊组织而穿刺安全。殊组织而穿刺安全。（1 1）桡动脉：该动脉位置浅表，虽肉眼不能看见，）桡动脉：该动脉位置浅表，虽肉眼不能看见，但较易触及其搏动，可正确定位，且与尺动脉间但较易触及其搏动，可正确定位，且与尺动脉间存在着交通支（桡动脉的掌浅支与尺动脉掌浅弓存在着交通支（桡动脉的掌浅支与尺动脉掌浅弓，尺动脉的掌深支与桡动脉形成掌深弓），动脉，尺动脉的掌深支与桡动脉形成掌深弓），动脉贴近桡骨，易于压迫止血。该动脉内侧为桡侧腕贴近桡骨，易于压迫止血。该动脉内侧为桡侧腕屈肌腱，外侧为肱桡肌，没有神经与之毗邻，十屈

4、肌腱，外侧为肱桡肌，没有神经与之毗邻，十分安全，是临床最常选用的动脉。分安全，是临床最常选用的动脉。（2 2）足背动脉：该动脉特点与桡动脉相似，浅表、）足背动脉：该动脉特点与桡动脉相似，浅表、触摸易定位，与足底外侧动脉间存在足底动脉弓触摸易定位，与足底外侧动脉间存在足底动脉弓，易于止血，亦可选用。，易于止血，亦可选用。 （3 3）颞动脉：该动脉十分浅表，特别是）颞动脉：该动脉十分浅表，特别是在早产儿、新生儿其分支清晰可见，它供在早产儿、新生儿其分支清晰可见，它供应头面部软组织血液，侧支循环丰富，周应头面部软组织血液，侧支循环丰富，周围无重要器官，下为颅骨，易于压迫止血围无重要器官，下为颅骨，易

5、于压迫止血。在耳屏前方的颧弓根部，易于触及，向。在耳屏前方的颧弓根部，易于触及，向上延伸为其顶支，向前发出颞支，新生儿上延伸为其顶支，向前发出颞支，新生儿多选择其分支穿刺，安全且成功率高。多选择其分支穿刺，安全且成功率高。 （4 4）股动脉：该动脉粗大，在股三角区）股动脉：该动脉粗大，在股三角区位置易暴露，在急症采血时便于操作。但位置易暴露，在急症采血时便于操作。但此处该动脉外侧为粗大的股神经，内侧为此处该动脉外侧为粗大的股神经，内侧为股静脉，易损伤股神经，且易误采静脉血股静脉，易损伤股神经，且易误采静脉血。因位置较深，不易压迫止血而形成血肿。因位置较深，不易压迫止血而形成血肿，压迫过久又易形

6、成血栓，很难建立侧支，压迫过久又易形成血栓，很难建立侧支循环，且新生儿的髋关节的软组织薄弱，循环，且新生儿的髋关节的软组织薄弱，垂直进针有刺入关节囊的危险，故应尽量垂直进针有刺入关节囊的危险，故应尽量不用。凝血机制障碍者为绝对禁用。不用。凝血机制障碍者为绝对禁用。2 2allenallen试验试验 在桡动脉取血前必须做此试验，以在桡动脉取血前必须做此试验，以了解尺动脉的供血能力。方法：受检者掌心向上了解尺动脉的供血能力。方法：受检者掌心向上，用力握拳并置于心脏水平以上，检查者用指用，用力握拳并置于心脏水平以上，检查者用指用力压迫尺、桡二动脉，使其停止搏动，数秒钟后力压迫尺、桡二动脉，使其停止搏

7、动，数秒钟后让其伸开手掌，可见手掌因缺血而变的苍白。检让其伸开手掌，可见手掌因缺血而变的苍白。检查者松开压迫尺动脉的手指，并使受检者手低于查者松开压迫尺动脉的手指，并使受检者手低于心脏水平，并观察手掌的颜色，若心脏水平，并观察手掌的颜色，若1515秒内转红为秒内转红为阴性反应，说明尺动脉通畅，桡动脉采血是安全阴性反应，说明尺动脉通畅，桡动脉采血是安全的。反之，的。反之，1515秒内不能转红为阳性反应，不能做秒内不能转红为阳性反应，不能做桡动脉穿刺。桡动脉穿刺。 3 3动脉采血操作步骤：动脉采血操作步骤： （1 1）准备：消毒用品：络合碘、棉签。）准备：消毒用品：络合碘、棉签。采血器具：细小针头

8、或一次性使用的头采血器具：细小针头或一次性使用的头皮针（弃去或剪短塑料管），连接肝素化皮针（弃去或剪短塑料管），连接肝素化的，干燥的注射器或毛细玻璃管。在国外的，干燥的注射器或毛细玻璃管。在国外已有专为采集血气分析标本设计的自动采已有专为采集血气分析标本设计的自动采血器。选好血管，并初步定位。如选用血器。选好血管，并初步定位。如选用桡动脉，则先做桡动脉，则先做allenallen试验。消毒穿刺部位试验。消毒穿刺部位皮肤及操作者左手食指。皮肤及操作者左手食指。 （2 2）穿刺：左手食指定位，拇指与其他三指固定位置）穿刺：左手食指定位，拇指与其他三指固定位置，右手持穿刺针于动脉搏动最强处进针，穿刺

9、针与皮肤夹，右手持穿刺针于动脉搏动最强处进针，穿刺针与皮肤夹角分别为桡动脉和足背动脉角分别为桡动脉和足背动脉4545，股动脉，股动脉45456060或或9090（新生儿慎用新生儿慎用9090），颞动脉），颞动脉15153030。成功的标志是可见血。成功的标志是可见血液顺利流出，甚至能感觉到针头随动脉搏动而搏动。若穿液顺利流出，甚至能感觉到针头随动脉搏动而搏动。若穿刺针尾部仅见少许血迹，多为穿刺过深，针尖已横穿动脉刺针尾部仅见少许血迹，多为穿刺过深，针尖已横穿动脉，应匀速稍向外拔出，即有血液流出。小儿因血管较细，应匀速稍向外拔出，即有血液流出。小儿因血管较细，退出太快易退出血管外，太慢有时针头内

10、血液可能凝固而退出太快易退出血管外，太慢有时针头内血液可能凝固而堵塞，最终导致操作失败。如穿刺针未见丝毫血迹，多未堵塞，最终导致操作失败。如穿刺针未见丝毫血迹，多未刺中血管，但儿科也有少数情况是已穿透血管，亦应匀速刺中血管，但儿科也有少数情况是已穿透血管，亦应匀速退出。如一直未见血迹，则为未刺中，应仔细定位后再行退出。如一直未见血迹，则为未刺中，应仔细定位后再行穿刺。穿刺。 （3 3）压迫：拔针后应用无菌纱布或棉球）压迫：拔针后应用无菌纱布或棉球压迫局部止血，压迫点应在穿刺进针点近压迫局部止血，压迫点应在穿刺进针点近侧端，以免发生皮下血肿。不同部位的动侧端，以免发生皮下血肿。不同部位的动脉压迫

11、的强弱及时间多不一致。成人股动脉压迫的强弱及时间多不一致。成人股动脉脉1010分钟，桡动脉、足背动脉分钟，桡动脉、足背动脉5 5分钟，小儿分钟，小儿一般为一般为3 35 5分钟即可。压迫止血后仍出血分钟即可。压迫止血后仍出血不止者，应加压包扎至完全止血。不止者，应加压包扎至完全止血。 （4 4）并发症：出血、巨大血肿、动脉）并发症：出血、巨大血肿、动脉痉挛及感染是最常见的并发症，亦可发生痉挛及感染是最常见的并发症，亦可发生损伤神经以及周围组织的可能。以下情况损伤神经以及周围组织的可能。以下情况应予注意：高凝状态；出血倾向或抗应予注意：高凝状态；出血倾向或抗凝治疗期间；凝治疗期间；allenal

12、len试验阳性，不能行桡试验阳性，不能行桡动脉采血；该动脉是某肢体或部位唯一动脉采血；该动脉是某肢体或部位唯一供血来源应慎用，不能反复穿刺取血。供血来源应慎用，不能反复穿刺取血。 4 4毛细血管动脉化血标本的采集毛细血管动脉化血标本的采集 通通过温化局部皮肤，使毛细血管的动过温化局部皮肤，使毛细血管的动- -静脉短静脉短路通道大量开放，以使毛细血管的血液成路通道大量开放，以使毛细血管的血液成分最大程度的接近动脉血。从而代替动脉分最大程度的接近动脉血。从而代替动脉血标本。由于其结果受温化程度，采血速血标本。由于其结果受温化程度，采血速度等因素的影响，且标本中易混入气泡，度等因素的影响，且标本中易

13、混入气泡，易发生凝血，只用于动脉采血困难时。易发生凝血，只用于动脉采血困难时。 （1 1）部位：应选择血液丰富的部位。一）部位：应选择血液丰富的部位。一般可选择靠近耳垂部位的耳轮，无名指端般可选择靠近耳垂部位的耳轮，无名指端的近两侧的部分，足跟的外侧。的近两侧的部分，足跟的外侧。 （2 2）操作：先热敷患者耳垂，如为手）操作：先热敷患者耳垂，如为手指或足跟，则可行热水浴，以指或足跟，则可行热水浴，以40404545为宜为宜，5 51010分钟后，即可消毒采血，采血针进分钟后，即可消毒采血，采血针进入深度为入深度为3mm3mm，使血液自动流出呈滴状，再，使血液自动流出呈滴状，再用肝素化毛细玻璃管

14、取血，应防止血液中用肝素化毛细玻璃管取血，应防止血液中混合气泡。混合气泡。（二）血气标本的处理（二）血气标本的处理 1 1用于血气分析的血标本必须用于血气分析的血标本必须在无氧条件下获得，并立即封闭与空气隔在无氧条件下获得，并立即封闭与空气隔绝。因为空气中的氧分压接近绝。因为空气中的氧分压接近20kpa20kpa，而二，而二氧化碳分压接近氧化碳分压接近0 0，当血标本与空气或混入，当血标本与空气或混入的气泡接触后的气泡接触后paopao2 2将会大大的升高，而将会大大的升高，而pcopco2 2则明显下降，其升降程度取决于混入气泡则明显下降，其升降程度取决于混入气泡的多少以及与空气接触的时间长

15、短。的多少以及与空气接触的时间长短。 2 2标本必须立即送检，如超过标本必须立即送检，如超过1010分钟，分钟，则应将标本放于冰块中保持则应将标本放于冰块中保持00的低温，于的低温，于2 2小时小时内测定。因为在室温下，每过内测定。因为在室温下，每过1010分钟标本中的氧分钟标本中的氧将消耗将消耗1ml/l1ml/l（popo2 213.33kpa13.33kpa），或），或popo2 2下降下降1/31/3，pcopco2 2升高升高0.133kpa0.133kpa，phph下降下降0.010.01。而在。而在00低温下低温下，血球的代谢显著降低，各种参数的变化则很小，血球的代谢显著降低，各

16、种参数的变化则很小，2 2小时内结果无明显变化。小时内结果无明显变化。 3 3肝素是唯一可用的抗凝剂，每毫升生肝素是唯一可用的抗凝剂，每毫升生理盐水中应含肝素理盐水中应含肝素100100u u，每次只用，每次只用0.050.050.1ml0.1ml肝肝素盐水覆盖注射器的内表面，过的的肝素盐水可素盐水覆盖注射器的内表面，过的的肝素盐水可影响检查结果。影响检查结果。 （三）血气分析仪的操作（三）血气分析仪的操作 随着电子技术的发展，血气分随着电子技术的发展，血气分析仪也得到了不断的发展和更新。由过去析仪也得到了不断的发展和更新。由过去的单一功能发展到多功能，自动化程度越的单一功能发展到多功能，自动

17、化程度越来越高，而操作也越来越简便。目前许多来越高，而操作也越来越简便。目前许多血气分析仪除测定血气分析仪除测定popo2 2、pcopco2 2、phph外，还能外，还能同时测定同时测定hbhb、血糖、乳酸以及血电解质等、血糖、乳酸以及血电解质等。还有体积微小的便携式仪器等。所计算。还有体积微小的便携式仪器等。所计算的参数也明显增多，使得临床使用日趋方的参数也明显增多，使得临床使用日趋方便。便。 1 1血气分析仪的基本结构：有血气分析仪的基本结构：有phph电极与电极与phph参考电极、二氧化碳分压电极、参考电极、二氧化碳分压电极、氧分压电极三大电极；循环水吸引系统氧分压电极三大电极；循环水

18、吸引系统；微型电子计算机；其他：进样组件；微型电子计算机；其他：进样组件、测置室、各种试剂、热敏打印机、定标、测置室、各种试剂、热敏打印机、定标气等。气等。 2 2操作步骤：操作步骤： （1 1）检查仪器状态：如为故障应立即排除，）检查仪器状态：如为故障应立即排除，只有仪器为准备状态时才能进行测量。只有仪器为准备状态时才能进行测量。 （2 2）检查注入标本：确定血标本未凝，其）检查注入标本：确定血标本未凝，其内没有其他异物。血气分析仪操作时，当屏显为内没有其他异物。血气分析仪操作时，当屏显为“准备准备”时即表示为准备状态，说明可以注入标时即表示为准备状态，说明可以注入标本。仪器随后将自动进行测

19、定。本。仪器随后将自动进行测定。 （3 3）将病人的参数输入，血气分析仪将自）将病人的参数输入，血气分析仪将自动完成计算，显示与打印报告。动完成计算，显示与打印报告。(四四) 血气分析几个重要指标血气分析几个重要指标 的生理意义的生理意义1、血ph值 表示血内氢离子浓度指标。表示血内氢离子浓度指标。正常人血正常人血ph值为值为7.357.45。机体通过机体通过体内缓冲系统、肺和肾进行调节代偿，体内缓冲系统、肺和肾进行调节代偿，以保持血以保持血ph值在正常范围，保持内环值在正常范围，保持内环境的稳定。境的稳定。 2、动脉co2分压（paco2） 是指血浆中呈物理溶解状态的是指血浆中呈物理溶解状态

20、的co2分子所产生的张力，分子所产生的张力， 它可直接反映肺的通气功能，是它可直接反映肺的通气功能，是了解呼吸性酸碱平衡的主要指标。了解呼吸性酸碱平衡的主要指标。 3、动脉氧分压（pao2） 是指物理溶解在动脉血中是指物理溶解在动脉血中氧分子所产生的张力。氧分子所产生的张力。 4、标准碳酸氢盐（sb）和实际碳酸氢盐（ab）标准碳酸氢盐（standard bicarbonate ，sb） 是全血在标准条件下，（即体温在是全血在标准条件下，（即体温在3738，血红蛋白氧饱和度为，血红蛋白氧饱和度为100%，用，用pac o25.32kpa（40mmhg）的气体平衡）的气体平衡）所测得的血浆所测得的

21、血浆hco3含量。含量。 由于标准化后的由于标准化后的hco3 不受呼吸不受呼吸因素的影响，因此是判断代谢因素的因素的影响，因此是判断代谢因素的指标。指标。 实际碳酸氢盐实际碳酸氢盐（actual bicardonate ，ab） 是指隔绝空气的血液标本，在实际paco2，实际体温和血氧饱和度条件下测得的血浆hco3浓度。 ab受呼吸和代谢两方面因素的影响。 正常情况正常情况paco2为为5.32kpa5.32kpa（40mmhg40mmhg）时）时ab=sbab=sb； 如果如果absbabsb，则表明，则表明paco25.32kpa5.32kpa（40mmhg40mmhg），可见于），可见

22、于呼吸性酸中毒及代偿后的代谢性碱中呼吸性酸中毒及代偿后的代谢性碱中毒；毒； 反之反之absbabsb，则表明，则表明paco25.32kpaaghco3-纠脱水、纠脱水、低钾低钾 三三重重型型呼酸呼酸+ +代代酸酸+ +代碱代碱肺部感染肺部感染+ +缺缺o2+o2+呕吐呕吐不一不一定定一 般一 般不一不一定定病史、病史、agag潜在潜在 hcohco3 3 预计值预计值去病因根去病因根据血气、据血气、症状处理症状处理呼碱呼碱+ +代代酸酸+ +代碱代碱肾衰肾衰+ +高热高热+ +呕吐呕吐不一不一定定一 般一 般不一不一定定病史、病史、agag潜在潜在 hcohco3 3 预计值预计值去病因根去

23、病因根据血气、据血气、症状处理症状处理3、酸碱平衡紊乱的临床诊断思维酸碱平衡紊乱的临床诊断思维 分分五个步骤（即五看）五个步骤（即五看）就可以有条就可以有条理地分析好酸碱平衡紊乱的病例。下理地分析好酸碱平衡紊乱的病例。下面介绍五看的具体步骤：面介绍五看的具体步骤： （1）一看）一看ph定酸、碱：定酸、碱： 表表5 酸中毒和碱中毒程度酸中毒和碱中毒程度 程度程度 酸血症酸血症 碱血症碱血症 轻轻 ph7.35 ph7.357.30ph7.45ph7.457.50 中中 ph7.30 ph7.307.20 ph7.50ph7.507.60 重重 ph7.20 ph7.207.10 ph7.60ph

24、7.607.70 极重极重 ph7.10 ph7.107.00 ph7.70ph7.707.80 极限极限 ph6.8 ph6.8 ph7.8 ph7.8（2）二看原发性因素定）二看原发性因素定“代、呼代、呼” a) 从病史可推测原发性因素从病史可推测原发性因素b) 病史不清的情况分别看病史不清的情况分别看paco2和和 hco3的变化率的变化率3）三看继发性变化定）三看继发性变化定“单、混单、混” 继发性变化的方向性：继发性变化的方向性： 继发性变化的幅度：继发性变化的幅度： 一般病例通过上述三看，基本一般病例通过上述三看，基本上可作出明确诊断。上可作出明确诊断。例如，某患儿入院后放置了导尿

25、管，两例如，某患儿入院后放置了导尿管，两天后发现患者有低血压和高热，尿中含天后发现患者有低血压和高热，尿中含大量白细胞和细菌，血气指标：大量白细胞和细菌，血气指标： ph 7.32，pao2 80mmhg， paco2 20mmhg， hco3 10mmol/l。 该患者三个变量均该患者三个变量均phph、 hco3 、pacopaco2 2，根据一看，根据一看phph值和二看病史，该值和二看病史，该病例符合败血症性休克发生的乳酸酸中毒，病例符合败血症性休克发生的乳酸酸中毒，所以所以 hco3为原发性变化，而且是首为原发性变化，而且是首先直接引起先直接引起phph的因素，的因素， h2co3方

26、方向相同，似乎是失代偿性代谢性酸中毒。向相同，似乎是失代偿性代谢性酸中毒。 但进一步看继发性变化的幅度，根据代谢性酸中毒的代但进一步看继发性变化的幅度，根据代谢性酸中毒的代偿预测公式计算：偿预测公式计算：pacopaco2 2 =hco3 1.21.22 =24-10 2 =24-10 1.21.22 2 =16.8 =16.82 =14.8-18.82 =14.8-18.8（mmhgmmhg）故预测的故预测的pacopaco2 2=40-16.8=23.2=40-16.8=23.22 2 =21.2-25.2 =21.2-25.2（mmhgmmhg） pacopaco2 2实测值为实测值为2

27、0mmhg20mmhg，比预计值的最小值，比预计值的最小值21.2mmhg21.2mmhg还低，还低，说明除代谢性酸中毒外还有呼吸性碱中毒。故本患者应诊断为说明除代谢性酸中毒外还有呼吸性碱中毒。故本患者应诊断为代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒。代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒。（四）四看（四）四看ag定二重、三重定二重、三重 根据根据ag变化可将代谢性酸中毒分变化可将代谢性酸中毒分成高成高ag性正常血氯性代谢性酸中毒和性正常血氯性代谢性酸中毒和正常正常ag性血氯增高性代谢性酸中毒。性血氯增高性代谢性酸中毒。ag16，提示可能有高，提示可能有高ag性代谢性性代谢性酸中毒；酸中毒；ag30肯定有高肯定有高

28、ag性代谢性酸中毒。性代谢性酸中毒。 当单纯高当单纯高ag性代酸时，其性代酸时，其ag升高升高数恰好等于数恰好等于hco3降低数，即降低数，即ag=hco3，于是就由，于是就由ag派生出一派生出一个潜在的个潜在的hco3概念：概念： 潜在潜在hco3=实测值实测值+ag1、ag在诊断二重酸碱紊乱中的意义在诊断二重酸碱紊乱中的意义 如某肺炎合并腹泻患者，如某肺炎合并腹泻患者，ph7.12、paco2 84.6mmhg，hco3 26.6mmol/l， na+ 137 mmol/l，cl- 85mmol/l。本患者似乎是失代偿。本患者似乎是失代偿性呼吸性酸中毒，但计算性呼吸性酸中毒，但计算ag时，其时，其ag值为值为25.416，表明有代酸存在，所以该患者应诊断，表明有代酸存在，所以该患者应诊断为呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。为呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。2、ag在诊断三重性酸碱紊乱中的意义在诊断三重性酸碱紊乱中的意义三重性酸碱紊乱判断的步骤是：三重性酸碱紊乱判断的步骤是： 按病史与原发性变化先诊断呼酸或呼碱按病史与原发性变化先诊断呼酸或呼碱计算计算ag值是否升高（值是否升高（16meq/l），决），决定是否有定是否有ag增高性代谢性酸中毒；增高性代谢性酸中毒；计算潜在计算潜在hco3值和值和hco3代偿预计值，代偿预计值，若潜在若潜在hco3值大于值大于hco3预计