脑病科中医诊疗方案2015年9月)

1、中风病(脑梗死)诊疗方案(2015优化版)定义中风是以猝然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼歪斜、言语不利为主症的病症。轻者可无昏仆而仅见半身不遂及口眼歪斜或言蹇语涩等症状。相当于脑梗塞、脑出血及其后遗症。一、诊断 (一)疾病诊断 1中医诊断标准参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的中风病中中医诊断疗效评定标准(试行1995年)。 主要症状：偏瘫、神识昏蒙言语謇涩或不语偏身感觉异常口舌歪斜。 次要症状：头痛眩晕瞳神变化饮水发呛目偏不瞬共济失调。 急性起病：发病前多有诱因常有先兆症状。 发病年龄多在40岁以上。 具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊

2、。不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。 2西医诊断标准：参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010。 (1)急性起病 (2)局灶性神经功能缺损少数为全面神经功能缺损 (3)症状和体征持续数小时以上 (4)脑CT或MRl排除脑出血和其它病变 (5)脑CT或MRI有责任梗死病灶。 (二)疾病分期 1急性期发病2周以内。 2恢复期发病2周至6个月。 3后遗症期发病6个月以后。 (三)病类诊断 1中经络中风病无意识障碍者。 2中脏腑中风病有意识障碍者。 (四)证候诊断 1中脏腑 (1)痰蒙清窍证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，痰鸣

3、漉漉，面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。 (2)痰热内闭证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血，舌质红、舌苔黄腻，脉弦滑数。（3)元气败脱证：昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌卷缩舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。 2中经络 (1)风火上扰证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛舌苔黄腻而干，脉弦数。 (2)风痰阻络证：头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄自或白腻，脉弦滑。 (3)痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，

4、苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。 (4)阴虚风动证：眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。 (5)气虚血瘀证：面色咣白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。3、恢复期(1)风火上扰证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。 (2)痰瘀阻络证：头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄自或白腻，脉弦滑。 (3)痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。 (4)阴虚风动证：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，感觉减退或消失，眩晕耳鸣，手足

5、心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。 (5)气虚血瘀证：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，面色咣白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。【入院指征】1、具备中风病人发病症状，急性发病者。2、头颅CT或MRI发现异常者或无异常而症状明显者。注：中风病人属急性病范畴、应与胸痹同等对待，立即入院诊治，否则会丧失最佳治疗窗口期。二、治疗方案 【治疗常规】（一）精神调养和饮食宜忌：1、树立预防为主的思想，防微杜渐，一旦有中风先兆，应及时处理治疗。2、保持良好心理状态、勿恼怒、急躁。3、中风病的恢复期发时间较长、病人要树立持之以恒的信心。4

6、、宜清淡易消化包含、忌肥甘厚味、辛辣刺激风之品，宜起居有常，劳作有度。（二）辩证论治1、中风病的治疗需根据神志状态辨中经络、中脏腑、以确定疾病之轻重及预后。2、中脏腑根据病人症状特点 ，辨闭证、脱证。3、根据病程长短分期：A、急性期：发病二周以内，中脏腑可至一个月。B、恢复期指发病二周后至半年内。C、后遗症期，指半年以后。 【内治】(一)辨证选择口服中药汤剂、中成药 中风病(脑梗死)急性期治疗重在祛邪、佐以扶正，以醒神开窍、化痰通腑、平肝息风、化痰通络为主要治法。 1中脏腑 （1）痰热内闭证 治法：清热化痰醒神开窍。 推荐方药： 羚羊角汤加减。羚羊角粉冲、生石决明先煎、夏枯草、菊花、龟板先煎、

7、生地、丹皮、白芍、天竺黄、胆南星等。 羚角钩藤汤和温胆汤加减。羚羊角粉冲、生地、钩藤后下、菊花、茯苓、白芍、赤芍、竹茹、川牛膝、川芎、丹皮、半夏、陈皮、栀子等。中成药：灌服或鼻饲安宫牛黄丸。 (2)痰蒙清窍证 治法：燥湿化痰，醒神开窍。 推荐方药：涤痰汤加减。制半夏、制南星、陈皮、枳实、茯苓、人参、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜等。 中成药：口服复方鲜竹沥液等。 (3)元气败脱证 治法：益气回阳固脱。 推荐方药：急予参附汤加减频频服用等。 2中经络 (1)风火上扰证 治法：清热平肝，潜阳息风。 推荐方药：天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤后下、生石决明先煎、川牛膝、黄芩、山栀、夏枯草等。 中成药：天智颗粒等

8、。 (2)风痰阻络证 治法：息风化痰通络。 推荐方药：化痰通络方加减。法半夏、生白术、天麻、紫丹参、香附、酒大黄、胆南星等。 半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减。半夏、天麻、茯苓、橘红、丹参、当归、桃仁、红花、川芎等。 中成药：醒脑再造胶囊、桑勾调压丸等。 (3)痰热腑实证 治法：化痰通腑。 推荐方药：星萎承气汤加减。生大黄后下、芒硝冲服、胆南星、瓜萎等。 大承气汤加减。大黄后下、芒硝冲服、枳实、厚朴等。 中成药：脑安片、润肠通便丸等。 (4)阴虚风动证 治法：滋阴息风。 推荐方药：育阴通络汤加减。生地黄、山萸肉、钩藤后下、天麻、丹参、白芍等。 镇肝熄风汤加减。生龙骨先煎、生牡蛎先煎、代赭石先煎、

9、龟板先煎、白芍、玄参、天冬9g、川牛膝、川楝子、茵陈、麦芽、川芎等。 中成药：知柏地黄丸等。 (5)气虚血瘀证 治法：益气活血。 推荐方药：补阳还五汤加减。生黄芪、全当归、桃仁、红花、赤芍、川芎、地龙等。 中成药：通心络胶囊等。 3、恢复期 (1)风火上扰证 治法：清热平肝，潜阳息风。 推荐方药：天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤后下、生石决明先煎、川牛膝、黄芩、山栀、夏枯草等。 羚角钩藤汤加减。羚羊角粉冲、生地、钩藤后下、菊花、茯苓、白芍、赤芍、竹茹、川牛膝、丹参等。 中成药：天智颗粒等。 (2)痰瘀阻络证 治法：息风化痰通络。 推荐方药：化痰通络方加减。法半夏、生白术、天麻、紫丹参、香附、酒大黄、

10、胆南星等。 半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减。半夏、天麻、茯苓、橘红、丹参、当归、桃仁、红花、川芎等。 华佗再造丸、脉通胶囊等。 (3)痰热腑实证 治法：化痰通腑。 推荐方药：星萎承气汤加减。生大黄后下、芒硝冲服、胆南星、瓜萎等。 大承气汤加减。大黄后下、芒硝冲服、枳实、厚朴等。 中成药：脑安片、牛黄清心丸等。 (4)阴虚风动证 治法：滋阴息风。 推荐方药：育阴通络汤加减。生地黄、山萸肉、钩藤后下、天麻、丹参、白芍等。 镇肝熄风汤加减。生龙骨先煎、生牡蛎先煎、代赭石先煎、龟板先煎、白芍、玄参、天冬9g、川牛膝、川楝子、茵陈、麦芽、川芎等。 中成药：知柏地黄丸等。 (5)气虚血瘀证 治法：益气活血

11、。 推荐方药：补阳还五汤加减。生黄芪、全当归、桃仁、红花、赤芍、川芎、地龙等。 中成药：通心络胶囊等。 4常见变证的治疗中风急性期重症患者出现顽固性呃逆、呕血等变证，需及时救治。 (1)呃逆 如呃声短促不连续，神昏烦躁，舌质红或红绛，苔黄燥或少苔，脉细数者，可用人参粳米汤加减(西洋参，粳米)以益气养阴，和胃降逆。 如呃声洪亮有力，口臭烦躁，甚至神昏谵语，便秘尿赤，腹胀，舌红苔黄燥起芒刺，脉滑数或弦滑而大者选用大承气汤加减。生大黄后下、芒硝粕、厚朴、枳实、沉香粉冲服以通腑泄热，和胃降逆。 如烦热症状减轻，但仍呃声频频，可予平逆止呃汤(经验方)治疗。炒刀豆、青皮、枳壳、旋覆花包、制半夏、枇杷叶、莱

12、菔子鲜姜以和胃理气降逆。兼有气虚者，可加生晒参。 (2)呕血：出现呕血，神识迷蒙，面红目赤，烦躁不安，便干尿赤，舌质红苔薄黄，或少苔、无苔，脉弦数者，可予犀角地黄汤加减。水牛角先煎，生地、赤芍、丹皮以凉血止血，或选用大黄黄连泻心汤，还可用云南白药或三七粉、生大黄粉等鼻饲。如出现高热不退，可给予紫雪散以清热凉血。(二)静脉滴注中药注射液 1中脏腑 痰蒙清窍证：选用醒脑静注射液静脉滴注； 痰热内闭证：选用醒脑静注射液静脉滴注； 元气败脱证：选用参麦注射液或参附注射液或生脉注射液等具有扶正作用的中药注射液静脉滴注。 2中经络 (1)可选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。如丹参注射液、红花注射液

13、、丹参酮注射液、丹红注射液、川芎嗪注射液、血栓通粉针、灯盏花素粉针、疏血通等可以选择使用。 【外治】1、康复功能训练：康复功能训练应早期、正规、全程。由专业康复医师根据病情采取相应治疗计划。常用：（1）运动疗法（2）作业疗法（3）语言训练。2、针灸治疗：治疗原则：按照经络理论，可根据不同分期、不同证候选择合理的穴位配伍和适宜的手法进行治疗。治疗方法包括体针、头针、电针、耳针、腕踝针、眼针、腹针、梅花针、拔罐等。中经络病人35天病情稳定后配以针灸治疗包括头皮针、体针。以辨证取穴为原则，中风闭证一般取穴：人中、太冲、涌泉、内关、丰隆、足三里。中风脱证一般先用艾灸关元、神阙，刺气海、关元、足三里、百

14、会，用补法。3、中药塌渍：根据“外治之理即内治之因”以辨证论治为原则，给予相应药物熏蒸、塌渍患肢、以达气血流畅，络脉通达的目地。4、耳针：利用耳穴治疗中风后遗症具有一定的疗效。以脑干、枕、额、皮质下、心、肝为主穴醒脑开窍、宁心安神。 5、穴位注射：选用维生素B1注射液 100mg、维生素B12注射液 0.5mg 注入相关穴位促进机体血液循环，扩张周围血管，改善外周血液分布，提高人体免疫力，并可改善脑部供血。 6、穴位贴敷：把红花、当归等药物研成细末，用醋、黄酒调成糊状，放于膏药上，再直接贴敷穴位，通过刺激穴位，从而激发经气，调动经脉的功能，以行气血、营阴阳。7、中药灌肠：采用中药灌肠增加肠的蠕

15、动，防止肠道内毒素吸收，活血清利、泄浊排毒，尤其适用于中风昏迷、危重症病人。8、中药雾化吸入：采用中药制剂，以雾化设备将药物雾化后直接吸入呼吸道，使局部药物浓度增高，从而达到宣肺化痰之效。9、恢复期病人适宜多法并用，既有内服药物，又可配以外治诸法，另外，还可配合高压氧仓等方法治疗。三、出院标准1、病人症状完全消失、生活自理。2、病人症状明显好转，生活基本可以自理。四、康复指导本病致残率高，康复训练和功能锻炼有助于提高生活质量，长期服药定期体检，积极干预中风危险因素，保持良好精神状态和饮食有节、起居有时、可减少复发率。五、疗效标准1、痊愈：症状消失或基本消失，生活自理或基本自理。2、明显好转：口舌歪斜，语言蹇涩较发病时明显减轻，肢体肌力较发病时提高级以上。3、好转：症状好转，肢体肌力较发病时提高级左右，肌张力增加或减低、关节活动受限。4、未愈：治疗后症状轻微改善或无改善，甚或加重。六、难点分析中风是中医四大难证之一，起病急骤，变化迅速，其转归预后常发生在一瞬间。在对该病种中医治疗上患者