肺间质疾病的诊断和治疗

1、 肺间质疾病的肺间质疾病的 诊断和治疗诊断和治疗北京协和医院呼吸科北京协和医院呼吸科许文兵许文兵肺间质纤维化肺间质纤维化u继发性肺间质纤维化继发性肺间质纤维化各种感染各种感染, ,如病毒如病毒, ,细菌细菌物理因素物理因素, ,如射线如射线, ,同位素的接触同位素的接触化学因素化学因素: :各种毒性气体各种毒性气体, , 包括药物包括药物自身免疫性疾病自身免疫性疾病, ,如如sle,sle,类风湿性关节炎类风湿性关节炎部分少见疾病部分少见疾病, ,如结节病如结节病u特发性肺间质纤维化特发性肺间质纤维化6262例例mctdmctd患者患者ildild的临床特点的临床特点mctdmctd 伴伴 i

2、ldildmctdmctd 不伴不伴 ildild(n=9)(n=9)(n=53)(n=53)p p年龄年龄（岁）（岁）35357(21-50)7(21-50)38386(28-61)6(28-61)性别性别（男（男/ /女）女）0/90/97/467/46抗抗 rnprnp 抗体抗体9/99/953/5353/530.050.05雷雷 诺诺 现现 象象8/98/949/5349/530.050.05吞吞 咽咽 困困 难难5/95/928/5328/530.050.05关节痛关节痛（炎）（炎）9/99/951/5351/530.050.05死死 亡亡 率率0/90/90/530/5316416

3、4例例dm/pmdm/pm患者患者ildild的临床特点的临床特点 * *1212 例以例以ildild为首发或主要表现为首发或主要表现 * * *15 15 例于例于5 5年内死于肺间质纤维化继发感染，呼吸衰竭。年内死于肺间质纤维化继发感染，呼吸衰竭。dm/pmdm/pm 伴伴 ildild* *dm/pmdm/pm 不伴不伴 ildild(n=47)(n=47)(n=117)(n=117)p p年龄年龄（岁）（岁）41416(28-70)6(28-70)474714(13-74)14(13-74)0.050.05性别性别（男（男/ /女）女）17/3017/3033/8433/840.05

4、0.05抗抗 jo-1jo-1 抗体抗体3/223/2210/5710/570.050.05雷雷 诺诺 现现 象象4/474/4716/11716/117合合 并并 肿肿 瘤瘤0/470/474/1174/1170.050.05关节痛关节痛（炎）（炎）10/4710/4725/11725/1170.010.050.05抗抗 scl-70scl-70 抗体抗体6/226/227/267/260.050.05雷雷 诺诺 现现 象象34/4034/4026/4126/410.050.050.05肾肾 损损 害害4/404/405/415/410.050.05死死 亡亡 率率9/409/40*4/41

5、4/410.050.05277277例例slesle的的ildild临床特点临床特点 * * 该例死于尿毒症该例死于尿毒症slesle 伴伴 ildildslesle 不伴不伴 ildild（n=9n=9）(n=268)(n=268)p p年龄年龄（岁）（岁）37379(21-63)9(21-63)272711(7-54)11(7-54)性别性别（男（男/ /女）女）1/81/846/23246/2320.050.05抗抗 rnprnp 抗体抗体6/96/958/26858/2680.010.050.05雷雷 诺诺 现现 象象6/96/965/26865/2680.010.01关节痛关节痛（炎

6、）（炎）9/99/9163/268163/2680.050.050.05死死 亡亡 率率1/91/9* *17/26817/2680.050.05116116例例psspss患者患者ildild的临床特点的临床特点 * * 2 2例死于肺间质纤维化呼吸衰竭例死于肺间质纤维化呼吸衰竭psspss 伴伴 ildildpsspss 不伴不伴 ildild（n=18n=18）(n=98)(n=98)p p年龄年龄（岁）（岁）56566 6( (3838-6-64 4) )39391 14 4( (1818- -7070) )性别性别（男（男/ /女）女）8/108/1011/8711/870.011:

7、20rf1:2013/1813/1848/9848/980.050.05抗抗 ssassa 抗体抗体11/1811/1861/9861/980.050.05抗抗 ssbssb 抗体抗体5/185/1840/9840/980.050.05雷雷 诺诺 现现 象象6/186/1811/9811/980.050.050.05间质性肺炎的病理组织学分类间质性肺炎的病理组织学分类daddaduipuipdipdiprb-ildrb-ildboopboopnispnisp病变分布病变分布弥漫性弥漫性斑片状斑片状弥漫性弥漫性斑片状斑片状斑片状斑片状弥漫性弥漫性纤维化病变进程纤维化病变进程均匀均匀不均匀不均匀均

8、匀均匀均匀均匀均匀均匀均匀均匀纤维化病变密度纤维化病变密度疏松疏松疏松疏松疏松疏松疏松疏松疏松疏松疏松疏松蜂窝肺形成蜂窝肺形成不一定不一定显著显著不一定不一定无无无无有时有有时有随肺泡隔消失的随肺泡隔消失的纤维化纤维化无无 明显明显有有轻度轻度（小（小叶周边）叶周边）无无 轻度轻度无无无无固有结构改变固有结构改变不一定不一定显著显著有有不一定不一定无无无无透明膜形成透明膜形成有有无无有有无无无无无无肺泡内肺泡内 amam 聚集聚集不一定不一定有时有有时有弥漫性弥漫性有有（斑（斑片状）片状）显著显著（泡沫状（泡沫状细胞灶）细胞灶）有时有有时有肺泡壁炎症改变肺泡壁炎症改变有有少少有有有有有有无无成

9、纤维细胞增生成纤维细胞增生弥漫性弥漫性散在成纤维散在成纤维细胞灶细胞灶无无无无有有（肉芽组织（肉芽组织内）内）有时呈弥有时呈弥漫性漫性boopboop 病变病变不一定不一定无无不一定不一定无无显著显著有时有有时有 ctdctd中中ildild发生率、严重度和死亡率发生率、严重度和死亡率* * 指指5 5年内因呼吸衰竭死亡年内因呼吸衰竭死亡 * * * 国外无相应资料国外无相应资料 * * * * 均为均为dmdm患者患者发生率发生率（% %）严重度严重度（% %）死亡率死亡率（% %）* *n n协和协和国外国外协和协和*协和协和国外国外slesle2772773.23.2（9/2779/27

10、7）3-133-1322.222.2（2/92/9）0 0少见少见sscssc818149.449.4（40/8140/81）60-10060-10042.542.5（17/4017/40）12.512.5（5/405/40）9-309-30dm/pmdm/pm16416415.515.5（18/11618/116）5-105-1057.457.4（27/4727/47）31.931.9*（15/4715/47）3030psspss11611615.515.5（18/11618/116）101011.111.1（2/182/18）11.111.1（2/182/18）少见少见mctdmctd62

11、6214.514.5（9/629/62）30-8530-8522.222.2（2/92/9）0 0少见少见rarasleslepsspsspm/dmpm/dmmctdmctdssssbsbspnpnasas胸膜病变胸膜病变+ +肺浸润肺浸润+ +(+(吸入吸入) )+ +间质肺炎间质肺炎+(+(dm)dm)+ + +弥漫肺间质纤弥漫肺间质纤维化维化+ + +囊性变囊性变局限性纤维化局限性纤维化+(+(上叶上叶, ,bo)bo)+ +boopboop+ +结节结节/ /肉芽肉芽+/+/+/+(pm)/+(pm)/+/+支扩支扩+ + + +蜂窝肺蜂窝肺+ + +肺血管炎肺血管炎+ + +(pm)

12、+(pm)+ + +肺栓塞肺栓塞+ +肺高压肺高压+ + + +合并肿瘤合并肿瘤+ +(dm)+(dm)特发性肺纤维化（ ipf）u指原因不明以肺实质炎症（肺泡炎）和进行指原因不明以肺实质炎症（肺泡炎）和进行性肺间质纤维化为特征的肺病性肺间质纤维化为特征的肺病uipf这一概念自这一概念自70年代以后在北美得到广泛年代以后在北美得到广泛 接受，我国亦使用这一名称接受，我国亦使用这一名称u 欧洲更常用的是隐原性致纤维化性肺泡炎欧洲更常用的是隐原性致纤维化性肺泡炎 （ cfa），），与与ipf指的是同样的疾病指的是同样的疾病ipf的临床特征u双肺底吸气相爆裂音双肺底吸气相爆裂音u胸片上双肺间质浸润影

13、胸片上双肺间质浸润影u肺功能呈限制性通气功能障碍肺功能呈限制性通气功能障碍, 气体交换气体交换（弥散）障碍（弥散）障碍u这些特点构成这些特点构成ipf的临床诊断标准的临床诊断标准ipf的临床特征uipf起初是一个临床概念起初是一个临床概念u即使即使90年代，大多数年代，大多数ipf仍靠临床标准诊断仍靠临床标准诊断u英国英国97年发表的年发表的588例例cfa病人研究表明：病人研究表明：u60%病人无组织学资料病人无组织学资料, 28%病人接受了病人接受了 经经支气管肺活检支气管肺活检,仅仅12%患者行开胸肺活检患者行开胸肺活检u在美国在美国, 调查表明开胸肺活检病例只占调查表明开胸肺活检病例只

14、占11%u在我国，开胸肺活检的比例更少在我国，开胸肺活检的比例更少ipf的诊断步骤uipf:原因不明间质性肺疾病中最常见原因不明间质性肺疾病中最常见u肺间质病诊断和鉴别诊断从病史和查肺间质病诊断和鉴别诊断从病史和查 体开始体开始u结合血清学抗体检查结合血清学抗体检查, 胸片逐步深入胸片逐步深入u排除职业或环境相关性肺病、药物所致排除职业或环境相关性肺病、药物所致间质性及结缔组织病相关性肺间质病间质性及结缔组织病相关性肺间质病ipf的诊断手段u剩下部分属于原因不明的间质性肺疾病u这些病例常需要多种辅助检查甚至肺活检才能确诊。u主要检查：常规胸片，肺功能、ct、高分辨ct、支气管肺泡灌洗、肺组织活

15、检uipf病理学类型的认识是近年ipf诊断的重要进展uhrct的开展使ipf的影像学诊断水平有了长足的进步。组织病理学分型组织病理学分型u诊断诊断ipf者病理学上不一定都发展到纤维化程度者病理学上不一定都发展到纤维化程度uipf是一个临床名称，病理学家更喜欢用特发性间是一个临床名称，病理学家更喜欢用特发性间质性肺炎（质性肺炎（iip）名称。）名称。u1944年，年，hamman和和rich报道了报道了4例死于不明原因例死于不明原因 的弥漫性肺间质纤维化病人，病程为的弥漫性肺间质纤维化病人，病程为424周，病周，病 理学所见肺泡壁内显著的结缔组织增生。此后理学所见肺泡壁内显著的结缔组织增生。此后

16、 揌揌amman-rich综合征或综合征或揌揌amman-rich病常指病常指 对肺对肺间质纤维化的最早描述间质纤维化的最早描述组织病理学分型组织病理学分型uhamman和和rich报道的病例相对应的是急报道的病例相对应的是急性间质性肺炎（性间质性肺炎（aip）u60年代以后，开胸肺活检的开展使人们对年代以后，开胸肺活检的开展使人们对ipf的病理学改变有更深入的了解的病理学改变有更深入的了解u并发现临床上归于并发现临床上归于ipf名下的疾病，按照名下的疾病，按照 病理学表现可分为许多独立的类型病理学表现可分为许多独立的类型组织病理学分型组织病理学分型u1975年，年，liebow首次对首次对i

17、pf进行了组织进行了组织 形态学分类，共分为五个类型：形态学分类，共分为五个类型：u寻常型（寻常型（ uip）u脱屑型（脱屑型（ dip）u闭塞性细支气管炎伴间质性肺炎型（闭塞性细支气管炎伴间质性肺炎型（bip）u淋巴样型（淋巴样型（ lip）u巨细胞型（巨细胞型（ gip）组织病理学分型组织病理学分型u此后发现此后发现lip与免疫缺陷有关与免疫缺陷有关ugip是硬金属尘肺的表现是硬金属尘肺的表现ubip即现所称的闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎即现所称的闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎 （boop），也被称为隐原性机化性肺炎（），也被称为隐原性机化性肺炎（cop）u近十余年又提出了近十余年又提出了u

18、急性间质性肺炎（急性间质性肺炎（aip）u呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（rbild）非特）非特 异性间质性肺炎异性间质性肺炎( nsip)。组织病理学分型组织病理学分型u1998年年katzenstein和和myers提出了的新的提出了的新的 ipf分类方法，包括分类方法，包括4个病理学类型：个病理学类型：uuip、dip、aip、nsipu由于由于boop以小气道内肉芽机化闭塞为突以小气道内肉芽机化闭塞为突 出表现，故被认为不再属于出表现，故被认为不再属于ipf的范畴的范畴uboop在临床和影像学表现方面均不易与在临床和影像学表现方面均不易与 ipf相区别相区别

19、u有些人仍把它归入有些人仍把它归入ipf或与或与ipf一起研究一起研究组织病理学分型组织病理学分型u根据根据bjoraker等对等对104例经开胸肺活检诊例经开胸肺活检诊 断的断的ipf病人的回顾性统计：病人的回顾性统计：uuip 62%udip/rbild 10%u aip 2%u nsip 14%u boop 4%u其余部分为支气管炎、过敏性肺炎、慢性其余部分为支气管炎、过敏性肺炎、慢性嗜酸性肺炎嗜酸性肺炎组织病理学分型组织病理学分型uuip是最常见的一种类型是最常见的一种类型u开胸肺活检只占开胸肺活检只占ipf总数的一小部分，总数的一小部分， 不经肺活检诊断又往往以典型的依靠临不经肺活检

20、诊断又往往以典型的依靠临 床标准即可诊断的床标准即可诊断的uip为主，为主，uuip实际所占比例远远超过前述的实际所占比例远远超过前述的62%uip病理学特点u病变在空间分布和时间（新旧程度）上都病变在空间分布和时间（新旧程度）上都存在明显异质性：存在明显异质性：u正常与病变肺组织互相错杂，不同部位病正常与病变肺组织互相错杂，不同部位病变新旧参差。变新旧参差。u低倍镜下，不同视野病变可能截然不同：低倍镜下，不同视野病变可能截然不同：有些病灶处于活动性炎症期，有些处于明有些病灶处于活动性炎症期，有些处于明显纤维化期，一些则已呈蜂窝样改变，其显纤维化期，一些则已呈蜂窝样改变，其间还夹杂着正常肺组织

21、间还夹杂着正常肺组织uip病理学特点u可见成纤维细胞灶散布于上述各可见成纤维细胞灶散布于上述各种病变之间种病变之间u成纤维细胞灶是由活跃增殖的成成纤维细胞灶是由活跃增殖的成纤维细胞和肌成纤维细胞聚集而纤维细胞和肌成纤维细胞聚集而成，多位于一层增生的成，多位于一层增生的型肺泡型肺泡上皮之下上皮之下uip病理学特点u梭形的细胞位于淡染的粘液样基质中，梭形的细胞位于淡染的粘液样基质中，长轴通常与肺泡间隔走向平行长轴通常与肺泡间隔走向平行u由于淡染的基质与邻近染色较深的肺实由于淡染的基质与邻近染色较深的肺实质形成明显对比，这些病灶即使在低倍质形成明显对比，这些病灶即使在低倍镜下也很容易被发现镜下也很容

22、易被发现u成纤维细胞灶和胶原沉积的瘢痕或蜂窝成纤维细胞灶和胶原沉积的瘢痕或蜂窝样变同时存在是判断时间异质性的必要样变同时存在是判断时间异质性的必要条件，也是诊断条件，也是诊断uip的关键的关键uip病理学特点u成纤维细胞灶在整个疾病过程中成纤维细胞灶在整个疾病过程中持续存在，代表了该病活动性持续存在，代表了该病活动性u组织学呈组织学呈uip并不限于并不限于ipf，其，其 他肺间质病如结缔组织病合并肺他肺间质病如结缔组织病合并肺间质病、药物引起间质性肺病及间质病、药物引起间质性肺病及石棉肺在病理学也可有上述改变石棉肺在病理学也可有上述改变uip的临床表现uuip的临床表现符合人们对的临床表现符合

23、人们对ipf的一般理解的一般理解uuip多发生于中年人群，一般年龄在多发生于中年人群，一般年龄在5070岁岁，男女比接近，男女比接近2：1u如将更多数未行肺活检的病例计算在内，则平如将更多数未行肺活检的病例计算在内，则平均年龄接近均年龄接近70岁岁uuip多为隐袭性，就诊时通常已有多为隐袭性，就诊时通常已有13年病史年病史u临床表现上杵状指很常见临床表现上杵状指很常见u发热等全身性症状较少见发热等全身性症状较少见uip的临床表现u病程呈慢性进行性发展，仅病程呈慢性进行性发展，仅10 15% 病人对糖皮质激素治疗有反应，病人对糖皮质激素治疗有反应，uip常常需用免疫抑制剂治疗，但效果不佳需用免疫

24、抑制剂治疗，但效果不佳uuip是慢性间质性肺炎中预后最差的一是慢性间质性肺炎中预后最差的一种类型，死亡率达种类型，死亡率达65 75%，平均存，平均存活活 时间时间36年。年。dip病理学特点u1965年由年由liebow等提出等提出u病理学特点；肺泡腔内均匀散布大量的巨病理学特点；肺泡腔内均匀散布大量的巨 噬细胞，肺泡间隔的炎症或纤维化相对较噬细胞，肺泡间隔的炎症或纤维化相对较 轻轻u肺泡结构通常无明显破坏，蜂窝样改变或肺泡结构通常无明显破坏，蜂窝样改变或 成纤维细胞灶极少见成纤维细胞灶极少见u肺泡腔内的巨噬细胞过去被误认为是从肺肺泡腔内的巨噬细胞过去被误认为是从肺 泡壁脱落的上皮细胞，故称

25、之为脱屑性泡壁脱落的上皮细胞，故称之为脱屑性dip病理学特点u病变呈弥漫分布病变呈弥漫分布u镜下各视野所见大致相同，但常以细镜下各视野所见大致相同，但常以细支气管周围更显著支气管周围更显著u若肺泡腔内巨噬细胞聚集现象仅限于若肺泡腔内巨噬细胞聚集现象仅限于细支气管旁区域，而较远的肺泡未被细支气管旁区域，而较远的肺泡未被累及时，则称为呼吸性细支气管炎伴累及时，则称为呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（间质性肺病（rbild）dip与rbild临床特点udip与与rbild的病人基本上都是吸烟者的病人基本上都是吸烟者u从临床表现到病理学都很相似从临床表现到病理学都很相似ukatzenstein认为这两者实

26、际上是同一疾病的不认为这两者实际上是同一疾病的不 同表现而已，由于同表现而已，由于dip是一个错误命名，改称是一个错误命名，改称 rbild更为合适更为合适udip/rbild病人多在病人多在3050岁，男女比约岁，男女比约2：1u发病较隐袭，确诊时通常已有发病较隐袭，确诊时通常已有612个月的病史个月的病史u60%以上的病人对糖皮质激素治疗有反应，部以上的病人对糖皮质激素治疗有反应，部 分病人能自行缓解分病人能自行缓解udip的的5年死亡率只有年死亡率只有5%aip的病理学特点uaip也称为加速性间质性肺炎或弥漫性肺泡损伤也称为加速性间质性肺炎或弥漫性肺泡损伤（ dad)机化期机化期uham

27、man和和rich所描述病例实际上与所描述病例实际上与aip最相符最相符uaip的病理学特点为严重的弥漫性急性肺损伤的病理学特点为严重的弥漫性急性肺损伤u镜下可见弥漫性分布的活动性间质纤维化镜下可见弥漫性分布的活动性间质纤维化u主要由增殖的成纤维细胞和肌成纤维细胞构成主要由增殖的成纤维细胞和肌成纤维细胞构成, , 胶原沉积程度很轻胶原沉积程度很轻u可见急性肺损伤的其他表现可见急性肺损伤的其他表现:透明膜、小动脉血透明膜、小动脉血 栓形成和鳞状上皮化生栓形成和鳞状上皮化生aip的临床特点uaip临床表现如同临床表现如同ardsu起病急骤，病程凶险，死亡率起病急骤，病程凶险，死亡率5088%，多发

28、生于，多发生于12月内月内u如病程能持续足够时间（一个月如病程能持续足够时间（一个月以上），则可演变成为蜂窝肺以上），则可演变成为蜂窝肺u对对aip尚无有效的干预手段尚无有效的干预手段 nsip临床特点ukatzensteinfiorelli于于1994年提出的一个年提出的一个ipf的病理学类的病理学类型型,有一部分病人病理学上并不能按有一部分病人病理学上并不能按uip、dip或或aip这这 三种类型划分三种类型划分,将其另分为一组，称为非特异性间质性将其另分为一组，称为非特异性间质性 肺炎，含不能分类意思肺炎，含不能分类意思u越来越多研究表明越来越多研究表明nsip并非垃圾桶式的杂乱组合并非

29、垃圾桶式的杂乱组合, 这些这些 病例许多临床共性足以与其他类型病例许多临床共性足以与其他类型ipf相区别相区别u作为一个独立临床作为一个独立临床-病理学实体看待，病理学上最需要病理学实体看待，病理学上最需要 与与uip相鉴别，早期研究，相鉴别，早期研究，nsip就可能包括在就可能包括在uip之内之内nsip病理特点：u在增厚的肺泡壁内含有不同程度的炎症和在增厚的肺泡壁内含有不同程度的炎症和纤维化，病灶可呈斑片状分布纤维化，病灶可呈斑片状分布u在时间上基本一致：不同部位的病变似乎在时间上基本一致：不同部位的病变似乎都是由发生于一个狭窄的时间段内的损伤都是由发生于一个狭窄的时间段内的损伤引起，并且

30、共处于炎症引起，并且共处于炎症-纤维化进程中的纤维化进程中的同一阶段；同一阶段；u同一标本上见不到同一标本上见不到uip的新老病灶共存的的新老病灶共存的 现象现象nsip的特点：u不同病例间，纤维化程度可有很大差异不同病例间，纤维化程度可有很大差异,根据炎症与纤维化比例将病人分三组根据炎症与纤维化比例将病人分三组:u第一组：只有细胞性炎症而几乎没有纤第一组：只有细胞性炎症而几乎没有纤 维化者，约占维化者，约占nsip一半；肺泡间隔内有一半；肺泡间隔内有 明显的慢性炎症细胞浸润，细胞密集程明显的慢性炎症细胞浸润，细胞密集程 度超过其他各型度超过其他各型ipf。浸润细胞以淋巴细。浸润细胞以淋巴细胞

31、和浆细胞为主，肺泡结构变形不明显胞和浆细胞为主，肺泡结构变形不明显nsip的病理特点：u第二组：炎症与纤维化并存，约占第二组：炎症与纤维化并存，约占40%u该组可见胶原束和淋巴细胞及浆细胞互混杂，该组可见胶原束和淋巴细胞及浆细胞互混杂，偶有成纤维细胞灶，但为数甚少偶有成纤维细胞灶，但为数甚少u各视野病变较均匀，见不到象蜂窝样变明显的各视野病变较均匀，见不到象蜂窝样变明显的结构重建结构重建u第三组：以致密的间质胶原沉积为主第三组：以致密的间质胶原沉积为主u缺乏炎症及活动性纤维化表现者，占缺乏炎症及活动性纤维化表现者，占10%左右左右u病变给人的印象为陈旧的瘢痕组织而无病变给人的印象为陈旧的瘢痕组

32、织而无 疾病疾病活动的表现活动的表现nsip的临床特点u 发病以中老年为主，平均发病以中老年为主，平均52岁，多数病人岁，多数病人 40岁，也有岁，也有20岁以下发病岁以下发病u起病方式呈亚急性，从出现症状到诊断很起病方式呈亚急性，从出现症状到诊断很 少超过少超过1年，最近报道的一组年，最近报道的一组31例例nsip病病 人就诊时平均病程只有人就诊时平均病程只有60天天unsip的临床表现：咳嗽、呼吸困难和双下的临床表现：咳嗽、呼吸困难和双下 肺爆裂音，肺爆裂音，2233%的病人有发热，的病人有发热，u杵状指少见，仅杵状指少见，仅13%，与，与uip正好相反正好相反nsip的特点：unagai

33、等报道等报道64例例uip无一发热，无一发热，66%有杵状指有杵状指u部分部分nsip病人伴有可能与病因相关的因素如结病人伴有可能与病因相关的因素如结缔组织病、有机灰尘吸入及过去急性肺损伤史缔组织病、有机灰尘吸入及过去急性肺损伤史u合并结缔组织病的病例，肺部表现可先于其他合并结缔组织病的病例，肺部表现可先于其他 系统的症状系统的症状unsip对糖皮质激素的反应良好对糖皮质激素的反应良好u绝大部分病人症状能改善甚至完全缓解绝大部分病人症状能改善甚至完全缓解u目前报道目前报道nsip的死亡的死亡6.511%u死亡的都是伴有纤维化的病例死亡的都是伴有纤维化的病例boop的主要特征uboop名称在名称

34、在1985年正式提出，并逐年正式提出，并逐 渐得到广泛接受渐得到广泛接受u病理学家早就注意到这组病人病理学家早就注意到这组病人uboop的主要特征的主要特征:从细支气管到肺泡从细支气管到肺泡 管内都有肉芽组织形成，肺泡腔内也管内都有肉芽组织形成，肺泡腔内也 可见到泡沫巨噬细胞，肺泡壁有轻度可见到泡沫巨噬细胞，肺泡壁有轻度 慢性炎症细胞浸润慢性炎症细胞浸润boop的主要特征uboop样改变有多种病因，继发性样改变有多种病因，继发性boop 中最常见是结缔组织病伴发病变中最常见是结缔组织病伴发病变u找不到明确病因，则称为特发性找不到明确病因，则称为特发性boopu病人年龄以病人年龄以4060岁为多

35、，通常病程岁为多，通常病程16 个个月以内，部分患者发病时有类似流感的月以内，部分患者发病时有类似流感的 症状如发热、咽痛、浑身不适症状如发热、咽痛、浑身不适u一般无杵状指。一般无杵状指。boop的主要特征u病理学上有闭塞性细支气管炎，病理学上有闭塞性细支气管炎，boop在肺功能检查时并无阻塞性在肺功能检查时并无阻塞性通气功能障碍的表现通气功能障碍的表现u特发性特发性boop预后良好预后良好u80%以上对糖皮质激素有反应以上对糖皮质激素有反应u少数可自行缓解，死亡率约少数可自行缓解，死亡率约10%ipf的病理学类型的意义u对对ipf的病理学类型的划分在很的病理学类型的划分在很 大程度上解释了长

36、期以来观察到大程度上解释了长期以来观察到的的ipf在临床表现和治疗反应及在临床表现和治疗反应及 预后等方面的异质性预后等方面的异质性ipf的临床特征与预后的因素u提示较好预后的因素有：提示较好预后的因素有：u女性年轻患者女性年轻患者,病程短病程短u呼吸困难和肺功能异常的程度较轻呼吸困难和肺功能异常的程度较轻u无低氧血症无低氧血症u影像学检查以磨玻璃样变为主影像学检查以磨玻璃样变为主ubalf中淋巴细胞增多以及组织学表现中淋巴细胞增多以及组织学表现为细胞性炎症者为细胞性炎症者ipf的临床特征与预后的因素u按组织学的炎症按组织学的炎症-纤维化分级来判断预后最为纤维化分级来判断预后最为 准确准确u组

37、织学上以细胞丰富的活动性炎症为主，纤维组织学上以细胞丰富的活动性炎症为主，纤维化程度很轻（亦即早期病变）者对糖皮质激素化程度很轻（亦即早期病变）者对糖皮质激素反应较好，预后也相对较好反应较好，预后也相对较好u明显纤维化而较少炎症表现（晚期或终末明显纤维化而较少炎症表现（晚期或终末 期期病变）者治疗反应差，预后也差病变）者治疗反应差，预后也差u事实表明，按照组织病理学分型来判断预后比事实表明，按照组织病理学分型来判断预后比其他任何方法（包括按炎症其他任何方法（包括按炎症-纤维化比例分级纤维化比例分级 的方法）都更为准确的方法）都更为准确ipf的临床特征与预后的因素u细胞性炎症为主的病例之所以预后

38、好细胞性炎症为主的病例之所以预后好 很可很可能其中包含了能其中包含了dip/rbild，nsip 和和boop的患者的患者unsip过去很可能包括在过去很可能包括在uip中进行研究中进行研究, , 以以纤维化为主的病例则大部分为纤维化为主的病例则大部分为uip u以往曾有人认为以往曾有人认为uip是由以细胞性炎是由以细胞性炎 症为主症为主的病例发展而来的，或认为的病例发展而来的，或认为dip 是是uip的早的早期表现期表现ipf的临床特征uuip的早期病变既不是间质的慢性炎的早期病变既不是间质的慢性炎 症细胞浸润，也不是肺泡腔内的巨噬症细胞浸润，也不是肺泡腔内的巨噬 细胞聚集，而是成纤维细胞灶

39、细胞聚集，而是成纤维细胞灶u电子显微镜及免疫组化的研究表明电子显微镜及免疫组化的研究表明:成成纤维细胞灶是先前的急性肺损伤病灶纤维细胞灶是先前的急性肺损伤病灶 的机化阶段的机化阶段unsip也不是也不是uip的早期形式的早期形式ipf的临床特征uuip的病例从以开始就表现出时的病例从以开始就表现出时 间上的异质性间上的异质性unsip不论是以细胞性炎症为主不论是以细胞性炎症为主 的第一组病人，还是以纤维化为的第一组病人，还是以纤维化为主的第三组病人都表现出时间上主的第三组病人都表现出时间上的一致性的一致性ipf的临床特征u新的组织病理学分类方法是新的组织病理学分类方法是1998年才年才正式提出

40、的正式提出的u平时阅读文献时应注意，不同时期的平时阅读文献时应注意，不同时期的研究中研究中揑揑pf或或揢揢ip等名词的实质等名词的实质 含义可能有细微的差异含义可能有细微的差异u过去过去ipf是一个临床概念，因此其中是一个临床概念，因此其中 包含了如上数种病理学类型包含了如上数种病理学类型ipf的临床特征uuip是病理名称，用这名称是为是病理名称，用这名称是为 了了 与与 dip 区区别别 ，uip的普通只是说明的普通只是说明dip的特别的特别uuip的含义与临床所称的的含义与临床所称的ipf相同，也是一个相同，也是一个笼统的称谓笼统的称谓unsip、dip/rbild和和aip在病程或预后与

41、在病程或预后与uip 有明显差异，不符合人们对有明显差异，不符合人们对ipf的一般印象的一般印象u越来越多的作者提倡将越来越多的作者提倡将揑揑pf这一名称保留给这一名称保留给 uip，而不宜囊括另外几种类型，而不宜囊括另外几种类型。高分辨高分辨ctu近十余年来发展的技术近十余年来发展的技术u普通普通ct相比主要有两处改进：相比主要有两处改进：u通过薄层扫描（通过薄层扫描（1 2mm）减少了影像叠）减少了影像叠 加造成的图形模糊加造成的图形模糊u图形重建时采用高空间频率算法，减少图形重建时采用高空间频率算法，减少 了图像的光滑度，增加了空间分辨率，了图像的光滑度，增加了空间分辨率， 重建出来的图

42、像结构清晰，边缘锐利重建出来的图像结构清晰，边缘锐利高分辨高分辨ctu高空间频率重建算法也使高空间频率重建算法也使hrct图像的图像的 噪音增加，为肺野上的许多星点状影，噪音增加，为肺野上的许多星点状影， 然而这并不影响对肺组织的观察然而这并不影响对肺组织的观察u标准标准hrct扫描方案为：以扫描方案为：以1.5mm的层的层 厚、厚、20mm的间隔从肺尖到肺底进行扫的间隔从肺尖到肺底进行扫描描u病人所接受辐射量只相当于拍病人所接受辐射量只相当于拍68次普通次普通胸片剂量胸片剂量高分辨高分辨ctu以上两方面的改进，以上两方面的改进，hrct的图像的图像 几乎可与大体解剖学标本相媲美几乎可与大体解

43、剖学标本相媲美u肺脏观察能达到次级肺小叶水平肺脏观察能达到次级肺小叶水平uhrct能清楚显示细小血管和支气能清楚显示细小血管和支气 管分支以及小叶间隔等细微结构，管分支以及小叶间隔等细微结构， 从而为间质性肺病的无创性诊断提从而为间质性肺病的无创性诊断提 供了一个有力手段供了一个有力手段高分辨高分辨ct uhrct能发现胸片上尚未表现出来的早期病变能发现胸片上尚未表现出来的早期病变u判断肺组织是否正常方面也优于胸片判断肺组织是否正常方面也优于胸片uhrct的敏感性和特异性均明显高于普通胸片的敏感性和特异性均明显高于普通胸片uhrct图像更易解读，具更高的可信度图像更易解读，具更高的可信度u某些

44、间质性肺病，某些间质性肺病，hrct表现比较特异，因而表现比较特异，因而能据此做出诊断：能据此做出诊断：结节病、外源性过敏性肺泡炎、朗罕细胞性结节病、外源性过敏性肺泡炎、朗罕细胞性组织细胞增多症、淋巴管肌瘤病以及淋巴管组织细胞增多症、淋巴管肌瘤病以及淋巴管炎样癌炎样癌ipf在hrct的基本改变u磨玻璃样改变、不规则线状或网格状影、牵引磨玻璃样改变、不规则线状或网格状影、牵引性支气管或细支气管扩张、斑片状实变影、小性支气管或细支气管扩张、斑片状实变影、小结节影以及蜂窝样改变结节影以及蜂窝样改变u磨玻璃样变磨玻璃样变: 均匀薄雾状的透光减低区，在此均匀薄雾状的透光减低区，在此区域内的血管和支气管纹

45、理并不被掩盖区域内的血管和支气管纹理并不被掩盖u磨玻璃样改变体现肺泡间隔的增厚或气腔的部磨玻璃样改变体现肺泡间隔的增厚或气腔的部分充盈，其原因可是炎症细胞的浸润，亦可能分充盈，其原因可是炎症细胞的浸润，亦可能由间质纤维化所致由间质纤维化所致ipf在hrct的基本改变u当磨玻璃样改变区域内同时存在不规当磨玻璃样改变区域内同时存在不规则线状影及牵引性支气管扩张时，肺则线状影及牵引性支气管扩张时，肺泡壁的增厚含有纤维化的成分泡壁的增厚含有纤维化的成分u当磨玻璃样改变不伴牵引性支气管扩当磨玻璃样改变不伴牵引性支气管扩张时，所对应的病理改变通常就是细张时，所对应的病理改变通常就是细胞性炎症胞性炎症ipf

46、在hrct的基本改变u牵引性支气管扩张为外周性支气管分支的牵引性支气管扩张为外周性支气管分支的不规则扩张，较少累及中心性支气管不规则扩张，较少累及中心性支气管u后者的软骨完整，受纤维疤痕组织牵拉后者的软骨完整，受纤维疤痕组织牵拉u外周支气管分支的管壁内岛状分布的软骨外周支气管分支的管壁内岛状分布的软骨则难以抵抗外力的牵拉则难以抵抗外力的牵拉u不规则线状影或网格状影反映小叶间隔的不规则线状影或网格状影反映小叶间隔的增厚、水肿或纤维化增厚、水肿或纤维化u至于它是否提示病变的不可逆性尚有争议至于它是否提示病变的不可逆性尚有争议ipf在hrct的基本改变u片状实变影：原有气腔被细胞性或非细胞片状实变影

47、：原有气腔被细胞性或非细胞性物质占据所致，肺泡腔内泡沫细胞的积性物质占据所致，肺泡腔内泡沫细胞的积聚，或肺泡腔、肺泡管被肉芽组织充盈，聚，或肺泡腔、肺泡管被肉芽组织充盈，以及显微镜下蜂窝样变的肺组织被粘液栓以及显微镜下蜂窝样变的肺组织被粘液栓填均可产生片状实变影填均可产生片状实变影u小结节状影：由局部肺泡间隔明显增厚或小结节状影：由局部肺泡间隔明显增厚或肺泡腔被填塞的结果肺泡腔被填塞的结果ipf在hrct的基本改变u蜂窝样改变蜂窝样改变: 晚期纤维化表现，是肺泡结构严重晚期纤维化表现，是肺泡结构严重破坏的结果，胸膜下区最明显破坏的结果，胸膜下区最明显u病变不断进展，肺泡上皮与基底膜破坏，肺泡腔

48、病变不断进展，肺泡上皮与基底膜破坏，肺泡腔被炎症组织占据，肺泡间隔增厚纤维化并融合被炎症组织占据，肺泡间隔增厚纤维化并融合u肺泡腔内纤维化组织又被增殖的肺泡腔内纤维化组织又被增殖的型肺泡上皮重型肺泡上皮重新覆盖，形成新的气腔结构新覆盖，形成新的气腔结构u这一肺泡反复塌陷这一肺泡反复塌陷- -再组合过程的最终结果就是再组合过程的最终结果就是 肉眼观察到的蜂窝样结构肉眼观察到的蜂窝样结构uip在hrct的特征u双肺网格状影及胸膜下蜂窝样改变，在双肺网格状影及胸膜下蜂窝样改变，在 肺外周部和下叶肺组织更显著肺外周部和下叶肺组织更显著u牵引性支气管扩张常见，也可见到磨玻牵引性支气管扩张常见，也可见到磨

49、玻 璃样改变，但不是主要病变璃样改变，但不是主要病变u随诊随诊hrct可发现磨玻璃样变在糖皮质激可发现磨玻璃样变在糖皮质激素治疗下并不消失，并在原先磨玻璃样素治疗下并不消失，并在原先磨玻璃样 区域内出现新的蜂窝样改变区域内出现新的蜂窝样改变u无胸膜下蜂窝样变，很不利于无胸膜下蜂窝样变，很不利于uip诊断诊断uip在hrct的特征u以双侧磨玻璃样影为主要特征以双侧磨玻璃样影为主要特征u病变在分布上与病变在分布上与uip相似，相似，60%的病人以的病人以 胸膜下分布为主胸膜下分布为主u半数病人有不规则线状影半数病人有不规则线状影u30%病人可见类似蜂窝样变的小囊状影分病人可见类似蜂窝样变的小囊状影

50、分 布于磨玻璃样变区内，占总体病变的布于磨玻璃样变区内，占总体病变的10%u不引起支气管合肺血管纹理走行的改变不引起支气管合肺血管纹理走行的改变uip在hrct的特征u相应部位活检并未发现组织学上的蜂窝样变，相应部位活检并未发现组织学上的蜂窝样变， 部分病人见到有扩张的肺泡管或细支气管，部分病人见到有扩张的肺泡管或细支气管，dip小囊状影可随治疗后病情改善而消失小囊状影可随治疗后病情改善而消失u推测推测dip的囊状影与的囊状影与uip的蜂窝样变不一样，可的蜂窝样变不一样，可 能是肺泡管或细支气管的可逆性扩张引起能是肺泡管或细支气管的可逆性扩张引起u大多数情况下，大多数情况下，dip的磨玻璃样变

51、范围更广而的磨玻璃样变范围更广而 囊状改变较轻，不难与囊状改变较轻，不难与uip相鉴别相鉴别aip在hrct的主要特征u弥漫性分布的双侧气腔实变影，以弥漫性分布的双侧气腔实变影，以中下肺为著中下肺为著u常伴双侧片状或弥漫的磨玻璃样影常伴双侧片状或弥漫的磨玻璃样影u由于突出的病程特点，由于突出的病程特点，aip很容易很容易 与其他类型的与其他类型的ipf相区别相区别nsip 在hrct 的特征u双肺磨玻璃样影，呈片状分布，多见于胸膜双肺磨玻璃样影，呈片状分布，多见于胸膜下区域，常伴小片实变影下区域，常伴小片实变影u可见不规则线状影及牵引性支气管扩张可见不规则线状影及牵引性支气管扩张u蜂窝样变报道

52、很不一致，发生率蜂窝样变报道很不一致，发生率025.8%不等不等u即使蜂窝样变，其所占总体病变的比例也很即使蜂窝样变，其所占总体病变的比例也很小小u伴蜂窝样变的患者在组织学上以第三组（纤伴蜂窝样变的患者在组织学上以第三组（纤维化型）病人为主维化型）病人为主boop在hrct表现u双侧实变影双侧实变影, ,以胸膜下或细支气管旁区分以胸膜下或细支气管旁区分布布u可见到磨玻璃样影、不规则线状影及小结可见到磨玻璃样影、不规则线状影及小结节影，但没有蜂窝样改变节影，但没有蜂窝样改变u与与nsip相比，相比，boop以实变为主而以实变为主而nsip 以磨玻璃样变为主，而且以磨玻璃样变为主，而且boop很少

53、导致很少导致 肺结构畸形肺结构畸形ipf在hrct的特征u结合适当的临床表现，凭结合适当的临床表现，凭hrct诊诊 断断uip的准确率可达的准确率可达8590%u其他各型其他各型ipf一般不难与一般不难与uip相鉴别相鉴别udip、nsi和和boop这些类型之间有这些类型之间有 时互相难以区分，需要组织学证据时互相难以区分，需要组织学证据 方能诊断方能诊断ipf的hrct特征（判断预后）uhrct能比较准确地反映病变的炎症能比较准确地反映病变的炎症-纤维纤维 化的程度，故能用来判断治疗反应化的程度，故能用来判断治疗反应 和预和预后后u磨玻璃样变或片状实变为主而无牵引性磨玻璃样变或片状实变为主而

54、无牵引性 支气管扩张时，相当组织学的活动性或细支气管扩张时，相当组织学的活动性或细胞性病变，糖皮质激素疗效良好胞性病变，糖皮质激素疗效良好u以不规则线状网状影和蜂窝样变为主时，以不规则线状网状影和蜂窝样变为主时，病变以纤维化为主，通常糖皮质激素治疗病变以纤维化为主，通常糖皮质激素治疗无效，预后较差无效，预后较差ipf：hrctd 的作用u在需要有组织学证据的病例，在需要有组织学证据的病例， hrct尚能指导肺活检的方式尚能指导肺活检的方式 和部位。和部位。ipf：肺功能检查：肺功能检查u肺间质病肺功能特征肺间质病肺功能特征:限制性通气功能障限制性通气功能障 碍和气体交换（弥散）障碍碍和气体交换

55、（弥散）障碍u限制性通气功能障碍：肺间质的纤维化导限制性通气功能障碍：肺间质的纤维化导致肺组织的弹性变小，僵硬不易膨胀，故致肺组织的弹性变小，僵硬不易膨胀，故肺活量减少肺活量减少u肺泡间隔增厚和肺泡腔被炎症组织填充也肺泡间隔增厚和肺泡腔被炎症组织填充也导致肺容量降低。导致肺容量降低。ipf：肺功能检查：肺功能检查u肺间质纤维化时，气管因受周围纤维瘢痕组肺间质纤维化时，气管因受周围纤维瘢痕组 织的牵引扩张，气流速度相对于肺容积可能织的牵引扩张，气流速度相对于肺容积可能 保持高于正常的水平，体现保持高于正常的水平，体现fev1/fvc正常正常 或偏高或偏高u气体交换障碍气体交换障碍:肺泡毛细血管的

56、破坏导致气体肺泡毛细血管的破坏导致气体交换面积减少交换面积减少, 肺内肺内v/q比例失调比例失调u肺泡间隔增厚使弥散距离增加肺泡间隔增厚使弥散距离增加u气体交换障碍常用指标气体交换障碍常用指标:dlco 降低降低ipf：肺功能检查：肺功能检查u肺功能正常或阻塞性通气功能障碍均不肺功能正常或阻塞性通气功能障碍均不 能作为排除肺间质病的依据，疾病早期能作为排除肺间质病的依据，疾病早期 肺功能测验可能正常肺功能测验可能正常u吸烟患者，肺容积可能一直保持正常，吸烟患者，肺容积可能一直保持正常， 这多是由同时合并的肺气肿引起这多是由同时合并的肺气肿引起u通过通过hrct检查可以发现肺气肿病变检查可以发现

57、肺气肿病变u伴气道阻塞表现间质性肺疾病主要有结伴气道阻塞表现间质性肺疾病主要有结 节病、朗罕细胞性组织细胞增多症以及节病、朗罕细胞性组织细胞增多症以及 淋巴管肌瘤病淋巴管肌瘤病ipf：肺功能检查：肺功能检查u 可大致评估疾病的严重程度可大致评估疾病的严重程度u反映疾病的变化反映疾病的变化u肺活量和一氧化碳弥散率最常用。肺活量和一氧化碳弥散率最常用。u运动试验的价值仍有争议，运动实验测运动试验的价值仍有争议，运动实验测 定运动前后定运动前后pao2或或pa-ao2的变化能更好的变化能更好 地反映疾病的总体程度，但也有相反结果地反映疾病的总体程度，但也有相反结果ipf：支气管肺泡灌洗：支气管肺泡灌

58、洗u对对ipf没有确诊作用没有确诊作用u能排除其他一些疾病如感染、肺出血能排除其他一些疾病如感染、肺出血肺泡蛋白沉积症、朗罕细胞性组织细肺泡蛋白沉积症、朗罕细胞性组织细胞增多症及一些职业性肺病胞增多症及一些职业性肺病ubal对结节病和外原性过敏性肺泡炎对结节病和外原性过敏性肺泡炎有提示诊断的作用有提示诊断的作用ipf；支气管肺泡灌洗的价值；支气管肺泡灌洗的价值u仅限于帮助估测治疗反应和预后仅限于帮助估测治疗反应和预后ubalf中以淋巴细胞增多为主者对糖中以淋巴细胞增多为主者对糖皮质激素反应较好，预后相应较好皮质激素反应较好，预后相应较好u嗜中性细胞和嗜算细胞增多为主者，嗜中性细胞和嗜算细胞增多

59、为主者，糖皮质激素效果不如细胞毒性药物，糖皮质激素效果不如细胞毒性药物，这些病人预后较差这些病人预后较差ipf：支气管肺泡灌洗的价值：支气管肺泡灌洗的价值ubalf中淋巴细胞、嗜中性细胞及嗜酸细中淋巴细胞、嗜中性细胞及嗜酸细胞计数并不能反映疾病活动度胞计数并不能反映疾病活动度u不同类型不同类型ipf病人病人balf中中t细胞亚群也有细胞亚群也有差异差异unsip患者通常患者通常cd4:cd8比例倒置，平均比例倒置，平均 为为0.63u炎症为主患者倒置更为明显，可达炎症为主患者倒置更为明显，可达0.3； uip患者患者cd4:cd8平均为平均为1.65ipf：肺组织活检：肺组织活检u经支气管肺活

60、检（经支气管肺活检（tblb）u外科开胸肺活检（外科开胸肺活检（olb）u经胸腔镜肺活检尤其电视引导下的胸腔镜经胸腔镜肺活检尤其电视引导下的胸腔镜肺活检开展，使外科肺活检便于进行肺活检开展，使外科肺活检便于进行u与开胸肺活检相比，与开胸肺活检相比，vats肺活检窥视范肺活检窥视范 围广，损伤小围广，损伤小u易于接受并能缩短术后住院时间易于接受并能缩短术后住院时间ipf：临床上经常遇到的问题u病人是否需要进行组织学检查，以及病人是否需要进行组织学检查，以及用何种检查方法用何种检查方法u当患者的当患者的hrct表现已经是明显的网表现已经是明显的网格样变甚至蜂窝样变时，结合适当的格样变甚至蜂窝样变时