中美颈脉内膜剥脱术CEA发展现状及前景

1、中美颈动脉内膜剥脱术（中美颈动脉内膜剥脱术（cea）的发展现状及前景的发展现状及前景张勤奕张勤奕北京安贞医院北京安贞医院 教授教授中美脑中风协作组中美脑中风协作组 中国区组长中国区组长company logocea在中国的历史在中国的历史3cea在中国的现状在中国的现状4cea的前景的前景5几点建议几点建议6cea在美国的现状在美国的现状2cea在美国的历史在美国的历史1company logocea在美国的历史在美国的历史v1953年首例年首例cea实施，但术后情况未做报道；实施，但术后情况未做报道；v1954年成功实施年成功实施1例例cea；v 1960s-1980s随着外科技术和对脑血管

2、病变随着外科技术和对脑血管病变的认识不断提高，的认识不断提高，cea例数逐渐上升，美国例数逐渐上升，美国的卒中死亡率逐渐下降（见曲线图）；的卒中死亡率逐渐下降（见曲线图）； company logocea例数和美国卒中死亡率下降的关系曲线例数和美国卒中死亡率下降的关系曲线company logocompany logov1990年年-1998年以后年以后cea手术量持续大量增加手术量持续大量增加,与此同时，与此同时，nascet，acas，acst，ecst等大型试验证实：对于重度颈动脉狭窄，等大型试验证实：对于重度颈动脉狭窄，cea的效果优于药物治疗。的效果优于药物治疗。cea成为治疗颅外段

3、颈成为治疗颅外段颈动脉狭窄病变的动脉狭窄病变的“金标准金标准”；v1998年以后，美国对年以后，美国对cea的手术标准进行了的手术标准进行了严格规范，手术风险随之降低；严格规范，手术风险随之降低；company logovcea例数持续增加，至例数持续增加，至2004年，年实施年，年实施20万万例左右；例左右；v2010年，年，acst-1试验再次证实了无症状患者试验再次证实了无症状患者实施实施cea10年后的有效性；年后的有效性；v目前，目前，cea成为美国三大常见手术之一。成为美国三大常见手术之一。company logocea粥样硬化性颈动脉粥样硬化性颈动脉狭窄的外科干预狭窄的外科干预c

4、as（颈（颈动脉支架动脉支架置入术）置入术）company logocea在美国的历史在美国的历史cas的出现对的出现对cea的影响的影响v 1990s颈动脉支架成型术颈动脉支架成型术 (cas) 被引入；被引入；v 2000年年 脑保护装置的应用，使得脑保护装置的应用，使得cas的结果可与的结果可与cea相相媲美；媲美；v 一系列随机化对照试验，如一系列随机化对照试验，如sapphire，eva-3s，space等，其中一些矛盾的结果引起了广泛的争论，等，其中一些矛盾的结果引起了广泛的争论， 近近期公布的期公布的icss试验再现二者伯仲纷争；试验再现二者伯仲纷争；v 2010年备受众多学者期

5、待的年备受众多学者期待的crest试验结果公布：试验结果公布：cea和和cas在治疗颈动脉粥样硬化和预防脑卒中、心肌梗塞和在治疗颈动脉粥样硬化和预防脑卒中、心肌梗塞和死亡方面的效果相当死亡方面的效果相当 。只是。只是cas八到十年后的效果还不八到十年后的效果还不清楚，其远期疗效还有待进一步证实。清楚，其远期疗效还有待进一步证实。company logoguidelines for the prevention of stroke in patients with stroke or transient ischemic attack. stroke published online oct 2

6、1, 2010; doi: 10.1161/str.0b013e3181f7d043.2010年10月，美国心脏协会公布了新的卒中预防指南，新指南中并未动摇ceacea作为多数颈动脉狭窄患者治疗首选的推荐。company logo美国美国cea和和cas发展历史发展历史company logocea在美国的现状在美国的现状v美国拥有美国拥有3000-5000名能够开展名能够开展cea的医生的医生v无论医生还是患者，大多数了解无论医生还是患者，大多数了解cea手术并手术并对其效果持信任态度对其效果持信任态度v筛查体制比较健全，所有中老年人都会定期筛查体制比较健全，所有中老年人都会定期接受颈动脉超

7、声筛查，能及时发现病变患者接受颈动脉超声筛查，能及时发现病变患者并实施并实施cea避免中风发作避免中风发作company logovcea training in usa a. undergraduate university - 4 years b. medical school 4 years c. general surgery residency 5 years (at least 50 vascular cases) d. vascular surgery fellowship 2 years (at least 200 vascular cases, at least 35 cea

8、) e. surgeons who perform 25 cea/yr have better outcomescompany logocea在中国的历史在中国的历史v 开展较晚，上世纪末个别单位才开始实施。开展较晚，上世纪末个别单位才开始实施。v 2001年第六届全国血管外科会议统计结果显示，年第六届全国血管外科会议统计结果显示， 19952000年，年，5年内全国的年内全国的cea例数不足例数不足200例。例。v 近几年，近几年， 开展开展cea的单位才有所增加，但仍屈指可数。的单位才有所增加，但仍屈指可数。v cas与与cea起步几乎在同一个时期，因简单微创、便起步几乎在同一个时期，因简

9、单微创、便于操作等优点，加上于操作等优点，加上cas的经济利润较大，的经济利润较大，cas的开的开展、普及甚至超过了展、普及甚至超过了cea。company logo中国中国cea和和cas的发展历史的发展历史company logocea在中国的现状在中国的现状v 能够开展能够开展cea 的医生和医院寥寥无几的医生和医院寥寥无几v 很多医生不了解很多医生不了解cea，甚至对其有效性持怀疑态度，甚至对其有效性持怀疑态度v 年手术例数尚不足千例年手术例数尚不足千例 v 颈动脉筛查没有列入常规体检项目，许多医院开展不颈动脉筛查没有列入常规体检项目，许多医院开展不规范，大部分就诊的都是晚期病变患者，

10、规范，大部分就诊的都是晚期病变患者，cea难度增难度增加，推广更加困难加，推广更加困难v 中美脑中风协作组自中美脑中风协作组自2002年开始致力于在中国推广年开始致力于在中国推广cea，目前已在全国成功实施千余例，目前已在全国成功实施千余例cea，且结果全，且结果全部符合美国部符合美国aha的手术标准的手术标准company logo张勤奕，张茁. 1000例颈动脉内膜剥脱术体会与思考.中华老年心脑血管病杂志2009,9(11):652-654美国美国aha规定的规定的cea标准标准中美脑中风协作组中美脑中风协作组1000例例cea实践结果实践结果30天死亡率天死亡率2%卒中发生率卒中发生率无

11、症状无症状3%tia5%有梗塞史有梗塞史7%复发性狭窄复发性狭窄10%合并危险因合并危险因素情况素情况吸烟吸烟52%高血压高血压82%高脂血症高脂血症87%糖尿病糖尿病37%死亡率死亡率0心肌梗塞心肌梗塞0卒中发生率卒中发生率60%且且100%的无症状颈动脉狭窄患者，可考虑的无症状颈动脉狭窄患者，可考虑进行颈动脉内膜剥脱术，但须结合患者的合并症情况，预期进行颈动脉内膜剥脱术，但须结合患者的合并症情况，预期寿命及其它个人因素来对手术患者进行严格的选择，还要全寿命及其它个人因素来对手术患者进行严格的选择，还要全面评估其它的可以治疗的中风原因。手术须由围手术期致残面评估其它的可以治疗的中风原因。手术

12、须由围手术期致残率和死亡率率和死亡率3%的外科医生来实施。的外科医生来实施。company logo手术指征手术指征 有症状患者有症状患者v 对对6个月内有过个月内有过tia或缺血性脑卒中，且同侧颈动脉高度狭窄（或缺血性脑卒中，且同侧颈动脉高度狭窄（70%-99%）的患者，建议由围手术期卒中发生率和病死率的患者，建议由围手术期卒中发生率和病死率6%的外科医师对其施行的外科医师对其施行颈动脉内膜剥脱术（颈动脉内膜剥脱术（cea）。近期发作过）。近期发作过tia或缺血性脑卒中，且同侧或缺血性脑卒中，且同侧颈动脉中度狭窄（颈动脉中度狭窄（50%-69%）的患者，建议依据患者的具体情况决定是）的患者，

13、建议依据患者的具体情况决定是否实施否实施cea。这些具体情况包括年龄、性别、伴发疾病以及首发症状的。这些具体情况包括年龄、性别、伴发疾病以及首发症状的严重程度。当狭窄程度严重程度。当狭窄程度50%时，则不是时，则不是cea的手术指征。的手术指征。v 当有当有tia或脑卒中发作史的患者具有或脑卒中发作史的患者具有cea的手术指征时，建议应在的手术指征时，建议应在2周内周内对其施行手术。对其施行手术。v 对于有症状且颈动脉狭窄程度非常严重（对于有症状且颈动脉狭窄程度非常严重（70%）的患者，其病变处于）的患者，其病变处于外科手术不可及的部位，或其临床状况会大大增加手术的危险性，或者外科手术不可及的

14、部位，或其临床状况会大大增加手术的危险性，或者存在其它一些特殊情况，如放射治疗诱发的再狭窄或存在其它一些特殊情况，如放射治疗诱发的再狭窄或cea后再狭窄，这后再狭窄，这时应考虑采取时应考虑采取cas。cas应由围手术期卒中发生率和病死率应由围手术期卒中发生率和病死率6%的医的医生来实施。生来实施。 company logocompany logo2009年脑卒中筛查与防控工程省市推荐基地医院工作情况总结company logocea的前景的前景company logocea的前景的前景v 根据根据中国心血管病报告中国心血管病报告2008-2009上的统计数据，上的统计数据，中国现有脑卒中患者约

15、中国现有脑卒中患者约700万人，每年新发约万人，每年新发约200万人，万人，高血压高血压2亿，血脂异常亿，血脂异常2亿，糖尿病亿，糖尿病3000万，肥胖万，肥胖7000万，超重万，超重2.4亿。对于这样庞大的患者群体，通过推广亿。对于这样庞大的患者群体，通过推广颈动脉筛查和颈动脉筛查和cea，来预防卒中发作或改善现有卒中，来预防卒中发作或改善现有卒中患者症状及预防复发，势必会带来巨大的社会效益。患者症状及预防复发，势必会带来巨大的社会效益。company logov 静脉内静脉内rt-pa是目前是目前fda唯一批唯一批准用于治疗急性缺血性脑卒中准用于治疗急性缺血性脑卒中治疗的药物，效果显著。但

16、治疗的药物，效果显著。但时时间窗窄间窗窄，仅限于卒中发作，仅限于卒中发作3-4.5小时内的患者。且小时内的患者。且rt-pa最严重最严重的并发症为颅内出血，发生率的并发症为颅内出血，发生率约约5%。 cea的引入为患者提供了的引入为患者提供了更多的选择，推广空间更大。更多的选择，推广空间更大。 手术时机范围较宽手术时机范围较宽美国美国 中国中国rt-pa 3 h 5.6 %0.01%company logovcea经济、安全且久经考验，对中国这样一经济、安全且久经考验，对中国这样一个发展中国家，更适宜进行大范围推广。个发展中国家，更适宜进行大范围推广。cea设备：设备： 手术室手术室 外科手术

17、器械外科手术器械人员：人员： 经过培训的外科医生经过培训的外科医生 麻醉师麻醉师花费：花费： 手术约手术约3万万cas设备： 血管造影装置 导丝、导管、气囊、支 架、保护装置人员： 经过专门培训的介入医生花费： 约6万元company logo对中国开展对中国开展cea的几点建议的几点建议v重点抓重点抓“培训培训”。 1. 可在血管外科、心脏外科及神经外科医生中进行可在血管外科、心脏外科及神经外科医生中进行培训；培训； 2. 制定严格的培训制度和培训标准；制定严格的培训制度和培训标准； 3. 培训时间；培训时间； 4. 包括包括cea培训和相关科室人员培训，如造影、超培训和相关科室人员培训，如造影、超声、麻醉、声、麻醉、icu、手术室人员、病房医生和护士的培、手术室人员、病房医生和护士的培训等，注重团队培养；训等，注重团队培养； 5. 经过培训，符合条件的