肝衰竭诊疗进展龚作炯教授

1、武汉大学人民医院武汉大学人民医院龚作炯龚作炯肝衰竭肝衰竭是由于肝细胞大量坏死而出是由于肝细胞大量坏死而出现严重功能损害的一种临床综合征现严重功能损害的一种临床综合征发病率高发病率高机制不明机制不明治疗效果差治疗效果差预后不良预后不良l急性急性 2周内周内l亚急性亚急性 15天天24周周l慢性慢性 24周以上周以上l慢慢+（亚）急性（亚）急性病毒性肝炎病毒性肝炎急性药物性肝炎急性药物性肝炎急性中毒性肝炎急性中毒性肝炎缺血性肝细胞坏死缺血性肝细胞坏死恶性肿瘤恶性肿瘤代谢异常代谢异常遗传性疾病遗传性疾病甲、乙、丙、丁、戊型肝炎甲、乙、丙、丁、戊型肝炎异烟肼、氟烷、抗抑郁药等异烟肼、氟烷、抗抑郁药等四

2、氯化碳、生鱼胆四氯化碳、生鱼胆急性静脉阻塞（急性静脉阻塞（budd-chiar）综合征）综合征急性白血病、恶组急性白血病、恶组急性妊娠期脂肪肝、四环素脂肪肝急性妊娠期脂肪肝、四环素脂肪肝肝豆状核变性、肝豆状核变性、胰蛋白酶缺乏症胰蛋白酶缺乏症肝衰竭肝衰竭多器官衰竭多器官衰竭组织缺氧组织缺氧感染危险增加感染危险增加激活巨噬细胞激活巨噬细胞释放细胞因子释放细胞因子循环改变循环改变肠道功能紊乱肠道功能紊乱内毒素血症内毒素血症清除能力减弱清除能力减弱 l临床诊断临床诊断l病因诊断病因诊断l病理诊断病理诊断早期诊断，早期治疗早期诊断，早期治疗 在早期阶段虽然患者已出现肝衰竭的某些症状，如严重在早期阶段虽

3、然患者已出现肝衰竭的某些症状，如严重的消化道症状、明显黄疸、显著乏力，但未出现肝衰竭的表的消化道症状、明显黄疸、显著乏力，但未出现肝衰竭的表现，此时抓紧治疗则疗效较好现，此时抓紧治疗则疗效较好 目前尚无特效疗法，对具体病情观察和分析后宜建立个目前尚无特效疗法，对具体病情观察和分析后宜建立个体化的治疗措施体化的治疗措施l综合基础治疗综合基础治疗l病因治疗病因治疗l免疫调节治疗免疫调节治疗l支持和替代肝细胞治疗支持和替代肝细胞治疗l并发症的预防和治疗并发症的预防和治疗l绝对卧床休息、吸氧绝对卧床休息、吸氧l补充维生素，维持水和电解质平衡补充维生素，维持水和电解质平衡l保证充足的热量，维持内环境稳定

4、保证充足的热量，维持内环境稳定 近年来国内外不少学者提出，鉴于大近年来国内外不少学者提出，鉴于大部分肝衰竭患者有不同的病毒复制，宜进部分肝衰竭患者有不同的病毒复制，宜进行抗病毒治疗行抗病毒治疗1、免疫抑制剂：近年有否定的趋势。日本、免疫抑制剂：近年有否定的趋势。日本有学者主张环孢素有学者主张环孢素a和和fk506取代肾上腺取代肾上腺皮质激素，但未得到广泛赞同皮质激素，但未得到广泛赞同2、免疫增强剂：如胸腺素、转移因子、免疫增强剂：如胸腺素、转移因子l保护肝细胞、促进肝细胞再生保护肝细胞、促进肝细胞再生l人工肝支持系统的应用人工肝支持系统的应用l肝移植肝移植l肝细胞移植肝细胞移植l常规护肝治疗常

5、规护肝治疗l促肝细胞再生因子促肝细胞再生因子ln-乙酰半胱氨酸（乙酰半胱氨酸（nac）早期应用能阻止）早期应用能阻止肝损害发展，而后期使用能减轻改善肝脏肝损害发展，而后期使用能减轻改善肝脏损害损害l血浆置换血浆置换l血液灌流血液灌流l生物型人工肝生物型人工肝l原位肝移植原位肝移植l异位肝移植异位肝移植l同种肝移植同种肝移植l异种肝移植异种肝移植 是将正常成年肝细胞、不同发育阶段肝是将正常成年肝细胞、不同发育阶段肝细胞、肝潜能细胞、修饰型肝细胞以及相关细胞、肝潜能细胞、修饰型肝细胞以及相关生长刺激因子，通过不同途径移植到受体适生长刺激因子，通过不同途径移植到受体适当的靶位，使之定居、增殖，以至重

6、建肝组当的靶位，使之定居、增殖，以至重建肝组织结构，并发挥主要正常肝功能的肝组织工织结构，并发挥主要正常肝功能的肝组织工程学手段程学手段l感染、自发性腹膜炎感染、自发性腹膜炎l肝性脑病肝性脑病l肝肾综合征肝肾综合征l出血出血l内毒素血症内毒素血症肝衰竭患者抗感染力下降肝衰竭患者抗感染力下降抗生素预防性治疗的选择抗生素预防性治疗的选择细菌耐药性问题的出现细菌耐药性问题的出现解决问题的办法解决问题的办法l肺曲霉菌感染，患者的首发症状为血痰肺曲霉菌感染，患者的首发症状为血痰l痰找真菌、真菌培养痰找真菌、真菌培养lgm试验试验l应用抗曲霉菌药物：伊曲康唑、伏立康唑、应用抗曲霉菌药物：伊曲康唑、伏立康唑

7、、卡泊芬净卡泊芬净l 氨代谢异常氨代谢异常l氨基酸失衡氨基酸失衡l假性神经递质假性神经递质l-氨基丁酸能神经张力过高氨基丁酸能神经张力过高 l祛除诱因祛除诱因l减少肠道氨的生成和吸收减少肠道氨的生成和吸收-乳果糖乳果糖l促进体内氨的代谢促进体内氨的代谢-（瑞甘）（瑞甘）l减少或拮抗假神经递质减少或拮抗假神经递质l抑制抑制gaba/bz复合受体复合受体l其他其他 肝衰竭时，脑水肿的发生率较高，可达肝衰竭时，脑水肿的发生率较高，可达50%60%，其中其中25%左右可发生脑疝，导致死亡左右可发生脑疝，导致死亡 治疗上应早期给予高渗脱水，两次脱水剂之间治疗上应早期给予高渗脱水，两次脱水剂之间可用白蛋白

8、等，以提高脱水效果可用白蛋白等，以提高脱水效果 国外近来应用制冷作用，用冷毛毯包裹病人，国外近来应用制冷作用，用冷毛毯包裹病人，使体温降低至使体温降低至32-33，结果使颅内压降低，脑的灌，结果使颅内压降低，脑的灌流增加，脑对氨的代谢在制冷期间明显减少流增加，脑对氨的代谢在制冷期间明显减少l大量研究结果表明，肝衰竭合并肾衰主要与循环功大量研究结果表明，肝衰竭合并肾衰主要与循环功能障碍有关能障碍有关l动物实验和临床研究显示，肠道细菌移位可引发炎动物实验和临床研究显示，肠道细菌移位可引发炎症反应使致炎细胞因子（症反应使致炎细胞因子（tnf-、il-6等）、扩血等）、扩血管物质（管物质（no等）在内

9、脏循环中含量增加，导致内等）在内脏循环中含量增加，导致内脏动脉扩张，成为肝硬化晚期损伤循环功能的重要脏动脉扩张，成为肝硬化晚期损伤循环功能的重要因素因素 l晚期肝衰竭患者可自发肾衰，但常常由血容量减晚期肝衰竭患者可自发肾衰，但常常由血容量减少（经肠道或肾脏丢失体液）、细菌感染诱发少（经肠道或肾脏丢失体液）、细菌感染诱发l胃肠道出血、腹泻、过度利尿导致的血容量减少胃肠道出血、腹泻、过度利尿导致的血容量减少也是肝肾综合征的常见原因也是肝肾综合征的常见原因l各种细菌感染可致肝肾综合征，其中以原发性腹各种细菌感染可致肝肾综合征，其中以原发性腹膜炎（膜炎（sbp）最为严重和常见，据报道）最为严重和常见，

10、据报道30%肝硬肝硬化并发化并发sbp住院患者会发生肝肾综合症（住院患者会发生肝肾综合症（hrs） l非甾体类消炎药（非甾体类消炎药（nsaid）可导致肝衰竭患者肾）可导致肝衰竭患者肾衰，因为肾脏前列腺素合成对维护肾功能正常关衰，因为肾脏前列腺素合成对维护肾功能正常关系密切系密切l肾毒性药物、造影剂直接肾损害肾毒性药物、造影剂直接肾损害l有些肝硬化患者合并的肾脏固有疾病与肝病病因有些肝硬化患者合并的肾脏固有疾病与肝病病因学有关而与血流动力学无关。如乙肝、丙肝、酒学有关而与血流动力学无关。如乙肝、丙肝、酒精性肝硬化合并的肾小球肾炎精性肝硬化合并的肾小球肾炎 肝硬化合并肾衰一般治疗措施由肾衰严重程

11、度和相关并发症肝硬化合并肾衰一般治疗措施由肾衰严重程度和相关并发症确定。病重者应安置在确定。病重者应安置在icu病房病房及时治疗出血、细菌感染及时治疗出血、细菌感染(应用三代头孢菌素应用三代头孢菌素)合并严重脓血症时患者常有肾上腺功能相对不全，氢化可的合并严重脓血症时患者常有肾上腺功能相对不全，氢化可的松治疗可能有效松治疗可能有效应避免输液过多应避免输液过多应停用保钾利尿剂，袢利尿剂可能无效应停用保钾利尿剂，袢利尿剂可能无效高度腹水时可反复穿刺放水并应补充白蛋白（每升腹水补充高度腹水时可反复穿刺放水并应补充白蛋白（每升腹水补充8g白蛋白）白蛋白） 一般治疗一般治疗特殊治疗特殊治疗及时诊断并且进

12、行病因治疗是治疗成功的基础及时诊断并且进行病因治疗是治疗成功的基础 nsaid诱发肾衰，停用该药后肾功能常能好转诱发肾衰，停用该药后肾功能常能好转 hcv相关肾小球肾炎抗病毒治疗也许能改善肾功能，但应权衡风险利弊相关肾小球肾炎抗病毒治疗也许能改善肾功能，但应权衡风险利弊 低血容量诱发的肾衰治疗关键在于及时处理相应病因并且恢复有效血容量，以免低血容量诱发的肾衰治疗关键在于及时处理相应病因并且恢复有效血容量，以免肾衰发展成肾衰发展成atn。必要时监测中心静脉压。必要时监测中心静脉压 肝硬化患者使用造影剂后应接受盐水水化治疗并监测肾功能肝硬化患者使用造影剂后应接受盐水水化治疗并监测肾功能 肝硬化合并

13、肝硬化合并atn患者应接受肾脏替代治疗，但目前尚无成熟方案患者应接受肾脏替代治疗，但目前尚无成熟方案hrs治疗治疗基于基于hrs发病机制研究进展，目前治疗发病机制研究进展，目前治疗hrs最好药物疗法是使用血管最好药物疗法是使用血管收缩剂收缩剂临床研究表明多巴胺、前列腺素等肾血管扩张剂无效临床研究表明多巴胺、前列腺素等肾血管扩张剂无效近年几项研究显示加压素类似物（如：特利加压素）治疗近年几项研究显示加压素类似物（如：特利加压素）治疗hrs患者有患者有效率达效率达40%50%，应作为首选药。其他血管收缩剂包括，应作为首选药。其他血管收缩剂包括-肾上腺素肾上腺素能促效剂去甲肾上腺素、米多君，是乎也有

14、效，但临床研究尚有限能促效剂去甲肾上腺素、米多君，是乎也有效，但临床研究尚有限治疗过程中平均治疗过程中平均12%患者出现心血管或局部缺血患者出现心血管或局部缺血白蛋白、血管收缩剂联用，白蛋白似乎增强了血管收缩剂疗效白蛋白、血管收缩剂联用，白蛋白似乎增强了血管收缩剂疗效肾脏替代治疗已用于肾脏替代治疗已用于hrs患者，特别是等待肝移植患者或患者，特别是等待肝移植患者或者是急性、可能逆转病情的患者。血液透析过程中常有低血者是急性、可能逆转病情的患者。血液透析过程中常有低血压、出血、感染等并发症发生。尚不清楚理想的替代治疗方压、出血、感染等并发症发生。尚不清楚理想的替代治疗方法，以及能否改善非肝移植患

15、者预后法，以及能否改善非肝移植患者预后有学者建议，如果没有需要血液透析紧急情况（严重高钾血有学者建议，如果没有需要血液透析紧急情况（严重高钾血症、代谢性酸中毒、容量过度负荷等），以白蛋白、血管收症、代谢性酸中毒、容量过度负荷等），以白蛋白、血管收缩剂作为缩剂作为hrs起始治疗措施，若无效再采取肾脏替代治疗起始治疗措施，若无效再采取肾脏替代治疗hrs治疗治疗已有研究报道分子吸附再循环系统（已有研究报道分子吸附再循环系统（mars）治疗治疗1型型hrs有效有效有研究显示颈静脉肝内门体分流术（有研究显示颈静脉肝内门体分流术（tips）可）可改善改善hrs患者肾功能，但需更多研究以明确对患者肾功能，但

16、需更多研究以明确对hrs患者预后的影响患者预后的影响hrs治疗治疗肝肾综合征特别是肝肾综合征特别是1 1型型hrshrs患者病死率极高患者病死率极高肝脏移植仍然是目前唯一改善患者预后的疗法，严重肾衰肝脏移植仍然是目前唯一改善患者预后的疗法，严重肾衰是移植术后转归差的预测指标，因此，所有有条件的肝硬是移植术后转归差的预测指标，因此，所有有条件的肝硬化肾衰患者都应尽早考虑肝移植化肾衰患者都应尽早考虑肝移植有临床研究显示术前联合使用特利加压素和白蛋白治疗有临床研究显示术前联合使用特利加压素和白蛋白治疗hrshrs患者可改善术后转归患者可改善术后转归20022002年以来终末期肝病评分模式（年以来终末期肝病评分模式（meldmeld）用于候选人群供）用于候选人群供体肝的分配，使合并肾衰的患者肝移植例数上升，等待肝体肝的分配，使合并肾衰的患者肝移植例数上升，等待肝移植的患者病死率下降。近年肝肾联合移植指南的提出和移植的患者病死率下降。