全国居家养老状况调查表格

1、城市编码：冋卷编号： 全国居家养老状况调查老年人个人（表）访问地点：省（自治区、直辖市） 市（区）街道 居委会家庭地址：日期：2013年月日日期：2013年月日日期：2013年月日访问员签名：督导员签名：录入员签名：2/ 8被访人姓名： 固定电话： 手机：A基本情况A1被访者性别：1 男 2 女A2您的年龄是多少周岁？周岁A3您的文化程度：1 不识字2私塾3小学4初中5中专/高中6大专7大学及以上 A4您属于哪个民族？1 汉族2 族（请写出少数民族名称）A5您目前的婚姻状况属于下列哪种情况？1 有配偶2丧偶3离婚4未婚A6您的户籍属于哪种类型？1 农业2 非农业3农转非A7您有几个子女？ 人A

2、1_1其中，儿子人A1_2其中，女儿人A8您目前的居住状态是：1 独居2只与配偶居住3只与子女居住4只与配偶、子女居住5 其他 A9距离您家最近的子女居住在1 本社区2 本街道3本区（市辖区）4本市其他区5 本省 6 其他 A10与您同吃同住的孙子女（包括外孙子、女）几人？1 0人21 人3 2 人4 3 人及以上A10_1 其中，年龄最小的孙子女（包括外孙子、女）几岁？1 0-3岁2 3-5 岁3 5-7 岁4 7 岁及以上A11与您同吃同住的父母（岳父母）几人？1 0 人2 1 人3 2 人4 3 人5 4 人A11_1其中，年龄最大的父母（岳父母）的年龄是？1 60-70 岁2 70-8

3、0 岁3 80 岁及以上B经济情况B1您和老伴每月的收入主要来自于：1离退休/金（跳问B2）2 子女3政府救济/补贴4商业养老保险5其他 B2您退（离）休前的工作单位属于什么性质?1党政机关2 事业单位3国有企业4 集体企业5三资企业6民营企业7部队 8 其他（请详述）B3您和老伴平均每月的收入大约有：B3_1其中，来自子女的平均每月有B4去年，您和老伴平均每个月的支出大约有：其中，A基本生活费1有0无其中，在外就餐费1有0无B文化娱乐费1有0无C医疗保健费1有0无D人情费1有0无E对他人支出费用 （如对子女、孙子女等）1有0无 F其他费用1有0无 元/月元/月元/月B5与您家庭的基本需要相比

4、，您认为您家的总收入属于哪种状况？1很宽裕2比较宽裕3大致够用4比较困难5很困难C身体情况C1您现在是否患有慢性疾病？ 1有 0 无（跳问C3）C1_1您患有下列哪些病？（复选题）高血压 心脏病/冠心病 糖尿病 脑血管病（含中风）肾脏疾病 肝脏疾病结核病 类风湿 颈/腰椎病泌尿系统疾病慢性支气管炎其他消化系统病青光眼/白内障骨质疏松帕金森氏症您是如何知道自己患有这些慢性疾病的？ 1看病诊断2体检诊断3自我判断癌症/肿瘤神经系统病耳聋4 其他老年痴呆症胃肠炎其他慢性病关节炎乳腺疾病生殖系统疾病前列腺疾病C3您现在生活能自理么?1完全自理2部分自理3不能自理C4您现在生活需要人照料吗？1经常需要2

5、 偶尔需要3 不需要D社会参与情况D1您平常参加下列哪些活动？（复选题）室外健身活动听广播/看电视读书看报棋牌娱乐种花/养宠物书画/收藏学电脑/上网其他（学）用手机等电子产品看电影/听戏旅游唱歌/跳舞D2近期您是否参加过下列社会公益活动？（复选题）治安巡逻社区清洁志愿服务邻里互助青少年教育 纠纷调解其他（请注明） 都没参加D3您是否愿意加入社区养老服务志愿者团队1愿意2不愿意3不了解D4您如果加入社区养老服务志愿者团队，是否能得到家人的支持1能2不能3不确定D5如果加入社区养老服务志愿者团队，您能提供何种志愿服务（多选题）1照料老人2餐饮服务3教授特长4照料儿童5学生补习6文体活动7其他D5_

6、1您如果愿意在志愿服务中提供教授特长，请问能提供哪些特长:D6你知道“时间银行”吗？1 了解2知道一点 3 完全不了解D7如果本社区有“时间银行”，您愿意参加吗？1愿意2 不愿意（时间银行：即若您志愿为其他老人提供免费服务，有关组织会将您提供的服务时长 记录下来，并进行累积，等将来您需要服务时，再有其他志愿者为您提供相同时间或更长时间的免费服务。）E居家养老服务状况E1您听说过社区养老/社区养老服务么?否（跳问E2）E1_1 您是从哪里听说的1报纸2电视3收音机4网络5社区工作人员 6家人/朋友 7 其他E1_2本社区是否有社区老年人日间照料中心？1有 2 无 3 不知道E2您听说过居家养老/

7、居家养老服务么？1是0否（跳问E3）E2_1 您是从哪里听说的1报纸2电视3收音机4网络5社区工作人员6家人/朋友7其他 E2_2 本社区是否有居家养老服务中心/站？1有 2 无3不知道E3您是否希望社区建立居家养老服务中心/站？1希望2不希望3无所谓E4您认为居家养老服务中心/站距离您家多远合适？1 步行10-15分钟 2 骑车10-15分钟3乘公交车10-15分钟E5本社区有下列服务么?服务项目是否有现在价格是否用过疋否需要可接受价格A家政服务1是0否元/小时1是0否1是0否元/小时B上门看病1是0否元/次1是0否1是0否元/次服务项目是否有现在价格是否用过疋否需要可接受价格C老年餐桌1是

8、0否元/餐1是0否1是0否元/餐D托老所1是0否元/天1是0否1是0否元/天E上门护理1是0否元/小时1是0否1是0否元/小时F棋牌娱乐等1是0否元/小时1是0否1是0否元/小时E6除了上述服务，您还希望本社区提供哪些服务?服务项目疋否需要可接受价格A托幼服务1是0否元/小时B便民服务（代缴费、充值等）1是0否元/次C老年大学1是0否元/年D旅游咨询1是0否元/次E心理咨询1是0否元/次二医疗保健1是0否元/次G维权服务1是0否元/次H老年人再就业服务1是0否元/次老年志愿者服务1是0否/G老年人上网服务1是0否/K老年人交友服务1是0否/L舞蹈/音乐/戏曲等娱乐服务1是0否/M听读书报1是0否元/小时N其他1是0否元O其他1