异位妊娠中山大学课件

1、ectopicectopic pregnancy pregnancy中山二院妇产科中山二院妇产科洪顺家洪顺家definitiondefinition定义定义 implantation occurred outside uterine cavity受精卵受精卵在子宫体腔在子宫体腔以外着床以外着床 cervical pregnancy宫颈妊娠宫颈妊娠?interstitial间质间质部部妊娠妊娠? pregnancy of rudimentary horn子宫残角妊娠？子宫残角妊娠？（ectopic pregnancy)异位妊娠异位妊娠( ( extrauterineextrauterine pr

2、egnancy) pregnancy)宫外孕宫外孕why is it important?why is it important?重要性重要性 l important reason of mortality in early pregnancy孕妇孕妇孕早（中）期孕早（中）期死亡的主要死亡的主要原因原因l most common emergency in o&g妇产科最妇产科最常见急腹症之一常见急腹症之一l increasing prevalence 近年近年发病率上升发病率上升 oocytefertilizationcleavagemollurablastocystimplantat

3、ion发病发病部位部位 sites of ep implantationsites of ep implantation输卵管妊娠（输卵管妊娠（95%95%）tubal pregnancytubal pregnancy卵巢妊娠卵巢妊娠ovarian pregnancyovarian pregnancy阔韧带妊娠阔韧带妊娠broad broad ligmentligment pregnancy pregnancy腹腔妊娠腹腔妊娠abdominal pregnancyabdominal pregnancy宫颈妊娠宫颈妊娠cervicalcervical pregnancypregnancy输卵管壶

4、腹部妊娠输卵管壶腹部妊娠ampullaryampullary pregnancy pregnancy腹腔妊娠腹腔妊娠abdominal pregnancy输卵管间质部妊娠输卵管间质部妊娠interstitial pregnancyinterstitial pregnancy子宫残角妊娠子宫残角妊娠pregnancy of rudimentary hornpregnancy of rudimentary hornetiologyetiology病因病因 structural and functional abnormality of the tube输卵管输卵管结构和功能异常结构和功能异常l c

5、hronic salpingitis慢性慢性输卵管炎症输卵管炎症 输卵管输卵管黏膜炎黏膜炎淋菌、沙眼衣原体淋菌、沙眼衣原体 输卵管输卵管周围炎周围炎流产、产后感染流产、产后感染 结节结节性输卵管峡部炎性输卵管峡部炎l 输卵管功能异常：内分泌、精神输卵管功能异常：内分泌、精神l tubal or pelvic surgery输卵管及其他盆腔手术输卵管及其他盆腔手术: 输输卵管妊娠卵管妊娠 输卵管整形输卵管整形 绝育术绝育术l tubal malformation输卵管发育不良或畸形输卵管发育不良或畸形l pelvic tumor盆腔盆腔肿瘤（子宫肌瘤、卵巢肿瘤）肿瘤（子宫肌瘤、卵巢肿瘤）l en

6、dometriosis子宫内膜异位症子宫内膜异位症 contraceptive failure避孕失败避孕失败 宫宫内内节育器节育器、避孕药、避孕药 辅助辅助生育技术生育技术 migration of the zygote受精卵游走受精卵游走输卵管各部输卵管各部及其切面图及其切面图interstitialisthmusampullafimbriaepathophysiology 病理病理 输卵管输卵管 流产流产 破裂破裂 tubal abortion rupture of tubal pregnancy ampulla，at 812wks isthmus，at 6wks interstitia

7、l，34months 血肿血肿 继发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠 “陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕”outcome结局结局 子宫子宫 宫体宫体: : 稍大稍大 内膜内膜: : 蜕膜化蜕膜化 增生期改变增生期改变 arias-stella arias-stella反应反应 分泌期改变分泌期改变腺体高度增生，呈锯齿状腺体高度增生，呈锯齿状腺细胞胞浆高度分泌呈空泡状腺细胞胞浆高度分泌呈空泡状细胞核浓染，参差不齐细胞核浓染，参差不齐 临床临床表现表现 （clinical findings） 症状症状 1. 停经停经史：史：7080% ，一般，一般1-2月月 2. 腹痛腹痛： 隐痛、酸胀、撕裂痛隐痛、酸胀、撕裂痛

8、 肛门肛门坠胀坠胀 肩胛放射痛肩胛放射痛 3. 阴道流血阴道流血：不规则，少，不规则，少， 可可伴蜕膜管型或碎片伴蜕膜管型或碎片 4. 晕厥晕厥与休克：与休克：与阴道流血量不成比例与阴道流血量不成比例 5. 腹部包块腹部包块部位部位流产流产/ /破裂破裂出血多少出血多少时间长短时间长短 临床表现临床表现 体征：体征： 1. 一般情况：一般情况： t t、p p、bpbp、贫血、贫血 休克休克2. 2. 腹部检查：腹部检查： 腹膜刺激征腹膜刺激征 移动性浊音移动性浊音 下腹压痛包下腹压痛包块块 3.3. 妇科妇科检查检查： 附件压痛包块附件压痛包块 后穹窿饱满触痛后穹窿饱满触痛 宫颈举痛宫颈举痛

9、 子宫漂浮子宫漂浮 子宫不对称子宫不对称 诊断诊断 ( (diagnosis)病史病史体征体征辅助检查辅助检查 1. 1. 血、尿血、尿hcghcg检查（检查（8080100%100%） 2. 2. 超声检查超声检查 3. 3. 阴道后穹窿穿刺阴道后穹窿穿刺/ /腹腔穿刺腹腔穿刺 4. 4. 腹腔镜检查腹腔镜检查（金标准）（金标准）或剖腹探查或剖腹探查 5. 5. 子宫内膜病理检查子宫内膜病理检查 异位妊娠最容易诊断异位妊娠最容易诊断 异位妊娠最不易诊断异位妊娠最不易诊断 鉴别诊断鉴别诊断 (differential diagnosis) 流产流产 黄体破裂、子宫内膜异位囊肿破裂黄体破裂、子宫

10、内膜异位囊肿破裂 卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转 急性输卵管炎急性输卵管炎/盆腔炎盆腔炎 急性阑尾炎急性阑尾炎 急性肠炎急性肠炎 鉴别诊断要点鉴别诊断要点l 停经史停经史 腹痛性质、部位腹痛性质、部位 阴道流血阴道流血l 盆腔检查盆腔检查 休克休克 体温体温l 血象（血象（hb、wbc ） hcg检查检查 b超超 后穹窿穿刺后穹窿穿刺 治疗治疗 （treatment） 治疗原则：治疗原则： 手术手术治疗（主要治疗（主要手段）：手段）： 根治手术、保守手术根治手术、保守手术 非手术治疗：非手术治疗： 药物治疗（化学药物治疗、中药）药物治疗（化学药物治疗、中药） 期待治疗期待治疗 积极纠正休克，控制

11、出血积极纠正休克，控制出血 治疗治疗 支持治疗支持治疗 严重贫血、休克者严重贫血、休克者 术前、术中：输液、输血、给氧术前、术中：输液、输血、给氧 术后：铁剂、抗感染术后：铁剂、抗感染 治疗治疗 手术治疗手术治疗 内出血、休克、内出血、休克、生育要求、生育要求、部位、输卵管病变部位、输卵管病变手术途径：手术途径： 腹腔镜手术腹腔镜手术 开腹手术开腹手术考虑因素考虑因素 术式：术式： 根治手术根治手术保守手术保守手术输卵管切除输卵管切除甚至子宫切除甚至子宫切除伞端伞端妊娠妊娠产物挤出产物挤出 壶腹壶腹输卵管切开取胚输卵管切开取胚 峡部峡部输卵管切开输卵管切开取胚取胚 输卵管节输卵管节段切除段切除

12、 腹腔镜手术腹腔镜手术 穿刺胚囊，吸出囊液后注射穿刺胚囊，吸出囊液后注射mtx 切开取胚后注射切开取胚后注射mtx 输卵管切除输卵管切除 激光或电凝杀胚激光或电凝杀胚 治疗治疗 非非手术治疗手术治疗优点优点 避免手术创伤，保留避免手术创伤，保留输卵管功能输卵管功能 适应症适应症 早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患者者 禁忌禁忌 输卵管间质部妊娠输卵管间质部妊娠 严重严重腹腔内出血腹腔内出血 保守保守治疗效果不佳或胚胎继续生长治疗效果不佳或胚胎继续生长方式方式 中药治疗中药治疗 全身全身 化学化学药物治疗：氨甲喋呤（药物治疗：氨甲喋呤（mtx） 局部局部

13、机制机制 抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收脱落、吸收条件条件 无无药物治疗禁忌症（肝肾功能和血象正常）药物治疗禁忌症（肝肾功能和血象正常） 输卵管妊娠未破裂或流产输卵管妊娠未破裂或流产 输卵管包块直径输卵管包块直径4cm 血血-hcg 2000u/l 无明显内出血无明显内出血 治疗治疗 期待治疗期待治疗 适应症：适应症： 疼痛疼痛轻，出血少轻，出血少 随诊可靠随诊可靠 无破裂无破裂 输卵管包块直径输卵管包块直径 3cm 或未探及或未探及 血血-hcg 1000u/l 无腹腔内出血无腹腔内出血预防预防 1.治疗盆腔炎；治疗盆腔炎；

14、 2.减少宫腔操作；减少宫腔操作； 3.对有盆腔炎、不孕、对有盆腔炎、不孕、iud或曾患异位妊或曾患异位妊娠者，一旦停经密切注意；娠者，一旦停经密切注意； 4.异位妊娠术后积极抗炎。异位妊娠术后积极抗炎。epnpeputututgsgsutgs超声检查：超声检查： 子宫稍大但宫腔内无妊娠囊；子宫稍大但宫腔内无妊娠囊； 宫外有轮廓不清的液性或实性包块，见宫外有轮廓不清的液性或实性包块，见到妊娠囊、胎芽甚至胎心即可确诊；到妊娠囊、胎芽甚至胎心即可确诊； 子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区。子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区。腹腔镜腹腔镜腹腔镜下所见腹腔镜下所见 剖腹探查所见剖腹探查所见输卵管壶腹部妊娠输卵管壶

15、腹部妊娠（大量腹腔内出血或伴有休克者禁做）（大量腹腔内出血或伴有休克者禁做）抽出暗红不凝血抽出暗红不凝血 腹腔内出血腹腔内出血未抽出血未抽出血 不能排除腹腔内出血不能排除腹腔内出血后穹窿穿刺后穹窿穿刺腹腔穿刺腹腔穿刺诊刮术诊刮术输卵管妊娠破裂：输卵管妊娠破裂： 多见于输卵管峡部及间质部妊娠多见于输卵管峡部及间质部妊娠 发病多在输卵管妊娠发病多在输卵管妊娠6周左右周左右 受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜破裂破裂 因输卵管肌层、间质部血运丰富，出血因输卵管肌层、间质部血运丰富，出血量多易休克量多易休克陈旧性

16、宫外孕：陈旧性宫外孕： 输卵管妊娠流产或输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出血自破裂，也可能内出血自然停止，胚胎死亡或吸然停止，胚胎死亡或吸收收 或反复内出血，形或反复内出血，形成盆腔血肿，后机化变成盆腔血肿，后机化变硬与周围组织粘连硬与周围组织粘连继发性腹腔妊娠：继发性腹腔妊娠： 输卵管妊娠流产或破裂，囊胚可输卵管妊娠流产或破裂，囊胚可排出至腹腔内或阔韧带内，胚胎可死排出至腹腔内或阔韧带内，胚胎可死亡或继续生长发育形成继发性腹腔妊亡或继续生长发育形成继发性腹腔妊娠或阔韧带内妊娠娠或阔韧带内妊娠输卵管妊娠的子宫变化：输卵管妊娠的子宫变化： 输卵管妊娠与正常妊娠一样，滋养细胞产生输卵管妊娠与正常妊娠

17、一样，滋养细胞产生hcg，黄体雌孕激素分泌增加，黄体雌孕激素分泌增加子宫内膜蜕膜反应子宫内膜蜕膜反应 如胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流血如胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流血或蜕膜管型排出，排出组织或刮宫内膜组织送病理或蜕膜管型排出，排出组织或刮宫内膜组织送病理无绒毛为特点无绒毛为特点 如胚胎死亡，内膜尚可见如胚胎死亡，内膜尚可见a-s反应，为子宫内膜反应，为子宫内膜发生过度增生和分泌反应发生过度增生和分泌反应甾体激素过度刺激引起甾体激素过度刺激引起（对诊断异位妊娠有一定价值）（对诊断异位妊娠有一定价值）临床表现临床表现腹部检查腹部检查妇科检查妇科检查辅助检查辅助检查输卵输卵管妊管妊娠

18、流娠流产或产或破裂破裂多有多有停经史或不停经史或不孕史，阴道不规孕史，阴道不规则出血，突发一则出血，突发一侧少腹撕裂样疼侧少腹撕裂样疼痛，甚至晕厥或痛，甚至晕厥或休克休克下腹一侧或全下腹一侧或全腹压痛、反跳腹压痛、反跳痛，肌紧张不痛，肌紧张不明显，可有移明显，可有移动性浊音阳性动性浊音阳性后穹隆饱胀，后穹隆饱胀，宫颈摇举痛，宫颈摇举痛，子宫稍大、软，子宫稍大、软，宫旁可触及痛宫旁可触及痛性包块性包块hcg阳性，阳性，血血hb下降，下降，wbc正常正常或稍高，或稍高，b超超卵囊卵囊扭转扭转有囊肿病史，体有囊肿病史，体位改变时痛剧，位改变时痛剧，甚至休克，伴恶甚至休克，伴恶心呕吐，体温升心呕吐，体

19、温升高。高。腹部可扪及腹部可扪及包块，压痛，包块，压痛，腹肌紧张腹肌紧张宫颈举痛，卵宫颈举痛，卵巢肿块边界清巢肿块边界清晰，蒂部压痛，晰，蒂部压痛，紧张紧张b超，血分超，血分析析孕痈孕痈妊娠期转移性右妊娠期转移性右下腹疼痛，发热下腹疼痛，发热恶寒恶心呕吐恶寒恶心呕吐麦氏点压痛，麦氏点压痛，反跳痛反跳痛右侧附件可右侧附件可压痛压痛血分析血分析b超超临床表现临床表现腹部检查腹部检查妇科检查妇科检查辅助检查辅助检查输卵输卵管妊管妊娠流娠流产或产或破裂破裂多有多有停经史或不孕停经史或不孕史，阴道不规则出史，阴道不规则出血，突发一侧少腹血，突发一侧少腹撕裂样疼痛，甚至撕裂样疼痛，甚至晕厥或休克晕厥或休克

20、下腹一侧或全下腹一侧或全腹压痛、反跳腹压痛、反跳痛，肌紧张不痛，肌紧张不明显，可有移明显，可有移动性浊音阳性动性浊音阳性后穹隆饱胀，宫后穹隆饱胀，宫颈摇举痛，子宫颈摇举痛，子宫稍大、软，宫旁稍大、软，宫旁可触及痛性包块可触及痛性包块hcg阳性，阳性，血血hb下降，下降，wbc正常正常或稍高，或稍高，b超超黄体黄体破裂破裂发生在发生在特定时特定时期期，一侧突发，一侧突发腹痛，可有休腹痛，可有休克。克。压痛，反跳痛；压痛，反跳痛；腹胀，移动性腹胀，移动性浊音浊音(出血多出血多时时)后穹窿饱胀，子后穹窿饱胀，子宫常大，一侧附宫常大，一侧附件压痛，无块件压痛，无块hb，后穹后穹窿穿刺，窿穿刺，hcg（）（）宫内宫内流产流产停经史；腹痛腰酸，停经史；腹痛腰酸，正中下腹为主；阴正中下腹为主；阴道流血或多或少。