浅谈控制性循环状态济南

1、浅谈控制性循环状态浅谈控制性循环状态的监测与管理的监测与管理国家心血管中心国家心血管中心阜外心血管病医院阜外心血管病医院李立环李立环 阜外医院外科的质控（阜外医院外科的质控（2010） 住院死亡率住院死亡率（93849384例，死亡率例，死亡率0.6%0.6%。其中成人。其中成人死亡率死亡率0.34%0.34%；小儿；小儿0.82%0.82%；新生儿；新生儿1.85%1.85%：5454例死亡例死亡1 1例例） 围术期并发症围术期并发症 住院天数住院天数（平均平均9 9天天） icuicu滞留时间滞留时间 住院费用住院费用（cabgcabg较北京市平均费用少较北京市平均费用少2 2万余元万余元

2、）心血管外科麻醉的质量控制心血管外科麻醉的质量控制 稳定的循环动力学稳定的循环动力学 良好的组织灌注良好的组织灌注 努力把手术、麻醉的创伤减低到最小程度努力把手术、麻醉的创伤减低到最小程度- - 无应激麻醉无应激麻醉 心血管外科手术出血和血制品输入量应为麻醉的心血管外科手术出血和血制品输入量应为麻醉的质控标准之一质控标准之一 入室血压入室血压170/86mmhg170/86mmhg，心率，心率66bpm66bpm病例病例 6969岁女性，因冠状动脉岁女性，因冠状动脉3 3支病变在支病变在cpbcpb下行下行cabgcabg术，术前心功能良好，曾行膝关节置换术术，术前心功能良好，曾行膝关节置换术

3、 问题：术中维持多少的血压、心率问题：术中维持多少的血压、心率按教科书的要按教科书的要求：麻醉状态求：麻醉状态下，血压不低下，血压不低于基础值的于基础值的202030%30%，即收缩，即收缩压维持在压维持在130130140mmhg140mmhg临床实践中，临床实践中，可能以收缩压可能以收缩压维持在维持在120120130mmhg130mmhg更为更为常见常见如收缩压稳如收缩压稳定在定在90-100mmhg90-100mmhg，能接受吗，能接受吗为何考虑维持收缩压在为何考虑维持收缩压在90mmhg90mmhg最大限度的最大限度的减减少心脏做功，少心脏做功，以使心脏获以使心脏获得得最大的功能最大

4、的功能储储备，以利于备，以利于病病人最终的康人最终的康复复更有效的抑制更有效的抑制应激反应（血应激反应（血糖的变化是较糖的变化是较好的说明）好的说明）有效的实施有效的实施血液麻醉，血液麻醉，减少出血量减少出血量和血制品的和血制品的输入量输入量收缩压稳定收缩压稳定90mmhg90mmhg左右担心什么左右担心什么 对肝肾功能的影响？不考虑对肝肾功能的影响？不考虑 对冠脉血流、心肌氧供的影响？心电图、对冠脉血流、心肌氧供的影响？心电图、teetee、漂、漂浮导管的监测可提示浮导管的监测可提示 最主要的担心：对脑的影响最主要的担心：对脑的影响脑缺血血流阈的概念脑缺血血流阈的概念脑功能和结构脑功能和结构

5、的完整，有赖的完整，有赖于足够的脑血于足够的脑血流流（5060ml/dg）低于某临界水低于某临界水平，脑功能就平，脑功能就会发生障碍会发生障碍进一步降低可进一步降低可导致不可逆脑导致不可逆脑功能障碍，组功能障碍，组织结构的完整织结构的完整性亦开始遭到性亦开始遭到破坏破坏 脑电图：脑电图：cbf20mcbf20ml/dgl/dg，波幅，波幅降低。降低。cbf151cbf1516ml/dg6ml/dg，脑波为零脑波为零诱发电位：诱发电位：cbf20ml/cbf20ml/dgdg，波幅降，波幅降低。低。cbf15ml/dcbf70%svo270%尿量尿量1ml/kg/h1ml/kg/h乳酸在正常范围

6、乳酸在正常范围内环境稳定内环境稳定该例病人的转归该例病人的转归停机顺利，循环稳定，无正性肌力药物停机顺利，循环稳定，无正性肌力药物术后总引流量术后总引流量290ml290ml，住院期间无血制品输入，住院期间无血制品输入术后术后3 3小时清醒，小时清醒，4 4小时气管拔管小时气管拔管术后第一天上午回普通病房术后第一天上午回普通病房病例病例 8181岁男性，因冠心病、心绞痛行岁男性，因冠心病、心绞痛行cabgcabg。高血压病。高血压病史，最高血压史，最高血压180/90mmhg180/90mmhg 双侧颈内动脉狭窄（左颈内狭窄双侧颈内动脉狭窄（左颈内狭窄90%90%，右颈内狭，右颈内狭窄窄70%

7、70%） 病人转归病人转归 术后机械呼吸术后机械呼吸1616小时后气管拔管小时后气管拔管 术后术后1313日出院日出院控制性循环状态的监测控制性循环状态的监测 cvpcvp、pcwppcwp可间接反应左右心前负荷及左右心功能。可间接反应左右心前负荷及左右心功能。svo2svo2在无脓毒性休克、动静脉短路开放、组织摄氧在无脓毒性休克、动静脉短路开放、组织摄氧障碍等情况下可反应全身氧的供耗平衡障碍等情况下可反应全身氧的供耗平衡coco、cici（c c类重要）类重要）cvpcvp、pappap、pcwppcwp（b b类重要）类重要）svo2svo2（a a类重要）类重要）肺动脉压监测的意义肺动脉

8、压监测的意义 肺动脉压急剧升高是急性右心衰减的促发肺动脉压急剧升高是急性右心衰减的促发因素因素左向右分流的先天性心左向右分流的先天性心脏病成年期往往合并肺脏病成年期往往合并肺动脉高压，此类病人的动脉高压，此类病人的非心脏手术如出现灾难非心脏手术如出现灾难事件，肺动脉压的升高事件，肺动脉压的升高可能为主要原因可能为主要原因先天性心脏病、瓣膜性心先天性心脏病、瓣膜性心脏病、冠心病如合并肺动脏病、冠心病如合并肺动脉高压往往预后不良。施脉高压往往预后不良。施行非心脏手术，围术期风行非心脏手术，围术期风险大，须密切监测肺动脉险大，须密切监测肺动脉压力压力肺动脉压的监测肺动脉压的监测最为可靠的监测方法为漂

9、浮导管，精确定量。最为可靠的监测方法为漂浮导管，精确定量。并可准确判断治疗的效果并可准确判断治疗的效果teetee可评估肺动脉压力，不如漂浮导管准确。可评估肺动脉压力，不如漂浮导管准确。但可直观右心功能但可直观右心功能 影响肺动脉压及相关压力的因素影响肺动脉压及相关压力的因素 心室顺应性心室顺应性 胸内压胸内压 腹内压腹内压 呼吸道压力呼吸道压力 交感张力交感张力 血气张力血气张力 瓣膜病变瓣膜病变 肺动脉导管位置肺动脉导管位置 对对pacpac提供的数据的解读提供的数据的解读差异很大。欧美调查显示，差异很大。欧美调查显示，超过超过5050的临床医护人员的临床医护人员不能正确理解不能正确理解p

10、acpac数据数据压力监测压力监测评估容量评估容量 is geometry unchanged? is compliance unchanged?is geometry unchanged? is compliance unchanged? preload = lvedv = lvedppreload = lvedv = lvedp is mitral valve disease?is mitral valve disease? = lap = pawp= lap = pawp is catcher positioned?is catcher positioned? 压力与容量监测压力与容量监

11、测瓣膜病变瓣膜病变二尖瓣狭窄时心室舒张末期容量减少，但由于左室顺应性降低，二尖瓣狭窄时心室舒张末期容量减少，但由于左室顺应性降低，pcwppcwp的的绝对值偏高绝对值偏高二尖瓣返流时虽心室舒张末期容量增加，但由于左室顺应性增加，理论二尖瓣返流时虽心室舒张末期容量增加，但由于左室顺应性增加，理论上上pcwppcwp值偏低。但返流的血量可增高值偏低。但返流的血量可增高laplap，使，使pcwppcwp上升上升主动脉瓣狭窄时虽心室舒张末期容量减少，但左室顺应性降低，同等容主动脉瓣狭窄时虽心室舒张末期容量减少，但左室顺应性降低，同等容量时，量时，pcwppcwp偏高偏高主动脉瓣返流时心室舒张末期容量

12、增加，但左室顺应性增高，同等容主动脉瓣返流时心室舒张末期容量增加，但左室顺应性增高，同等容量量时，时，pcwppcwp偏低偏低 对压力、容量监测指标的解读对压力、容量监测指标的解读瓣膜返流可增加心瓣膜返流可增加心室舒张末期容量，室舒张末期容量，升高心室舒张末期升高心室舒张末期压力（压力（lvedplvedp、laplap或或pcwppcwp）及增加射）及增加射血分数血分数缺血性心脏病心室缺血性心脏病心室造影时的应激状态造影时的应激状态在心室舒张末期容在心室舒张末期容量无明显变化时升量无明显变化时升高心室舒张末期压高心室舒张末期压力（力（lvedplvedp）心室顺应性下降使心室顺应性下降使轻微

13、的容量变化可轻微的容量变化可造成较高的压力造成较高的压力（lvedplvedp、laplap或或pcwppcwp）改变，须识）改变，须识别过负荷的假象别过负荷的假象压力与容量监测压力与容量监测左右心系统对压力、容量反应的差异左右心系统对压力、容量反应的差异右心系统可耐受较高的容量负荷，但不能耐受高的压力右心系统可耐受较高的容量负荷，但不能耐受高的压力负荷，尤其是急性的压力升高（急性肺动脉栓塞）负荷，尤其是急性的压力升高（急性肺动脉栓塞）左心系统可耐受较高的压力负荷，但不能耐受高的容量左心系统可耐受较高的压力负荷，但不能耐受高的容量负荷，尤其是急性容量负荷增加（急性二尖瓣或主动脉负荷，尤其是急性

14、容量负荷增加（急性二尖瓣或主动脉瓣返流）瓣返流）针对压力和容量的变化对左右心负荷意义的不同，应区针对压力和容量的变化对左右心负荷意义的不同，应区别对待别对待右心压力过负荷的干预策略右心压力过负荷的干预策略 以肺动脉高压为主要危险因素的疾病须密切监测肺动脉压以肺动脉高压为主要危险因素的疾病须密切监测肺动脉压力的变化。避免任何可增加肺动脉高压的因素力的变化。避免任何可增加肺动脉高压的因素 停机前后为肺动脉高压处理的关键时期。不要因补充容停机前后为肺动脉高压处理的关键时期。不要因补充容量时肺动脉压早期同步升高而停止容量的补充量时肺动脉压早期同步升高而停止容量的补充 补充容量的同时应积极进行抗肺动脉高

15、压处理补充容量的同时应积极进行抗肺动脉高压处理 左心容量过负荷的紧急处理左心容量过负荷的紧急处理 左心容量过负荷是一极其凶险的临床征象，左心容量过负荷是一极其凶险的临床征象，病人往往处于心源性休克状态病人往往处于心源性休克状态 强心、利尿、扩张容量和阻力血管床为处强心、利尿、扩张容量和阻力血管床为处理的三大原则理的三大原则 病例病例 二岁幼儿，体重二岁幼儿，体重10kg10kg，f4f4根治术根治术 术毕所用正性肌力药为：多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素术毕所用正性肌力药为：多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和米力农和米力农 患儿从手术床搬至推床患儿从手术床搬至推床sbpsbp降至降至60mmhg60mmhg，laplap此时为此时为12mmhg12mmhg 静推血液静推血液15ml15ml，sbpsbp升至升至757580mmhg80mmhg，laplap升至升至131314mmhg14mmhg 患儿送至患儿送至picupicu，沿途血液输入约，沿途血液输入约50ml50ml，sbpsbp维持在维持在757580mmhg80mmhg，到，到picu sbp78mmhgpicu sbp78mmhg，lap12mmhglap12mmhg病例病例 4747岁男性，二尖瓣病变并心脏肿瘤岁男性，二尖瓣病变