约束带的使用(1)22

1、病史介绍患者杨天权，男，73岁，因“咳嗽，咳痰15年，活动后气促4年，再发加重4月余”于2015年7月11日入院。查体T:36.6 ，P:94次/分，R:22次/分，BP:135/82mmHg。精神萎靡，自主体位，唇甲无发绀，桶装胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音低，闻及少许湿、湿罗音，心界临界大，心音有力，率齐，未闻及病例性杂音，腹软，无压痛，反跳痛，双下肢不肿。治疗：遵医嘱给予抗炎，解痉，平喘，卡文制剂补充能量，吸氧，吸痰，心电监护等对症处理。予以无创呼吸机辅助通气，给予特级护理，吸氧3L/min,监测24小时出入量，震动排痰，鼻饲对症支持治疗。患者烦躁，给予双上肢的约束，主要的护理问题肢端循

2、环障碍：与长期绑约束带有关皮肤完整性受损：与患者呈被动卧位有关自主能力受限：与绑约束带有关焦虑：与绑约束带有关疼痛：与活动受限有关约束带的使用目的 预防患者从床上、椅子或轮椅跌落。 限制活动。固定静脉输液手臂以防针头移位，固定身体以免自行下床而跌落。 预防自伤。防止患者自行拔出导尿管或拆除敷料。 预防攻击他人。 合理使用约束带， 完善交班及护理记录 加强医护人员沟通，共同制定安全防范措施约束带的使用1.医生或护士发现有需要采取措施约束患者行为的情况时，医护之间要及时相互沟通，由医生下达临时医嘱，医嘱注明限制患者行为持续时间，最长时间不得超过24小时。2.若限制患者行为的持续时间超过24小时，医

3、生必须对限制患者行为的必要性进行评估，并记录在病程记录中。护士遵医嘱在采取约束患者行为前，主管医生或值班医生要向患者或家属说明约束患者的必要性，约束患者的方法、开始时间和可能持续的时间、约束患者后可能出现的意外情况、拒绝约束患者可能造成的后果、家属如何配合等，并征得患者家属的口头同意。3.护理人员对上约束带或采取了约束行为措施的患者，在护理记录单中要有记录。4.对患者采取约束措施后，护士要加强对患者的观察，至少15分钟要巡视检查一次，检查约束带松紧是否合适、约束患者器具是否安全、约束措施是否恰当、病情是否允许终止约束情况。5.病情稳定，评估可以解除约束时，护士要通知医生检查患者，由医生决定是否

4、解除约束。6.严重精神疾病患者，如果上约束带后或采取约束措施后，仍难保证患者自身及其他人员安全的，要及时向医教部或总值班报告，并将患者转到有完善措施的精神病专科医院或专科病房，一确保患者安全。7.在约束患者过程中医务人员要严格遵守医务人员医德规范，执行保护性医疗制度，充分尊重患者及家属的价值观，宗教信仰和文化背景，注意对患者个人隐私的保密。约束带的使用方法 宽绷带约束法：常用于固定手腕和踝部。先用棉垫包裹手腕或踝部，再用宽绷带打成双套结套在棉垫外，稍拉紧使之不脱出，以不影响血液循环为宜，然后将带子系于床缘上。 肩部约束带约束法：用于限制患者坐起。用布缝制成宽5cm，长120cm的约束带，操作时

5、患者两肩套上袖筒，腋窝衬棉垫，两袖筒上的细带在胸前打结固定，将下面的两条长带系于床头，必要时将枕头横立于床头，也可用大单代替肩部约束带。 双膝约束带：用于固定膝部，限制患者下肢活动。膝部约束带宽10cm，长250cm，用布制成。操作时两膝衬棉垫，将约束带横放两膝上，宽带下的两头带固定一侧膝关节，然后将宽带两端系于床缘上，也可以用大单代替。约束带的注意事项 1.约束带是一种保护患者安全的装置，用于躁动患者、有自伤或坠床的危险、或治疗需要固定身体某一部位时，限制其身体及肢体的活动。在应用的约束过程中，应掌握使用约束带的目的及注意事项。 2.严格掌握保护具应用的适用证，维护患者尊严，不能以约束来对患

6、者进行威胁或处罚。 3.保护具只能短期使用，使用时要让患者肢体处于功能位置，护士要协助患者翻身，保证患者安全、舒适。 4.使用约束带时，约束带下应垫衬垫，固定松紧适宜，其松紧度以能伸入1-2根手指为宜。注意每15-30分钟观察一次约束部位的血液循环，包括皮肤的颜色、温度、活动及感觉等；每2小时定时松解一次，并改变患者的姿势，给予受约束的肢体运动，必要时进行局部按摩，促进血液循环。 5.记录使用保护具的原因、时间、每次观察结果、相应的护理措施、解除约束时间。 6.注意观察行为受约束患者的心理变化，加强心理疏导和护理。对约束患者行为的相关情况，护士应在护理记录中记录。约束带的并发症 （一）患者及家

7、属焦虑、紧张、恐惧 （二）皮肤擦伤 （三）关节脱位或骨折 （五）肢体血液回流障碍 （六）压疮 （七）疼痛一.患者及家属焦虑、紧张、恐惧【临床表现】1患者极不配合，吵闹反抗，挣扎抗拒约束。2家属表示不理解，责备工作人员，甚至自行松解约束。【预防措施】1约束前向患者和家属做好知情同意及解释工作，告知患者及家属约束的目的是为了保护患者，取得患者及家属的配合。2严格执行约束的相关制度，如严禁采用约束法惩罚患者；对于不合作及有危险行为的精神病患者要先予以警示，无效者再予以约束；实施约束时应态度和蔼【处理措施】1评估患者及家属的心理状态与合作程度，及时予以解释，尽量争取患者及家属的理解与配合。2患者约束后

8、要及时做好患者及家属的安抚工作，评估患者病情，及时松解约束。3必要时由医生协助解释工作或遵医嘱使用药物稳定患者情绪。二.皮肤擦伤。【临床表现】 约束部位(尤其是手腕、脚踝、腋下等部位)皮肤出现刮擦、发红、破皮。【预防措施】1约束前尽量做好患者的解释工作，争取患者的配合，避免其挣扎。2在约束部位垫一定厚度的软棉布。 3注意约束的松紧度，尽量减少被约束肢体的活动度。【处理措施】1根据患者病情，尽早松解约束。2交待患者勿抓、挠。对于皮肤擦伤部位，用0.5聚维酮碘溶液外涂，保持局部的清洁干燥。3若发生溃烂、破损，则换药处理。三.关节脱位或骨折【临床表现】受伤关节或肢体疼痛、肿胀、活动障碍。【预防措施】

9、1评估患者的合作程度，对情绪特别激动、反抗强烈者可暂缓执行约束，并邀请患者信赖的人给患者解释，尽量稳定患者情绪，争取患者的配合。2掌握正确的约束方法，避免用力过猛。3及时评估约束部位的关节及肢体活动。【处理措施】1一旦发现异常，充分评估约束部位的关节及肢体活动，立即报告医生。2交待患者及家属受伤部位制动。 3配合医生完成相关检查，请相关科室会诊处理关节脱位或骨折【预防措施】1约束前向患者告知，尽量争取患者配合，避免用力挣扎牵拉。2掌握正确的约束方法，避免用力过猛，肢体约束于功能位。3评估患者病情，及时松解约束，尽量避免长时间约束患者。4需长时间约束者，定期松解、活动肢体。【处理措施】1理疗，如

10、电刺激疗法、红外线、磁疗等。2功能锻炼，并可配合针灸、按摩、推拿等。3应用神经营养药物，如维生素B1、维生素B6、维生素B12：、复合维生素B等。4及时观察患者病情变化，记录功能恢复情况。5不断评价治疗与护理的效果，为进一步处置提供依据。四.肢体血液回流障碍【临床表现】约束部位以下皮肤青紫、肿胀，感觉麻木、疼痛，严重者发生坏死。【预防措施】1约束时用多层软棉布衬垫。2约束后多巡视患者约束的松紧情况，避免因患者过度挣扎而致约束过紧。3评估患者病情，及时松解约束，尽量避免长时间约束患者。4需长时间约束者，定期松解、活动肢体。【处理措施】1立即松解约束，活动肢体，以促进血液回流。2用50硫酸镁溶液湿

11、热敷肿胀部位。3局部按摩、理疗等。4发生局部组织坏死者请外科医生协助处理。5密切观察，记录病变部位皮肤情况。6不断评价治疗与护理的效果，为进一步处置提供依据。五. 压疮【临床表现】受压部位皮肤压痕、疼痛甚至破溃。【预防措施】1约束时用多层软棉布衬垫。2评估患者病情，及时松解约束，尽量避免长时间约束患者。3需长时间约束者，定期松解、活动肢体，变换约束体位与约束方法，并按摩受压部位。4保持皮肤及床单位清洁干燥。【处理措施】1松解约束或更换约束部位与方法。2皮肤未破损的受压部位予以局部按摩，涂抹塞肤润。3皮肤破损者换药处理。 六.疼痛【临床表现】患者自觉约束部位或制动肢体疼痛，甚至感觉全身疼痛，松解

12、后不能活动自如。【预防措施】1做好解释与安抚工作，使患者从心理上接受约束这一保护性的干预措施2避免长时间约束患者。3避免约束过紧。【处理措施】1评估疼痛是否存在关节脱位或骨折等严重并发症。如有关节脱位或骨折，则暂停活动。2松解约束后，在工作人员保护下逐步活动肢体，以免产生剧烈疼痛。备注备注1、极度消瘦、局部血液循环障碍的患者，准备柔软的保护垫。、极度消瘦、局部血液循环障碍的患者，准备柔软的保护垫。2、约束带系成活结，松紧度以患者活动时肢体不易脱出、不影响血、约束带系成活结，松紧度以患者活动时肢体不易脱出、不影响血液循环为宜，以能伸进一、二指为原则。液循环为宜，以能伸进一、二指为原则。3、约束带应固定于病床缘、床头或坐椅上（约束背心），不能系在、约束带应固定于病床缘、床头或坐椅上（约束背心），不能系在床栏上。床栏上。4、15-30分钟巡视患者一次，约束带分钟巡视患者一次，约束带2h松解一次，间歇松解一次，间歇15-30min5、翻身或搬动患者时，应松解约束带。、翻身或搬动患者时，应松解约束带。6、松解约束带时，加强看护，防止意外的发生。、松解约束带时，加强看护，防止意外的发生。7、观察末梢循环情况：皮肤颜色、温度、动脉搏动、毛细血管充盈、观察末梢循环情况：皮肤颜色、温度、动脉搏动、毛细血管充