心力衰竭患者的护理

1、心力衰竭病人的护理心力衰竭病人的护理上海交大附属第一人民医院心内科上海交大附属第一人民医院心内科 临床带教临床带教 施玲君施玲君心衰的概念、临床类型、治疗目的心衰的概念、临床类型、治疗目的心功能分级标准、实验室检查心功能分级标准、实验室检查心衰病因、诱因、临床表现、治疗原则心衰病因、诱因、临床表现、治疗原则护理评估、护理诊断、制定目标与措施护理评估、护理诊断、制定目标与措施 基础知识基础知识四个室四个室左心房、右心房左心房、右心房左心室、右心室左心室、右心室四个瓣四个瓣（左）二尖瓣（左）二尖瓣（右）三尖瓣（右）三尖瓣 主动脉瓣主动脉瓣 肺动脉瓣肺动脉瓣毛细血管毛细血管- -功能血管功能血管 动

2、脉动脉- -阻力血管阻力血管静脉静脉- -容量血管容量血管基础知识基础知识 左心室左心室主动脉主动脉全身动脉全身动脉毛细血管网毛细血管网各级静脉各级静脉上、下腔静脉和冠状窦上、下腔静脉和冠状窦右心房右心房 特点特点：路程长，流经范围广泛，以动脉血滋养：路程长，流经范围广泛，以动脉血滋养全身各部，并将其代谢产物经静脉运回心。全身各部，并将其代谢产物经静脉运回心。 基础知识基础知识右心室右心室肺动脉肺动脉肺部的毛细血管肺部的毛细血管肺静脉肺静脉左心房左心房 特点特点：路程短，只通过肺，主要功能是完成：路程短，只通过肺，主要功能是完成气体交换气体交换 体循环体循环肺循环肺循环 各种心脏疾病发生病变各

3、种心脏疾病发生病变心肌收缩力心肌收缩力 不能满足机体代谢需要不能满足机体代谢需要器官、组织器官、组织 血液灌注不足血液灌注不足出现以出现以体循环体循环 （或（或肺循环肺循环）淤血淤血为主要特征为主要特征心力衰竭定义心力衰竭定义 按按发展速度发展速度：急性和慢性，以慢性居多：急性和慢性，以慢性居多 按按发生部位发生部位：左心衰、右心衰、全心衰：左心衰、右心衰、全心衰 按按有无舒缩功能障碍有无舒缩功能障碍：收缩性、舒张性：收缩性、舒张性心力衰竭临床分型心力衰竭临床分型慢性慢性心力衰竭病人的护理心力衰竭病人的护理基本病因基本病因 心脏负荷过重心脏负荷过重 心心 肌肌 损损 害害心肌缺血心肌缺血心肌梗

4、死心肌梗死心肌炎心肌炎心肌病心肌病心肌代谢障碍心肌代谢障碍 性疾病性疾病容量（前）负荷过重容量（前）负荷过重（二尖瓣、三尖瓣关闭不全（二尖瓣、三尖瓣关闭不全 房缺、室缺）房缺、室缺）压力（后）负荷过重压力（后）负荷过重（高血压、主动脉瓣狭窄（高血压、主动脉瓣狭窄 肺动脉瓣狭窄）肺动脉瓣狭窄） 生理或心理压力过大：劳累过度、精神紧张、情绪激动 循环血量增加或锐减：如输液过多过快、摄入高钠食物、失血、 妊娠、严重脱水 严重心律失常：各类快速心律失常、如房颤 治疗不当：如洋地黄用量不足或过量 其他：各种原因所引起的水、电解质、酸碱平衡紊乱致病因素（诱因）致病因素（诱因） 感染：感染： 最常见、最主要

5、，尤其是呼吸道感染最常见、最主要，尤其是呼吸道感染临床表现（症状与体征）临床表现（症状与体征）临床表现（左心衰竭）临床表现（左心衰竭）症症 状状呼吸困难呼吸困难咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血乏力、头晕、嗜睡乏力、头晕、嗜睡烦躁、少尿烦躁、少尿临床表现（左心衰竭）临床表现（左心衰竭）症症 状状呼吸困难呼吸困难咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血乏力、头晕、嗜睡乏力、头晕、嗜睡烦躁、少尿烦躁、少尿最早最早劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难最经典最经典阵发性夜间呼吸困难阵发性夜间呼吸困难晚期晚期端坐呼吸端坐呼吸临床表现（左心衰竭）临床表现（左心衰竭）体体 征征心率加快心率加快心尖区舒张期奔马律心尖区舒张期奔

6、马律交替脉交替脉 （早期特征性体征）（早期特征性体征）肺部可闻湿罗音、哮鸣音肺部可闻湿罗音、哮鸣音临床表现（右心衰竭）临床表现（右心衰竭）症症 状状食欲减退食欲减退恶心、呕吐恶心、呕吐腹胀、肝区胀痛腹胀、肝区胀痛少尿、夜尿增多少尿、夜尿增多临床表现（右心衰竭）临床表现（右心衰竭）体体 征征颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性水肿水肿：下垂、组织疏松、：下垂、组织疏松、凹陷凹陷肝脏肿大肝脏肿大、肝压痛、肝压痛发发 绀绀临床表现（全心衰竭）临床表现（全心衰竭）左心衰竭左心衰竭 （肺循环淤血）（肺循环淤血）全心衰竭全心衰竭右心衰竭右心衰竭（体循环淤血（体循环淤血）右心衰竭继发

7、于左心衰竭后，肺淤血的症状反而减轻，发绀加重右心衰竭继发于左心衰竭后，肺淤血的症状反而减轻，发绀加重临床表现（并发症）临床表现（并发症）肺肺 淤淤 血血呼呼 吸吸 道道 感感 染染长长 期期 卧卧 床床静脉血栓形成静脉血栓形成利利 尿尿 剂剂电解质代谢紊乱电解质代谢紊乱心心 理理 状状 态态焦虑、悲观、失望焦虑、悲观、失望k+实验室检查（实验室检查（x线）线）* * 为病因诊断提供重要依据为病因诊断提供重要依据左心衰竭左心衰竭肺门阴影增宽肺门阴影增宽 肺纹理增粗肺纹理增粗右心衰竭右心衰竭右心室增大右心室增大 胸腔积液胸腔积液1.1. 评估心脏功能评估心脏功能 射血分数射血分数反应心脏收缩功能反

8、应心脏收缩功能 正常值：正常值：50%50%2. 2. 准确了解心腔大小变化、准确了解心腔大小变化、 心瓣膜结构心瓣膜结构实验室检查（超声心动图）实验室检查（超声心动图） 计算心脏指数（计算心脏指数（cici） cici：2.5l/2.5l/（minmminm2 2） 肺小动脉楔压（肺小动脉楔压（pcwppcwp） pcwp 12mmhgpcwp 12mmhg 中心静脉压（中心静脉压（cvpcvp） cvpcvp：4-12cmh4-12cmh2 2o o实验室检查（实验室检查（有创性血流动力学检查有创性血流动力学检查）(swan-ganz)(swan-ganz)心功能分级心功能分级 级级体力活

9、动体力活动不受不受限制，平时一般活动限制，平时一般活动不不引起疲乏引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛等症状。、心悸、呼吸困难或心绞痛等症状。 级级体力活动体力活动轻度轻度受限，平时一般活动受限，平时一般活动可可引起上述引起上述症状。休息后很快缓解。症状。休息后很快缓解。 级级体力活动体力活动明显明显受限，受限，低于低于一般活动量即可出现一般活动量即可出现以上述症状。休息较长时间方可缓解。以上述症状。休息较长时间方可缓解。 级级体力活动体力活动完全完全受限，不能从事任何体力活动，受限，不能从事任何体力活动，休息时也出现休息时也出现心力衰竭等症状。并伴有脏器淤心力衰竭等症状。并伴有脏器淤血体征。血体

10、征。 缓解症状缓解症状 提高病人运动耐量，改善生活质量提高病人运动耐量，改善生活质量 防止心肌损伤加重防止心肌损伤加重 降低死亡率降低死亡率治疗目的治疗目的治疗方法治疗方法治疗病因治疗病因减轻心脏负荷减轻心脏负荷增加心排血量增加心排血量改善心室重构改善心室重构消除诱因消除诱因治疗方法（减轻心脏负荷）治疗方法（减轻心脏负荷）限制体力活动、避免精神紧张限制体力活动、避免精神紧张休休 息息低钠饮食、少食多餐、限水低钠饮食、少食多餐、限水饮饮 食食持续低流量持续低流量 2-4l/分分吸吸 氧氧排出体内潴留水分、减轻心脏排出体内潴留水分、减轻心脏前负荷、改善心功能前负荷、改善心功能利尿剂利尿剂 1. 1

11、. 排钾利尿剂排钾利尿剂 氢氯噻嗪（双克）、呋塞米氢氯噻嗪（双克）、呋塞米 不良反应：低血钾不良反应：低血钾2. 2. 保钾利尿剂（弱）保钾利尿剂（弱） 螺内酯（安体舒通）、氨苯蝶啶螺内酯（安体舒通）、氨苯蝶啶临床上常将以上两者联合使用，加强利尿减少排钾临床上常将以上两者联合使用，加强利尿减少排钾治疗方法（减轻心脏负荷）治疗方法（减轻心脏负荷）利尿剂利尿剂目的：扩张小动脉，减轻心脏后负荷目的：扩张小动脉，减轻心脏后负荷 扩张小静脉，减轻心脏前负荷扩张小静脉，减轻心脏前负荷治疗方法（血管扩张剂）治疗方法（血管扩张剂）扩张小动脉扩张小动脉 卡托普利、贝那普利、哌唑嗪卡托普利、贝那普利、哌唑嗪扩张小

12、静脉扩张小静脉 硝酸甘油、硝酸异山梨酯硝酸甘油、硝酸异山梨酯扩张小动脉扩张小动脉扩张小静脉扩张小静脉 硝普钠硝普钠 正性肌力药物正性肌力药物 是治疗心力衰竭的主要药物是治疗心力衰竭的主要药物 （增强心肌收缩力）（增强心肌收缩力）治疗方法（增加心排血量）治疗方法（增加心排血量）洋地黄制剂洋地黄制剂（地高辛）（地高辛） 受体激动剂受体激动剂（多巴酚丁胺）（多巴酚丁胺）磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 （米力农）（米力农）护理诊断护理诊断（参考p8-p12）活动无耐力活动无耐力 与心功能不全、心排出量下降有关与心功能不全、心排出量下降有关气体交换受损气体交换受损 与左心衰致肺淤血有关与左心衰致肺淤血

13、有关体液过多体液过多 与与右心衰致体循环淤血、肾血流灌注不足、右心衰致体循环淤血、肾血流灌注不足、 钠水储留有关钠水储留有关潜在并发症潜在并发症 肺部感染、深静脉血栓形成、洋地黄中毒肺部感染、深静脉血栓形成、洋地黄中毒护理措施护理措施病情观察病情观察饮食护理饮食护理用药护理用药护理心理护理心理护理休息与活动休息与活动护理措施（休息与活动）护理措施（休息与活动）根据病人心功能分级决定活动量根据病人心功能分级决定活动量遵循遵循循序渐进循序渐进的原则的原则 级级不限制一般体力活动，避免剧烈运动和重体力劳不限制一般体力活动，避免剧烈运动和重体力劳动。动。 级级适当限制体力活动，可适当从事轻体力工作和家

14、适当限制体力活动，可适当从事轻体力工作和家务劳动，强调下午多休息。务劳动，强调下午多休息。 级级严格限制一般的体力活动，日常生活可以自理或严格限制一般的体力活动，日常生活可以自理或在他人协助下自理。在他人协助下自理。 级级绝对卧床休息，生活需要他人照顾。绝对卧床休息，生活需要他人照顾。高蛋白、高维生素、高蛋白、高维生素、低钠低钠、易消化、清淡、易消化、清淡护理措施（饮食护理）护理措施（饮食护理）每日钠盐的摄入量每日钠盐的摄入量 5g心功能心功能级级 2.5g 心功能心功能级级 1g应用利尿剂的应用利尿剂的患者可适当放宽患者可适当放宽少量多餐少量多餐调整血钾调整血钾1.1. 根据患者的缺氧程度，

15、调节根据患者的缺氧程度，调节氧流量氧流量。 一般：一般：2-4l/2-4l/分分 肺心病：肺心病： 1-2l/1-2l/分分 2.2. 保持保持大便通畅大便通畅，必要时使用缓泻剂。，必要时使用缓泻剂。3.3. 观察观察水肿水肿的消长情况，每日测体重，准确记录出入的消长情况，每日测体重，准确记录出入量，做好皮肤的护理。量，做好皮肤的护理。4.4. 密切观察体温、咳嗽、咳痰及呼吸音的变化，预防密切观察体温、咳嗽、咳痰及呼吸音的变化，预防和及时发现和及时发现肺部感染肺部感染。5.5. 防止发生防止发生下肢静脉血栓下肢静脉血栓的形成。的形成。护理措施（病情观察）护理措施（病情观察）护理措施（用药护理）

16、护理措施（用药护理）洋洋地地黄黄类类药药物物的的护护理理中毒症状中毒症状：1 1、胃肠道反应：恶心、呕吐、厌食、胃肠道反应：恶心、呕吐、厌食 2 2、神经系统反应：黄视、绿视、神经系统反应：黄视、绿视 3 3、心脏毒性反应：期前收缩二、三联律、心脏毒性反应：期前收缩二、三联律1.1.密切观察有无洋地黄中毒症状。密切观察有无洋地黄中毒症状。 2.2.严格按时、按医嘱给药。严格按时、按医嘱给药。 3.3.注意用量的个体差异。注意用量的个体差异。 4.4.不宜与钙剂、奎尼丁、心律平、维拉帕米等药不宜与钙剂、奎尼丁、心律平、维拉帕米等药 物同用。物同用。 5.5.用药前的评估的重要性。用药前的评估的重

17、要性。 6.6.用药后观察疗效。用药后观察疗效。 7.7.定期监测心电图、血钾及血地高辛浓度。定期监测心电图、血钾及血地高辛浓度。 8.8.对于出现中毒反应的患者，应立即停药补充钾对于出现中毒反应的患者，应立即停药补充钾 盐，纠正心律失常盐，纠正心律失常。护理措施（用药护理）护理措施（用药护理）利利尿尿剂剂的的护护理理准确记录准确记录2424小时出入量、体重，监测血电解质变化小时出入量、体重，监测血电解质变化合理饮食，使用利尿剂的患者不宜过分限制水钠摄入合理饮食，使用利尿剂的患者不宜过分限制水钠摄入观察有无体液不足、低血钾、低血钠，及时补充观察有无体液不足、低血钾、低血钠，及时补充注意不良反应

18、及药物起效的时间注意不良反应及药物起效的时间应用时间选择应用时间选择早晨早晨或日间，避免夜间影响休息或日间，避免夜间影响休息血血管管扩扩张张剂剂的的护护理理护理措施（用药护理）护理措施（用药护理）密切观察血压及心率的变化密切观察血压及心率的变化血压下降超过原有的血压下降超过原有的20%20%，及时停药，及时停药心率增加心率增加2020次次/ /分，及时停药分，及时停药动作宜缓慢，防直立性低血压反应动作宜缓慢，防直立性低血压反应硝普钠现配现用，避光使用硝普钠现配现用，避光使用健康宣教健康宣教合理安排活动和休息，保持足够睡眠合理安排活动和休息，保持足够睡眠告知患者严格按医嘱服药，不得随意增减或撤换

19、药物告知患者严格按医嘱服药，不得随意增减或撤换药物教会患者学会自我监测，及时发现病情变化，立即就医教会患者学会自我监测，及时发现病情变化，立即就医强调门诊随访的重要性；育龄妇女应避孕强调门诊随访的重要性；育龄妇女应避孕讲解慢性心力衰竭的病因、诱因、并发症讲解慢性心力衰竭的病因、诱因、并发症重视心理变化，使患者保持情绪稳定重视心理变化，使患者保持情绪稳定1. 1. 避免感冒，积极治疗呼吸道感染。避免感冒，积极治疗呼吸道感染。2. 2. 饮食宜清淡，易消化，富营养，少食多餐。饮食宜清淡，易消化，富营养，少食多餐。 限制钠盐。多食蔬菜水果，防便秘，戒烟酒。限制钠盐。多食蔬菜水果，防便秘，戒烟酒。健康

20、宣教健康宣教 指导患者自我护理的方法指导患者自我护理的方法急性急性心力衰竭病人的护理心力衰竭病人的护理 急性心脏病变急性心脏病变引起引起心排血量心排血量显著、显著、急骤急骤降低降低，导致，导致组织器官灌注不足组织器官灌注不足和和急急性淤血性淤血的综合征。的综合征。定义定义急性肺水肿急性肺水肿急性急性心脏心脏病变病变心肌收心肌收缩力严缩力严 重减弱重减弱 病因病因左室瓣左室瓣膜性急膜性急 性返流性返流 心排血心排血量急剧量急剧减少减少 肺静脉肺静脉回流不畅回流不畅急急性性肺肺水水肿肿临床表现临床表现症症 状状呼吸困难呼吸困难（30-40次次/分）分）强迫坐位强迫坐位烦躁不安烦躁不安大汗淋漓大汗淋

21、漓咳嗽咳痰咳嗽咳痰（大量粉红色泡沫痰大量粉红色泡沫痰）体体 征征面色灰白、口唇发绀面色灰白、口唇发绀心率心率增快增快、血压、血压升升降降临床表现临床表现两肺布满两肺布满湿罗音湿罗音和和哮鸣音哮鸣音心前区听诊可闻及心前区听诊可闻及舒张期奔马律舒张期奔马律治疗原则治疗原则原原 则则 体位体位 （两腿下垂坐位）（两腿下垂坐位） 吸氧吸氧（高流量、酒精湿化）（高流量、酒精湿化） 镇静镇静 （吗啡）（吗啡） 利尿利尿 （呋塞米）（呋塞米） 平喘平喘（氨茶碱）（氨茶碱）血管扩张剂血管扩张剂（硝普钠）（硝普钠） 强心剂强心剂（洋地黄）（洋地黄） 糖皮质激素糖皮质激素（地塞米松）（地塞米松）护理诊断护理诊断

22、气体交换受损气体交换受损 与左心衰致肺淤血有关与左心衰致肺淤血有关 恐惧恐惧 与突发的病情加重致极度呼吸困难及与突发的病情加重致极度呼吸困难及 窒息感窒息感 潜在并发症潜在并发症 心源性休克心源性休克护理措施护理措施一、密一、密 切切 观观 察察 病病 情情 变变 化化观察观察意识意识皮肤温度皮肤温度颜色颜色肺部湿罗音肺部湿罗音监测监测心电心电 呼吸呼吸 血压血压 尿量尿量测量测量脉搏、脉搏、 心率的变化心率的变化 护理措施护理措施二、卧位：坐位、双腿下垂二、卧位：坐位、双腿下垂掌握原理掌握原理：有利于呼吸：有利于呼吸 减少静脉回心血量减少静脉回心血量三、高流量吸氧、酒精湿化三、高流量吸氧、酒

23、精湿化护理措施护理措施掌握原理掌握原理：降低肺泡内泡沫表面张力而破裂：降低肺泡内泡沫表面张力而破裂改善通气改善通气加压吸氧加压吸氧 增高肺泡内压力增高肺泡内压力减少浆液的渗出减少浆液的渗出机械通气机械通气 呼气末正压通气呼气末正压通气（peep）不宜过长不宜过长间歇吸入间歇吸入护理措施护理措施四、心四、心 理理 护护 理理 五、抢五、抢 救救 配配 合合 工工 作作相关药物使用护理相关药物使用护理（吗啡、氨茶碱、利尿剂（吗啡、氨茶碱、利尿剂 地塞米松、血管扩张剂）地塞米松、血管扩张剂） 建立静脉通路建立静脉通路 严格控制输液滴速严格控制输液滴速（20-3020-30滴滴/ /分）分） 吗吗 啡

24、啡扩张血管和镇静；注意不良反应氨茶碱氨茶碱稀释；不能与西地兰合用地塞米松地塞米松降低外周阻力，减少回心血量；解除支气管痉挛呋塞米呋塞米记录尿量，注意血电解质和酸碱平衡，监测血压变化血管扩张剂血管扩张剂（硝普钠）（硝普钠）现配现冲，避光使用，输液泵控制，监测血压用药护理用药护理健康教育健康教育1 1、介绍诱因，积极治疗原发病。、介绍诱因，积极治疗原发病。2 2、主动告知病史，控制输液量、主动告知病史，控制输液量 和速度。和速度。3 3、定期复查，观察病情进展，、定期复查，观察病情进展， 发现异常，立即就诊。发现异常，立即就诊。心衰的概念、临床类型、治疗目的心衰的概念、临床类型、治疗目的心功能分级

25、标准、实验室检查心功能分级标准、实验室检查心衰病因、诱因、临床表现、治疗原则心衰病因、诱因、临床表现、治疗原则护理评估、护理诊断、制定目标与措施护理评估、护理诊断、制定目标与措施 导致左心衰竭症状的原因导致左心衰竭症状的原因主要是主要是: : （ b b ） a a、高血压、高血压 b b、肺循环淤血、肺循环淤血 c c、体循环淤血、体循环淤血 d d、循环血量减少、循环血量减少 e e、心室重构、心室重构 以下不属于增强心肌收缩以下不属于增强心肌收缩力类药物力类药物: : （ c c ） a a、地高辛、地高辛 b b、多巴酚丁胺、多巴酚丁胺 c c、氨力农、氨力农 d d、氨茶碱、氨茶碱 e e、毒毛花苷、毒毛花苷k k 复习与思考复习与思考以下属于右心衰竭表现的以下属于右心衰竭表现的是是: : （ d d ） a a、咳嗽、咳嗽 b b、咳痰、咳痰 c c、交替脉、交替脉 d d、肝脾肿大、肝脾肿大 e e、肺部湿罗音、肺部湿罗音 心力衰竭的基本病因心力衰竭的基本病因: : （ a a、d d ） a a、心脏负荷过重、心脏负荷过重 b b、心室重构、心室重构 c c、血液动力学异常、血液动力学异常 d d、心肌损害、心肌损害 e e、心肌肥厚、心肌肥厚 复习与思考复习与思考诱发心力衰竭最常见的