妊娠糖尿病及中西医治疗

1、妊娠糖尿病及中西医治疗作者：张慧姑妊娠糖尿(gestational diabetes mellitus ,gdm)是围产期常见并发症，全球患病率正在逐年增 长。在妊娠期发生或首次发现的糖尿病或糖耐虽异常。gdm具有餐后高血糖明显、空腹血 糖偏低、易出现肾性糖尿等特点，通常发生于妊娠中晚期,因妊娠合并糖尿病对母儿的危害较 大，己经引起国内外学者的高度重视。现就近年来gdm的研究进展简要综述。1 gdm的诊断gdm的发病高峰出现在妊娠早期和2534周,gdm的诊断标准尚未统一，目前常用的诊 断gdm的方法分为一步法和两步法。两步法为50g葡萄糖筛查,1小时血糖> 7. 8mmol/

2、l则进行100g葡萄糖耐量试验(ogtt)或75g-ogtt;一步法是直接采用75g-ogtto ogtt-loog常采川美国糖尿病数据(nddg)或c&c-gdm诊断标准,c &c诊断 阈值低于nddgogtt-75g采用加拿大糖尿病协会诊断标准，一步法采用who标准。对 nddg、加拿大糖尿病协会诊断标准、一步法(采丿ij为空腹4. 7、1小时10. 0、2小时&3mmol/l, 超过2点为gdm)3个诊断标准评估后表明，gdm的诊断率相差不人，一步法的费川高，但 igt的检出率是其他2种方法的1.5-2倍,利于早期干预和治疗，因此效价比值髙。ber

3、ger等1推荐应对gdm的高危人群早期进行筛查,对阴性个体在2428周重新进行 检查,一曰-确诊为gdm,应在产后612周进行75g-ogtt试验，早期发现持续性糖耐量异 常。baliutaviciene等2研究发现，若采用对高危人群筛查的方法，将有10.6%的gdm患者漏 诊，因此对低危人群不述行筛查这个观点提出质疑，主张进行gdm普查，但需要流行病学证 实。对中国、日本、菲律宾、白人及夏威夷本地人gdm的患病率研究表明,中国人的患病 率明显高于其他种族，夏威夷地区的肥胖和dm的患病率高，而gdm的患病率在这几组中最 低，大部分中国人的3小吋-ogtt血糖值超过3个诊断标准贞余大部分超过2个

4、，提出应制定 种族特异性的诊断标准。一些新生儿和母亲并发症随着2小吋血糖的升高而增加，需要大型 的双盲研究来确定一个比较合理的gdm的诊断标准，推荐应用75g-ogtt2小时诊断阈值 为9.0mmol/l3o多项研究表明，糖代谢轻度异常而不能诊断为gdm的个体，是新生儿超重 等不利产科疾病的危险因素，目前临床实践中无适当的方法发现这些人群。2gdm的治疗2.1西医治疗在整个妊娠期间应'密切监测孕妇血糖水平和胎儿的生长、发育、成熟情况。孕36周早产 儿病死率较高,38周胎儿宫内病死率增髙，所以3236周宜住院治疗，密切监护产科情况，必 要时行引产或剖宫产。饮食与运动治疗；大部分gdm患者

5、通过饮食和运动治疗可以使血糖 维持在正常水平，膳食热卡需根据体质量、孕周、胎儿大小、血糖水平等因素综合考虑。一 般每日每千克体质量3038kcal(lkcal=4.2kj)，蛋白质每天每千克体质量1.52.0 g,并根据 个体情况酌情增减。提倡少量多餐，增加膳食纤维和微量元索的摄入。血糖监测:自我血糖监 测是gdm患者有效控制血糖并防止低血糖发牛的重要治疗手段。gdm孕妇较理想的血糖 控制水平为空腹3.35.6mmol/ l,餐前3.35.8 mmol/ l,餐后2h 4.46.7mmol/ l 。药物治 疗:口服药物治疗gdm存在争议，近年来发现优降糖的胎盘通透性低,langer等在2003

6、年治 疗gdm孕妇,在知情同意下，自1113孕周口服优降糖控制孕期.血糖,与胰岛素治疗组相比, 血糖控制和新生儿结局相近。但人多数学者仍认为需要进一步证实其有效性和安全性。双弧 类，嚓陀烷二酮类，二、三代磺脉类及非磺豚类胰岛素促泌剂等缺乏无致畸的循证医学证据, 因此目前gdm糖代谢的治疗是首选胰岛素。胰岛素的治疗剂量耍高度个体化,大多数gdm 所需胰岛素的剂量是0.6 iu/kg以上,一般按0.4iu/kg作为起始用量,早上2/3,晚上1/3,预混胰 汕素可采川诺和灵-30r、诺和锐-30、诺和灵-50r。主张用人胰岛索，以避免动物胰岛索结合 抗体的产生。进一步的研究显示超短效的胰岛索不通过胎

7、盘，且在母体内儿乎不形成抗体，故 对胎儿更为安全。长效胰岛素和超长效胰岛素类似物一般不主张使用。如果多次皮下注射胰 岛素而孕妇仍然有持续的髙血糖,h血糖波动较人者,建议使用胰岛素泵治疗。胰陥素泵治疗 gdm高血糖女全有效，还能方便gdm患者不规律进餐的蛊耍，应川胰岛素泵时，胰岛素的总 量是原注射剂量的75%80%,其中50%左右作为基础量，另外50%作为追加量。山于孕妇体 内的激素随孕期的增加有所变化，胎儿的成长也是一个变化的过程，因此，胰岛素的剂量要做 相应的调整。在妊娠的最后4周随着胎儿的快速生长，胎儿从母体摄取更多的葡萄糖,所以孕 母的胰岛素需要量开始减少，这吋要及吋减少基础率和追加量，

8、特别是过夜的基础率。2.2中医治疗糖尿病属于中医“消渴”病的范畴，所以妊娠合并糖尿病在中医可以称z为''妊娠消渴病”。 中医学认为，本病的发主与孕妇素常体质阴虚有关，加z孕后饮食不节、情志失调、劳累过 度所致。因此，本病以阴虚燥热为基木病理，病变所涉及的脏腑主要在肺、胃、肾。一般认 为，多饮者病在肺，属上消：多食者病在胃，属中消；多尿者病在肾，属下消。但据临床实 践证明，消渴病人有上消多饮，必然佇下消多尿，三消症状往往同时存在或同时减轻，因此 在辨证治疗方面，主要辨别上、中、下三消的主次，治疗则结合阴虚燥热的基木病理，川药 有所侧重。举例如下：2.2.1肺热津伤证孕妇表现为烦渴

9、多饮，尿频量多；口干舌燥，大便干燥，消瘦疲乏，（也有形体肥胖者）， 舌质红，苔薄黄，脉弦滑或弦数。治疗应予滋阴润肺、生津止渴法，可选用沙参麦冬汤合增 液汤方加减。药如：生地黄2030克，天冬、麦冬各15克，沙参、石斛、花粉各20克， 黄苓、黄连各6克，葛根9克。上方中牛地滋阴凉血；二冬润肺牛津；黄苓清肺；黄连清胃；沙参、花粉、石斛牛津止渴; 葛根升胃气以助诸药。若口渴其，还可以加玉竹、乌梅；尿频量多者，可加五倍子、萸肉； 善饥者，黄连用至10克，饥饿不明显则去黄连；大便秘结者，加麻仁、郁李仁。2.2.2胃热炽盛证孕妇以多食善饥，口渴多饮，尿黄尿多为主耍症状，伴见形体消瘦，大便干燥，舌红苔黄,

10、脉滑数有力等。治以清胃泻火、滋阴养液法，选川玉女煎加减方。药如：生地黄乙麦门、元 参各20克，知母、黄连、梔子各9克，桑寄主30克，芒麻根30克。加减法：便游乏力者，酌加葛根、蒂香梗、怀山药；食少、精神不振者，加太子参、白术、 佛手等，去黄连、梔子。2.2.3肾阴亏虚证孕妇尿频量多，尿液混浊或有明显的甜味；头晕耳鸣,腰酸腿软；口干唇燥，皮肤干燥瘙 痒；舌红，苔少，脉细数。治以滋阴补肾、润燥生津法，可用六味地黄丸加减。药如：熟地 20克，萸肉、山药各15克，茯苓、泽泻、丹皮、知母、黄柏各9克，地骨皮15克。加减法：尿量多而混浊者，加五味子、桑螺悄、益智仁；气短乏力者，酌加党参、生黄吃、 黄精。消

11、渴病发展至阴阳气血俱虚者，可表现为多饮多尿明显，古人形容为“饮一斗，浪一斗或 滋二斗”，而且尿中漂浮油脂，精神倦怠，血容憔悴，腰膝酸软，肢冷畏寒；胎儿宮内发育 迟缓；尿糖、血糖仍高于正常筹。治疗用温肾滋阴、补肾固摄之法，基木方是：黄罠20 30克，山药、党参、熟地、元参、麦冬各1520克，萸肉、苍术各15克，五味子、葛根 各克，桑螺邺、金樱子各30克。在应川屮医药治疗时，如果已经在应川胰粘素者，不能马上停川，因为屮药还不足以替代 胰岛素，要在中药治疗过程中递减。此外，妊娠合并糖尿病患者，不宜采用磺服类降糖药， 如降糖灵、优降糖之类，以免引起胎儿畸形。参考文献 11 berger h, cra ne j, fa rine d, et al. screening f or gestational diabetes mellitus j j obstet gynaecol can,2002,24(l 1):894-912.2 baliutaviciene d, pet renko v, zalinkevicius r. selective or universal diagnostic testing for gestational diabetes mellitus jj. int j gynaecol obstet,2002,78(3):207