肿瘤主治(中级)考试总结1.头颈肿瘤

1、头颈部肿瘤总论一、流行病学：头颈部肿瘤包括自颅底到锁骨上、颈椎以前定解剖范围的肿瘤，以恶性肿瘤为主。包括头面部软组织、耳鼻咽喉、口腔、涎腺、颈部软组织、甲状腺等部位的肿瘤。通常不包括颅内、颈椎肿瘤及眼内肿瘤。美国头颈肿瘤占全身恶性肿瘤的6.6%。我国接近10%。我国，头颈肿瘤男性发病首位是鼻咽癌，其次为喉癌、口腔癌；女性首位是甲状腺癌，其次鼻咽癌、口腔癌。二、病理学：耳鼻咽喉和口腔多为鳞癌；甲状腺癌多为甲状腺乳头状腺癌、甲状腺滤泡状腺癌；皮肤多为基底细胞癌、黑素瘤。一、 诊断及分期：诊断需明确肿瘤性质及肿瘤范围。主要依据体征、病理及影像资料。头颈部肿瘤分期：唇和口腔癌T1：肿瘤最大直径2cmT

2、2：2cm肿瘤最大直径4cmT3：肿瘤最大直径4cmT4a：唇-肿瘤侵犯骨皮质、舌深部肌肉/舌外肌（颏舌肌、舌骨舌肌、腭舌肌和茎突舌骨肌），上颌窦或面部皮肤T4b：肿瘤侵犯咀嚼肌间隙、翼板或颅底或包绕颈内动脉口咽癌T分期T1：肿瘤最大直径2cmT2：2cm肿瘤最大直径4cmT3：肿瘤最大直径4cmT4a：肿瘤侵犯下列任一结构：喉、舌深部肌肉/舌外肌（颏舌肌、舌骨舌肌、腭舌肌和茎突舌骨肌），翼内肌、硬腭和下颌骨T4b：肿瘤侵犯下列任一结构：翼外肌、翼板、鼻咽侧壁、颅底、或肿瘤包绕颈动脉N分期：（以下同，甲状腺癌除外）N1：同侧单个淋巴结最大直径3cmN2：a：3cm同侧单个淋巴结最大直径6cmb

3、：同侧多个淋巴结，最大直径6cmc：双侧或对侧淋巴结，最大直径6cmN3：淋巴结最大直径6cm分期：（以下同，甲状腺癌除外）0期：TisN0M0期：T1N0M0期：T2N0M0期：T12N1 M0、T3N01M0期：A：T13N2 M0、T4aN02M0B：T4bN02M0、T14N3M0C：T14N03M1下咽癌：T1：肿瘤局限于下咽的一个亚区，并且最大直径2cmT2：肿瘤侵犯一个以上的亚区或邻近结构，或2cm肿瘤最大直径4cm，不伴半喉固定T3：肿瘤最大直径4cm，或伴有伴喉固定T4a：肿瘤侵犯下列结构：甲状腺/环状软骨、舌骨、甲状腺、食管、软组织中心部分（喉前带状肌和皮下脂肪）T4b：肿

4、瘤侵犯椎前筋、包绕颈动脉或侵犯纵隔结构腮腺T1：肿瘤最大直径2cm，无实质外受侵T2：2cm肿瘤最大直径4cm，无实质外受侵T3：肿瘤最大直径4cm，或侵犯实质外结构T4a：肿瘤侵犯皮肤、下颌骨、耳道或面神经T4b：肿瘤侵犯颅底、翼板或包绕颈动脉注实质外受侵指临床和大体标本证据的软组织和神经的受侵，只有显微镜下受侵证据不构成分期目的的实质外受侵甲状腺癌T1：肿瘤最大直径2cm，局限于腺体内T2：2cm肿瘤最大直径4cm，局限于腺体内T3：肿瘤最大直径4cm，局限于腺体内，或任何大小肿瘤伴有腺体外微小受侵（如：胸骨甲状肌或甲状腺外软组织）T4a：肿瘤侵犯甲状腺包膜外，并侵犯下列任一结构：皮下软组

5、织、喉、气管、食管、喉返神经等T4b：肿瘤侵犯椎前筋膜、纵隔血管或包绕颈内动脉间变/末分化癌T4a：局限于腺体内的任意大小肿瘤。（肿瘤被认为能手术切除）T4b：侵犯至腺体包膜外的任意大小肿瘤。（肿瘤被认为不能手术切除）N1a：转移淋巴结位于区（气管前和气管旁淋巴结包括喉前和Delphian淋巴结）。Delphian淋巴结指邻近甲状腺峡部的喉前淋巴结N1b：转移淋巴结位于同侧其他区、双侧或对侧颈部或上/前纵隔分期乳头状癌和滤泡状癌，年龄45岁期：T14N03M0期：T14N03M1乳头状癌和滤泡状癌，年龄45岁期：T1N0M0期：T2N0M0期：T3N01a M0、T12N1aM0期：A：T13

6、N1b M0、T4aN01M0B：T4bN03M0C：T14N03M1间变型/未分化癌（均为期）期：A：T4aN01M0B：T4bN01M0C：T14N03M1喉癌：声门上型T1：肿瘤局限于声门上喉的一个亚区，声带活动正常T2：肿瘤侵犯一个以上的亚区或声门区或喉外区域（如舌根黏膜、舌会厌谷、梨状窝内侧壁等），无声带固定T3：肿瘤位于喉内，伴声带固定，或侵犯下列结构：环后区、会厌前间隙、喉旁间隙、和（或）甲状腺软骨板的微小侵犯（如皮质内）T4a：肿瘤浸透甲状软骨板和（或）喉外组织器官，如气管、颈部软组织，包括舌深部肌/舌外肌（颏舌肌、舌骨舌肌、腭舌肌和茎突舌骨）、带状肌、甲状腺、食管T4b：肿瘤

7、侵犯椎前筋、纵隔结构或包绕颈动脉声门型T1：肿瘤局限于声带（可伴有前后联合受侵），声带活动正常T1a：局限于一侧声带T1b：双侧声带受侵T2：肿瘤侵犯声门上和（或）声门下区，伴或不伴声带活动受限T3：肿瘤位于喉内，伴声带固定，和（或）侵犯下列结构：会厌旁间隙和（或）甲状软骨板的微小侵犯（如皮质内）T4a：肿瘤浸透甲状软骨板，或喉外组织器官，如气管、颈部软组织，包括舌深部肌/舌外肌（颏舌肌、舌骨舌肌、腭舌肌和茎突舌骨）、带状肌、甲状腺、食管T4b：肿瘤侵犯椎前筋、纵隔结构或包绕颈动脉声门下型T1：肿瘤局限于声门下区T2：肿瘤侵犯声带，声带活动正常或受限T3：肿瘤位于喉内，伴声带固定T4a：肿瘤侵

8、犯环状软骨或甲状软骨，和（或）喉外组织器官，如气管、颈部软组织，包括舌深部肌/舌外肌（颏舌肌、舌骨舌肌、腭舌肌和茎突舌骨）、带状肌、甲状腺、食管T4b：肿瘤侵犯椎前筋、纵隔结构或包绕颈动脉上颌窦癌T1：肿瘤局限于窦腔黏膜，无骨质破坏T2：肿瘤侵犯骨或有骨质破坏，包括侵犯硬腭和（或）中鼻道，未侵犯上颌窦后壁和翼板T3：肿瘤侵犯下列任一结构：上颌窦后壁、皮下组织、眼眶底壁或内侧壁、翼窝、筛窦等T4a：肿瘤侵犯下列任一组织：眶内容物前部、颊部皮肤、翼板、颞下窝、筛板、蝶窦或颌窦T4b：肿瘤侵犯下列任一组织：眶尖、脑膜、脑、中颅窝、颅神经（除三叉神经下颌支V2）、鼻咽、斜坡等鼻腔筛窦癌鼻腔亚区鼻中隔、

9、鼻底、鼻侧壁、鼻前庭；筛窦亚区左、右T1：肿瘤局限于鼻腔或筛窦的一个亚区，无骨质破坏T2：肿瘤侵犯鼻腔或筛窦，伴或不伴骨质受侵；（肿瘤侵犯一个部位的两个亚区，或局限于鼻腔/筛窦复合体中的互为相邻的结构）T3：肿瘤侵犯眼眶底壁或内侧壁、上颌窦、腭或筛板等T4a：肿瘤侵犯下列任一组织：眶内容物前部、鼻腔或颊部皮肤、前颅窝微小受侵、翼板、蝶窦或颌窦T4b：肿瘤侵犯下列任一组织：眶尖、脑膜、脑、中颅窝、颅神经（除三叉神经下颌支V2）、鼻咽、斜坡等四、治疗（全身恶性肿瘤在治疗后5年生存率在40%左右）（一）手术和放疗：头颈部各器官期和期，均可单独用放疗或手术，不需综合应用，治疗后5年生存率大致相当。但以

10、放疗略差。期和期放射治疗后控制率明显下降，应以手术为主，配合应用放疗。从理论上说，放疗容易控制肿瘤周边的病灶，而肿瘤中心部分对放射线较抗拒。单纯手术治疗肿瘤常在周边复发，但有利于切除放疗后残留中心肿瘤。综合使用放疗和手术，可以取得互补作用。术前放疗或术后放疗均为辅助治疗，可提高晚期患者的局部控制率及生存率。术前放疗：剂量4050Gy。放疗结束后24周内手术术后放疗：手术后46周内放疗，剂量6070Gy。手术后间隔过长，或剂量少于60Gy，效果不佳。放疗与手术的综合应用可提高疗效。术前放疗有利于控制肿瘤周边的亚临床灶，缩小手术范围；降低肿瘤细胞的活力，减少术后的远处转移。对于分化差的局部晚期肿瘤

11、，可选择术前放疗/放化疗，可提高手术切除率和局部控制率，最终提高生存率。术后放疗能够提高淋巴结阳性患者的生存率，即使是N1患者也能获益。术后放疗的适应证：T3/4肿瘤；肿瘤切缘阳性或安全距不够；N2以上；淋巴结包膜外侵；分化差的癌；肿瘤侵犯神经、大血管、脉管瘤栓等。（二）化学治疗新辅助化疗：首推以顺铂为主的联合化疗方案，顺铂+5-氟尿嘧啶（DDP+5-FU）是目前临床应用最为广泛的的化疗方案诱导化疗能提高有效率，降低远处转移率，能使喉及下咽癌患者保留发音，吞咽等正常功能，提高生存质量，对生存率尚无定论对期和期晚期及高危头颈部癌的患者术后多做辅助化疗，方案均可采用DDP+5-FU、MTX+5-F

12、U、BLM（博莱霉素）+MTX（甲氨蝶呤）同步化放疗的近期有效率达75%100%，2年生存率35%45%。局部晚期头颈癌同时化放疗可改善局部控制率和总生存率放化疗与化疗交替治疗与放疗比，能增加局部控制率和延长1倍的生存期顺铂+5-FU（PF）方案是晚期和复发头颈鳞癌的标准治疗方案（一线标准治疗方案）美国FDA于2006年3月批准西妥昔单抗联合放疗一线治疗局部或区域晚期的头颈部鳞癌，以及西妥昔单抗单药治疗含铂方案失败的复发或转移性头颈部鳞癌。2007年ASCO报道西妥昔单抗联合PF方案作为一线方案治疗复发或转移的头颈鳞癌，可提高总生存率，延长中位生存期对于具有局部复发高危因素的头颈部肿瘤，术后同

13、步放化疗能提高疗效。五、预后：头颈部肿瘤治愈率达40%70%，以甲状腺癌、腮腺癌、喉癌等疗效较好，下咽食管癌等最差。眼部肿瘤一、基底细胞癌：是最常见的眼睑恶性肿瘤，常发生于下睑近内眦部位。最常见的为一无痛性、珍珠样小结节，质地较坚硬，表面有毛细血管扩张，多含有色素。仅侵犯局部组织，很少发生远处转移。对放疗敏感，首选放疗，单纯放疗治愈率达90%以上。即使不宜单纯放疗的病变，亦可先行放疗，待病灶缩小后再手术。二、睑板腺癌：在眼睑恶性肿瘤居第二位，多发生在50岁以上，女性多见，上睑多于下睑。常为单发，早期表现为位于睑板内、皮下或睑缘部的黄白色小硬结，外观很像睑板腺囊肿。发展迅速，易出血及破溃。可侵犯

14、周围组织并扩展至眼眶内，可有淋巴结和远处转移。侵犯表皮内、淋巴管、血管或眼眶者，预后差。以手术治疗为主，对射线不敏感，仅对手术困难或拒绝手术者采用放疗。三、鳞状细胞癌在眼睑恶性肿瘤居第三位，常发生于中、老年，下睑多于上睑，好发于睑缘皮肤黏膜移行处。典型肿瘤组织边界不规则，边缘质硬隆起，溃疡深度较浅，并可有组织坏死及继发感染。可有淋巴结和远处转移，以手术为主，术中或术后可辅助放疗。耳部及颞骨恶性肿瘤主要指来源于外耳道和中耳腔的恶性肿瘤。一、流行病学：多在5060岁之间，女多于男，儿童多来源于间叶组织，主要是横纹肌肉瘤。二、病理及分类：鳞癌最常见。根据原发灶范围分为三组：第1组局限于外耳道；第2组

15、侵犯到中耳腔或乳突，或导致面神经麻痹；第3组为更广泛肿瘤，如侵及岩尖、脑膜或脑组织等。三、临床表现：最常见的症状为耳道溢液和耳痛，其次为听力减退或面神经麻痹，晚期可出现、颅神经症状。淋巴结多见于上颈深，腮腺区和耳后。四、诊断：体征：外耳道可见肉芽或质脆易出血的新生物，活检可确诊。高分辨CT加上“骨窗”重建是目前确定颞骨病变范围的较好方法。MRI鉴别正常软组织和肿瘤上优于CT。五、治疗：乳突凿开术配合计划性放疗，是治疗颞骨鳞癌的有效方法单纯放疗适用于早期的外耳道或中耳、乳突癌，对晚期病灶或手术后复发者，放疗能提供有效的姑息结果，可抑制肿瘤扩展，起到肿瘤止痛的效果。鼻腔及鼻旁窦恶性肿瘤一、病理学：

16、（一）鳞状细胞癌：占绝大多数。肿瘤可以从上颌窦进入鼻腔、筛窦，穿过眶下裂入眼眶，侵犯前壁到颊部软组织，或通过牙孔侵犯腭部或齿槽突，然后进入龈颊沟。亦可穿破硬腭而侵入口腔。筛窦癌可以直接扩展进入眼眶、鼻腔和蝶窦，而重要的是通过筛板进入前颅窝。5%10%的患者有淋巴结转移，多数先转移至颌下淋巴结，然后至颈内静脉淋巴结链。甚少出现远处转移，最常见部位是腹腔内脏、肺、骨。（二）腺癌：包括小涎腺来源肿瘤。腺癌与鳞癌一样有相似的骨破坏和临床症状及过程。以腺样囊性癌居多，好发于鼻腔上部，主要向眼眶及筛窦扩展，较常有血管侵犯而易于远处转移，肿瘤可沿着眶下神经、上颌神经、腭大神经和蝶腭孔广泛侵犯，也可以通过嗅神

17、经扩延至颅内和后部的牙神经进入翼腭间隙，晚期可破坏骨壁而侵入鼻腔及颅底。（三）黑素瘤：多见于鼻中隔或中、下鼻甲，常向上颌窦扩展或突出鼻外。常表面为灰、蓝色或黑色息肉状肿块，常伴有周围卫星灶和颈淋巴结转移。约20%发生颈淋巴结转移，多数先转移至颌下淋巴结，然后至颅内静脉淋巴结链。远处转移较为多见。（四）嗅神经母细胞瘤：肿瘤发生于鼻腔上部，源于神经脊干细胞的嗅觉细胞。该肿瘤有20岁和50岁左右两个发病高峰。在20岁左右发病组里局部复发率低而远处转移率较高；在50岁左右发病组里则相反。肿瘤生长慢，较大时常会累及筛板。临床分期有三组：A组为肿瘤局限于鼻腔；B组肿瘤累及一个或多个鼻旁窦和C组肿瘤超出这些

18、范围。（五）其他恶性肿瘤：成骨肉瘤、淋巴网状细胞肿瘤、恶性纤维组织细胞瘤。二、临床表现：症状的产生随肿瘤的部位、侵犯范围及组织破坏程度不同而有差异，。主要分为肿瘤占位产生的挤压堵塞症状和侵犯破坏产生的神经功能障碍两类。（一）鼻腔、筛窦肿瘤的临床表现：1.涕血：反复发作，渐加重，伴有感染者则为脓血涕。2.鼻塞：肿瘤占位产生的挤压堵塞可出现鼻塞、溴觉减退、溢泪、脓血涕伴有恶臭、鼻外形改变等。3.眼球移位：肿瘤经纸样板侵及眼眶出现眼球移位、复视等，侵及眼球后部或眶尖可出现眼球外突、视力减退、颅神经麻痹等症状。4.其他：鼻咽受侵则出现耳鸣、听力下降，侵及鼻底出现硬腭肿块。（二）上颌窦肿瘤的临床表现：侵

19、及部位不同临床表现也不同。早期肿瘤局限于窦腔内黏膜，常无明显临床表现。1.侵及内侧壁或鼻腔：出现上述涕血、鼻出血、鼻塞等症状。2.侵及底壁：出现牙痛，牙齿松动甚至脱落或颊龈沟或硬腭外肿物。3.前壁受侵：出现面部疼痛，软组织受侵出现面部肿胀。眶下神经受侵出现皮肤感觉减退或面部麻木。4.顶壁受侵：出现眼球胀痛、向上移位、外突、复视、眼球活动障碍及视力减退等。5.肿瘤穿破后壁侵及翼腭窝及翼内外肌：出现颞部疼痛、张口困难。6.肿瘤向外还可侵及颞下窝、并可侵及鼻咽、颅底等部位；同时伴有头痛、耳鸣、听力下降等。（三）蝶窦肿瘤的临床表现：晚期侵及窦腔骨壁时，几乎所有患者都有头痛，其具体部位可表现为头顶、枕部

20、疼痛和（或）颈项部疼痛。肿瘤向前侵及眶尖或眼眶时，可出现眼球外突，眼球固定，不同程度的视力减退，重者发生失明。肿瘤向两侧侵及海绵窦，出现、颅神经麻痹，同时伴发相应的症状和体征。三、诊断：CT是鼻旁窦病变的首选检查方法，可鉴别诊断。MRI能准确显示病变范围。上颌窦早期可行穿刺细胞学检查。大多数主要依靠上颌窦开窗探查，既可取活体组织，又可以放置橡腔管为放射治疗进行筛窦腔引流。应用免疫组给可帮助诊断嗅神经母细胞瘤。四、治疗原则：1.以放射与手术结合为主。术前放疗可使肿瘤缩小、消灭肿瘤周围的隐性微小病灶，减少手术中肿瘤扩散的可能，从而降低局部复发率。术后放疗可以针对肿瘤残留部位放射，剂量可以提高，可以

21、增加近距离、组织间插置等放射方法。出于对保留眶内容以及颅底重要结构的考虑，一般以术前放射为多。上颌窦未分化癌，只需给以单纯放疗。2.对临床A期的嗅神经母细胞瘤可单纯放疗或单纯手术切除。而B期则以放疗加手术综合治疗宜。C期以放疗为主，辅以手术治疗。3.黑素瘤：以放疗加手术加术后化疗及生物治疗的综合治疗模式为好。有颈淋巴结转移时，行根治性颈淋巴组织清扫术。颌骨恶性肿瘤：一、流行病学：有多种组织来源，以非牙源性来源最多见，其次是牙源性。临床常见的原发性多为骨肉瘤，约占45%，软骨肉瘤26%，纤维肉瘤19%。二、临床与诊断：（一）颌骨骨肉瘤：好发于30岁左右青年人，男多于女。好发于下颌骨。早期症状为患

22、区发生间歇性麻木和疼痛，很快即可转变为持续性剧烈疼痛，并伴有耳颞区的反射性疼痛。肿瘤生长迅速，很多牙槽骨和颌骨受到破坏，致颌骨膨隆，牙齿松动和移位。肿瘤穿破骨皮和骨膜后，短期内可引起面部畸形。由于肿瘤的不断扩张，可见面部的皮肤静脉怒张，皮肤表面温度升高，皮肤绷紧发亮，但少见皮肤穿破和溃烂。骨质破坏过多时，可发生病理性骨折。很少发生淋巴结转移。血行转移较长骨状骨明显为少。X线片皆见骨质破坏，但骨皮质呈光芒状典型显影者较少。血液检查碱性磷酸酶具有重要诊断意义，其含量往往增高。当手术切除肿瘤或经放疗后，则降低；当肿瘤出现转移灶或复发时，则又回升。说明此酶与骨肉瘤的瘤细胞的活跃程度有密切关系，碱性磷酸

23、酶愈高，则预后愈差。（二）颌骨软骨肉瘤：以上颌前牙区、上颌窦区及下颌前磨牙区多见，上颌比下颌多见。临床上以肿胀或肿块为主要表现，渐发展长大而出现疼痛、牙齿松动或牙齿脱落。发生在上颌骨者可见鼻塞、鼻出血，后期有眼球突出症状；发生在下颌骨关节头时，可引起下颌运动障碍，咀嚼疼痛及张口时下颌偏斜等症状。X线片多见骨质破坏，其间杂有不规则斑块状钙化点，这种肿瘤软骨钙化的数量常与肿瘤的分化程度一致。（三）颌骨纤维肉瘤：颌骨中心纤维肉瘤见于儿童及年青人，多见于下颌前联合部、下颌角及髁状突等处。发生自颌骨骨膜的周围性骨纤维肉瘤，以肿块为主要症状；从骨内发生者疼痛为早期症状。骨质渐破坏，牙齿出现松动或脱落。由于

24、侵犯下齿槽神经，常出现下唇知觉减退。在上颌骨时，肿瘤可突入鼻腔、上颌窦或眼眶，产生鼻塞、眼球移位等症状。肿瘤侵入翼腭窝时，可引起开口困难。可远处转移至肺部，但较少向区域淋巴转移。X线片呈弥散性溶骨性破坏，无明显界限。三、治疗：（一）放射治疗：通常作为尤文肉瘤的首选治疗，其他颌骨恶性肿瘤对放疗一般不敏感或不太敏感，但主张为术后综合治疗的一部分。（二）外科治疗：是治疗颌骨骨肉瘤、软骨肉瘤、纤维肉瘤、中央性颌骨癌及恶性纤维组织细胞瘤的最有效方法。（三）化疗：颌骨浆细胞性肉瘤，化疗常作为首选治疗。对尤文肉瘤，放疗虽然较为敏感，但多为暂时性，易复发，预后差，放疗合并化疗，可取较好效果。中央性下颌骨癌尚可

25、辅以放疗和化疗。颌骨骨纤维肉瘤术前后尚可采用化疗。对其他颌骨恶性肿瘤，化疗常作为已不能手术的原发灶或远处转移灶的姑息治疗。二、 预后：颌骨恶性肿瘤比长骨同类肿瘤的预后好。局部复发是颌骨恶性肿瘤致死的最主要的原因，在颌骨恶性肿瘤中，骨肉瘤、纤维肉和软骨肉瘤的预后较好，中央性颌骨癌、尤文肉瘤、浆细胞肉瘤及恶性纤维组织细胞瘤的预后差。另处，肿瘤的大小、手术安全切缘及细胞的分化程度是影响预后好坏的重要因素。涎腺恶性肿瘤涎腺亦称唾液腺，分为大涎腺和小涎腺两大类，大涎腺包括一对腮腺、颌下腺和舌下腺。其中腮腺最常见，小涎腺次之，颌下腺较少见，舌下腺最少见。一、腮腺恶性肿瘤以黏液表皮癌，恶性混合瘤及腺癌较多见

26、。腮腺非上皮来源的恶性肿瘤中以淋巴瘤较常见。腮腺淋巴结转移癌常来自面部皮肤黏膜黑色素瘤、鳞癌及睑板腺癌。（一）临床表现：多因耳下或耳前肿块就诊。有近期肿块生长加快现象，可伴有局部疼痛、面神经麻痹。偶可见肿瘤侵犯破坏颞骨岩锥（颈内静脉孔为常受侵部位），迷走神经，舌咽神经，可因受侵麻痹，患者出现音哑、进食呛咳等症状。原发于腮腺深叶的恶性肿瘤致咽侧壁和软腭隆起，肿瘤可侵犯下颌神经，出现患侧半舌，患侧下唇及患侧下牙齿麻木等症状，若肿瘤侵犯翼肌，可出现不同程度开口困难。（二）诊断：高分化黏液表皮样癌、腺泡细胞癌及腺样囊性癌生长缓慢，病程较长；混合瘤恶变者先有肿块多年，生长缓慢，就诊前几个月肿块突然迅速增

27、大，部分伴有疼痛；鳞癌和未分化癌病程较短，生长快。典型的腮腺癌肿块质块较硬，活动差或固定，边界不甚清楚，若伴有面神经麻痹，则腮腺癌的诊断基本成立。查体一定要检查软腭及咽侧壁是否隆起，若隆起说明肿瘤来自腮腺深叶或深叶已受侵。对伴有声音嘶哑，饮水呛咳的，应检查软腭有无麻痹（舌咽神经受侵）及声带有无麻痹（迷走神经受侵）。检查：CT、下颌骨X线（对肿块固定于下颌骨升支者，可了解下颌骨升支有无破坏）、细针抽吸细胞学检查。（三）治疗：单纯手术、手术+放疗、单纯放疗、辅助性化疗。对发展迅速的腮腺癌可行术前放疗。但多数应行术后放疗。术后放疗适应证：病理切缘阳性或肉眼观察有少量残留的伴有面神经总干或颞面干或颈面

28、干麻痹的肿瘤贴近或累及颅底骨分化差的腺癌、恶性混合瘤、低分化黏液表皮样癌、腺样囊性瘤、鳞癌和未分化癌肿瘤同面神经贴近或粘连而行面神经保留者复发性腮腺癌伴有颈淋巴结转移的腮腺癌（放射野还应包括颈部）。二、颌下腺恶性肿瘤颌下腺肿瘤约一半为恶性。其中腺样囊性癌最常见，黏液表皮样癌次之，其余为腺癌、恶性混合瘤、鳞癌和未分化癌。（一）临床表现：多以颌下肿块就诊，有时可见面神经下颌缘支或舌下神经受累，半舌麻木或舌局部疼痛。晚期可侵犯皮肤，致皮肤破溃，向后侵犯翼肌可致开口受限。（二）诊断：对疑有向后向上侵犯咽旁间隙和颞下窝应行CT或MRI。（三）治疗：手术同腮腺癌放疗：颌下腺癌比腮腺癌恶性程度高，愈后差。除

29、T1、T2高分化黏液表皮样癌及无包膜外侵的高分化腺癌及恶性混合瘤外，其余均应行术后放疗。三、 小涎腺癌广泛分布于口腔、鼻腔、副鼻窦、咽、喉及气管的黏膜下。以腺样囊性癌最常见。上腭是小涎腺癌最常发生的部位。（一）临床表现：多表现为局部肿块，骨质破坏和邻近神经受侵症状（二）诊断：细胞学检查和切取活检、CT。（三）治疗：手术放疗：术后放疗能提高局部控制率及生存率，除较小的高分化黏液表皮样癌，高分化腺癌外，其余均应行术前或术后放疗。口腔恶性肿瘤一、发病率及流行病学：口腔恶性肿瘤包括唇、颊黏膜、舌前2/3、硬腭、牙龈及口底。鳞癌最常见。依次好发顺序为舌、牙龈、唇、腭、颊黏膜、口底。二、病因：烟酒嗜好、紫

30、外线与电离辐射、慢性刺激与损伤、生物性因素、癌前病变。三、病理：主要为鳞癌。少数为来源小涎腺上皮的癌。此外口腔黏膜也可发生黑素瘤，多见于牙龈、硬腭、颊黏膜等处。（一）舌癌：多发生于舌侧缘，其次为舌背，舌尖少见。一般较早侵及肌层，生长较快，舌侧缘发生的癌常向舌腭弓发展，舌腹部癌可直接侵犯口底，晚期舌体、舌根、口底肌肉融合固定，与口底癌不易鉴别。（二）牙龈癌：下牙龈较上牙龈多见，双尖牙区及磨牙区、唇颊沟处好发，前牙区少见。下牙龈癌多向唇颊侧扩展，沿骨膜向深部浸润，较易侵及牙槽骨而引起牙齿松动、脱落，进而累及下颌骨。病变向后扩展，可累及磨牙后三角、舌腭弓、颞下窝；和舌侧扩展可累及口底；向外侧扩展可侵

31、及肌肉、皮肤。上牙龈癌向上扩展可侵及上颌窦，向内侵犯致腭部，向后侵及颞下窝、翼腭窝。（三）唇癌：多发生于唇之一侧中外1/3处，下唇较上唇多见。生长较缓慢，以外突型为主，亦可表现为溃疡型。晚期可侵及全唇并向颊部、肌层、口腔前庭沟，甚至侵犯颌骨。（四）硬腭癌：常先起于一侧，迅速向牙龈侧及对侧蔓延。多呈外突型，也可随中心坏死脱落而表现为溃疡型。由于腭黏膜与腭骨膜紧贴，易早期侵犯腭骨，进而向上侵及鼻腔、上颌窦；向外侵及牙槽突，向后侵及软腭。（五）颊黏膜癌：后颊咬颌线区多发，多为溃疡型伴深部浸润，易穿透颊肌及皮肤。向上下扩展可累及牙龈、牙槽突；向前累及唇；向后侵及口咽及颞下窝。（六）口底癌：多发生于舌系

32、带两侧的前口底，易向对侧或牙龈侵犯，向外可侵及下颌骨舌侧骨板；向深部侵及舌下腺、口底肌；向内侵犯舌。晚期可致舌固定。四、临床表现：病变发展较快，主要为肿块、烧汋不适、溃烂、疼痛、语言、进食不便，疼痛可向耳部放射。晚期可外侵至下颌骨口咽等处。颈淋巴结转移多见于颌下及颈深上淋巴结转移。六、治疗：除较早期及未分化癌外，以手术为主放疗：单纯放疗应用于较小的局限于黏膜、无骨受侵的早期病变。对局部病变较晚及伴有淋巴结转移和深部肌肉受侵，常用放疗+手术。较常用术前放疗+手术。口咽癌一、病理类型：以上皮癌占多数。可见鳞癌、腺癌、淋巴瘤。常向口腔及上下咽部侵犯。二、临床表现：咽部不适及异物感；咽痛，进食时加重；

33、舌咽神经反射造成耳内痛；如向咽侧侵犯，侵及翼内肌引起张口困难；向上累及鼻咽部，可造成一侧耳闷、听力减退；舌根部侵犯累及舌神经或舌下神经则半侧舌麻木，伸舌困难；颈淋巴结转移多见，主要在上颈部、下颌角后。三、诊断：病史、体检、活检、CT、MRI。四、治疗：因口口咽部分化差的癌及淋巴瘤较多，且口咽部组织大面积切除后修复困难，造成功能损害，故以放疗为主，手术可作为放疗失败后的选择。（一）放射治疗：早期病例采用放疗，不仅能取得治愈性疗效，且可完整地保留咽部的解剖、生理功能。中、晚期鳞癌，或对放射不甚敏感的腺癌，可行计划性放疗+手术综合治疗。喉癌一、应用解剖：喉癌按其原发部位分三型：声门上型、声门型和声门

34、下型。喉的淋巴系统和喉内的分隔是部分喉手术的主要依据。喉内淋巴结管在声门上较粗，且多层分布；在声带上淋巴管细而稀，呈单层。喉内淋巴管分浅层与深层，浅层淋巴管在全喉相通，深层淋巴管则有间隔，左右喉不相通，声门上与声门不相通。这一解剖特点决定喉内肿瘤在生长的一定时期内局限于一个分隔；也为部分喉手术提供解剖基础。声门下环状软骨部的血管和淋巴管为全周性交通，因此，声门下喉癌发展后易于呈全周性生长。二、临床诊断：主要因以下症状就诊：声嘶（声带或室带受侵）、咽部不适（吞咽不适，咽部阻挡感，食后咽部异物感-声门上病变）、颈部肿物。喉内出血或呼吸困难为后期症状。如有长期声嘶，可能有黏膜白斑或重度增生等癌前病变

35、。颈部触诊，检查喉软骨气管外型是否完整，左右推动喉有无固定。喉癌的颈淋巴结转移主要位于颈内静脉上颈及中颈部。三、诊断：病史、体检、纤维镜检及活检。四、治疗：（一）声门癌：T12：单纯放疗或单纯手术均可治愈，但常首选放疗，以保持良好的发音功能。放疗失败时，再行挽救性手术。T3：宜选择手术。T4，以手术为主，可考虑加术前放疗或术后放疗。（二）声门上区癌：T1和T2表浅、外突型、无颈淋巴结转移的：手术和放疗疗效相同，故可首选放疗。对于较晚期的、已侵犯深层的溃疡型和（或）有广泛淋巴结转移，则应考虑喉切除和颈淋巴清扫术，可酌情加术前放疗和（或）术后放疗。（三）声门下区癌：一般发现时病期已经较晚，应行手术

36、治疗，放疗只起到辅助手术的作用。晚期声门下区癌照射野应包括锁骨上区和上纵隔淋巴结（气管前和气管旁淋巴结）。喉咽及颈段食管癌一、病理：喉咽分为梨状窝、环后区和下咽后壁三个解剖分区。颈段食管指自食管入口至胸廓入口，位于颈部的食管。两者95%以上为鳞状上皮癌，腺癌或肉瘤少见。向上可侵及口咽部，或侵入喉内，造成一侧声带固定；向外可经甲状软骨或经环甲膜侵入甲状腺及颈部软组织。向下发展可侵入颈段食管。肿瘤较少向后发展，侵及椎前筋膜或肌肉。食管癌就诊时大多已侵及肌层，颈段食管癌可侵及气管膜部，喉返神经及甲状腺。喉咽癌颈淋巴结转移率高，颈段食管癌易转移至上纵隔及锁骨上区淋巴结。二、临床表现：咽部异物感；吞咽疼

37、痛，可反射至耳部；进食阻挡甚至困难；声嘶，有时伴有呼吸困难；咳嗽、咯血或进食呛咳；颈部肿块（约1/3因颈部肿块就诊）。三、诊断：（1）咽喉检查：间接喉镜或纤维喉镜（2）影像学检查：下咽食管钡剂或碘油对比造影、CT及MRI（有可能发现咽后淋巴结肿大）。（3）活组织检查及细胞学检查：四、治疗：期可采用放疗，期以上主要用手术，、期宜加用术前或术后放疗。（1）放射治疗：下咽癌单纯放疗效果不甚理想，但早期表浅型癌（T1N0或T2N0），或局限于梨状窝区的癌可采用根治性放疗；对中、晚期颈段食管癌以术前放疗与手术相结合的综合治疗为常用手段。甲状腺癌一、病理：分为乳头状腺癌、滤泡状腺癌、髓样癌和甲状腺未分化癌

38、。乳头状腺癌最多见，约占70%；滤泡状腺癌次之，约占15%20%；髓样癌和甲状腺未分化癌各占5%。乳头状腺癌易于较早地向局部和区域性淋巴结转移，但血行转移则较晚。滤泡状甲状腺癌局部淋巴结转移少见，但易于血行转移，多转移至肺、扁平骨、脑、肝和皮肤。、髓样癌起源于甲状腺滤泡旁细胞，主要分泌降钙素和产生淀粉样物质，颈部淋巴结转移多见，晚期发生血行转移，主要转移至肺。甲状腺未分化癌是一组高度恶性的肿瘤，常常伴有淋巴结和血行转移，由于肿瘤生长迅速，致死原因常为局部肿瘤压迫气管和食管。二、临床表现：甲状腺肿物（结节状或浸润性）；若肿瘤生长迅速，则未分化癌可能性大；髓样癌有时伴有长期腹泻；颈部淋巴结肿大；肿

39、瘤向外侵犯可出现声嘶、呼吸困难等。三、诊断：儿童的单发结节中50%为恶性；超声波检查为甲状腺肿物的首选诊断方法；细针穿刺活检，目前已广泛用于诊断甲状腺结节；甲状腺髓样癌分泌降钙素，可作为检查有无肿瘤残余或复发的标志物。四、治疗：甲状腺癌除未分化癌外，对放疗和化疗不敏感，主要用手术；乳头状腺癌和滤泡状腺癌术后应服用甲状腺素。已有远处转移的乳头状腺癌和滤泡状腺癌可行全甲状腺切除后行放射性核素治疗；有颈淋巴结转移应行颈清扫；未分化癌很少治愈，多为姑息性治疗，只将气管前的巨大肿物切除，以保持气道通畅，术后试行放疗。五、预后：乳头状和滤泡状腺癌预后较好。对预后有利的条件为年龄不超过40岁、女性、和（或）

40、组织病理为乳头型甲状腺癌。颈淋巴结转移不影响愈后；高危因素包括年龄超过45岁，肿瘤大于4cm和包膜受侵。5年生存率：乳头状8090%，滤泡状50%70%，髓样癌3040%，未分化癌则低于5%。颈淋巴结转移癌一、应用解剖：颈淋巴结可分为浅层和深层。淋巴结原发性及转移性肿瘤多见于深层，浅层很少见。颈深淋巴结在颈深浅层与颈深深层筋膜之间，椎前筋膜后无淋巴结。分区：第一区包括颏下区及颌下区；第二区为颈内静脉淋巴结上组；第三区为颈内静脉淋巴结中组；第四区为颈内静脉淋巴结下组；第五区为枕后三角区或称副神经淋巴链；第六区为内脏周围或前区淋巴结，包括环甲膜淋巴结、气管及甲状腺前淋巴结、气管食管间淋巴结（沿喉返

41、神经）。咽后淋巴结也属这一组，这一区两侧界为颈总动脉、上界为舌骨，下界为胸骨上窝。二、诊断：（1）影像学：B超、CT或MRI，可检出50%70%由临床漏诊的隐匿性转移淋巴结。（2）穿刺检与切取活检：首选细针穿刺细胞学检查，其阳性率较高；上呼吸道、消化道内镜检查、鼻咽、口咽、下咽常规内腔镜检查用于原发不明颈部转移癌，寻找原发灶；单独下颈部或锁骨上转移癌（绝大多数在左侧锁骨上）应注意锁骨上的胸、腹、盆腔、下肢等原发灶的转移。三、治疗：（一）放射治疗：适应证：对于原发灶采用放疗的N1期（13cm）或分化差的癌，年龄大，一般情况差，或拒绝手术者，可考虑行单纯放疗，放疗后残存灶作挽救性手术；原发灶不明（

42、隐性原发灶）的颈部转移性癌，治疗颈部转移病变，同时也可能消灭隐性原发病变；N2N3期，或病理证实颈部多区或多个淋巴结转移，肿瘤浸透淋巴结包膜，手术安全界不够或残存，加放疗可明显提高局部控制率；肿瘤较大、固定，手术切除困难者，先放疗，如果肿瘤缩小，争取手术，否则行姑息性单纯放疗。鼻咽癌一、鼻咽癌流行病学特点：地域聚集性、种族易感性、家族遗传倾向。1.发病率：西南太平洋地区即中国及东南亚各国发病率最高；广东、海南、广西、福建、湖南和江西六省为中国鼻咽癌的高发区（南高北低）。2.中国南方鼻咽癌高发区居民移居低发区后仍保持鼻咽癌的高发倾向。3.鼻咽癌以30-60岁多见，男女比例为3.5：1。二、.鼻咽

43、癌病因：遗传易感性、EB病毒、环境因素（亚硝胺及其化合物、微量无素的失衡-镍摄入过多而硒不足）。三、鼻咽癌的分子生物学基础：目前国内将鼻咽癌的易感基因锁定在4p15.1q12的14CM区域内。四.鼻咽癌病理类型：非角化型癌、角化型鳞状细胞癌、基底细胞样鳞状细胞癌。中国鼻咽癌90%以上为低分化癌和末分化癌（即非角化型癌）。五.鼻咽癌的临床表现：容易向周围邻近结构侵犯：向上破坏颅底骨质（多在颅中窝如蝶骨体和枕骨斜坡），侵犯多对颅神经、海绵窦、蝶窦；向下可侵及口咽，甚至喉咽；向前可侵犯鼻腔、筛窦、上颌窦、翼腭窝、眼眶；向后侵犯第1、2颈椎；向两侧扩展到茎突前、后间隙，以致出现多个不同部位侵犯的相应症

44、状。（一）鼻咽部症状1.回吸性涕血与鼻出血：原发于鼻咽任一壁，以清晨起床后回吸涕血更有诊断意义，为鼻咽癌早期症状之一。2.鼻塞：原发于鼻咽顶壁、侧壁，引起进行性加重的单侧或双侧鼻塞，严重可致张口呼吸。3.耳鸣与听力减退：原发于鼻咽侧壁咽鼓管咽口、隆突；鼻咽癌好发部位为咽隐窝，因此单纯一侧耳闷、耳鸣也是鼻咽癌较早期临床表现之一。查体可见鼓膜内陷或充血，部分可出现鼓室积液，听力检测常现为传导性耳聋。4.头痛：由肿瘤压迫、浸润颅神经或颅底骨质引起，也可是局部感染或血管受刺激引起的反射性头痛。5.面部麻木：表现为一侧面部麻木木，是三叉神经受侵或受压所致的浅感觉异常（蚁爬感、触觉过敏、麻木），是鼻咽癌前

45、组颅神经受损发生率最高的症状。6.复视及眼部表面：侵至眶内或侵及颅底、海绵窦、眶尖及眼外肌支配神经而致复视。（二）颅神经损害：侵及颅底或颅内可出现由颅神经损伤而导致的综合征。一嗅二视三动眼,四滑五叉六外展,七面八听九舌咽,迷副舌下神经全1.眶上裂综合征：眶上裂是、1、颅神经出颅处，肿瘤侵犯可由部分麻痹发展到全部且完全性麻痹，出现复视、眼球活动障碍或固定伴轻微眼球外突（因全部眼外肌麻痹松弛所致）、眼睑下垂、瞳孔缩小、光反射消失（动眼神经交感支麻痹）、1支配区麻木触痛觉减退，多伴有明显头痛。2.眶尖综合征：肿瘤侵犯致眶尖视神经管一带，可先有视力下降复视失明，一旦失明则复视消失，表面为患侧眼固定性眼

46、盲加上部分或全部眶上裂综合征的表现，即、1颅神经麻痹及头痛。3.垂体蝶窦综合征：侵及蝶窦后筛窦，、颅神经先受累，继而1和颅神经损伤致失明。4.岩蝶综合征：又名海绵窦综合征或破裂孔综合征。肿瘤侵及破裂孔、岩骨尖后继续往前外卵圆孔和海绵窦一带发展，首先出现展神经麻痹，继而顺次出现3、2、1、颅神经麻痹。5.颈静脉孔综合征：肿瘤从破裂孔岩骨尖往后发展越过岩脊或自岩枕裂入颅，均可侵犯到后颈凹颈静脉孔一带，出现、颅神经麻痹症状（软腭活动障碍、咽反射减弱或消失、吞咽困难、声嘶并常伴明显头痛）。6.舌下神经孔症状：侵犯枕大孔舌下神经孔一带可致舌下神经损伤，出现舌肌麻痹、舌活动障碍，影响说话、咀嚼和吞咽活动。

47、检查可见患侧舌肌萎缩、伸舌偏向患侧。（注意：早期的舌下神经麻痹并无肌萎缩的表面，而是患侧舌肌松弛、收缩无力，舌表面呈皱褶状，患侧舌面反而高于健侧，患者舌体积反而大于健侧，触诊患侧舌软、肌力差）。（三）颈淋巴结转移：鼻咽癌容易发生颈部淋巴结转移，并且容易出现对侧或双侧淋巴结转移，同时转移途径通常沿淋巴引流方向依次出现转移，较少出现跳跃性转移。初诊以颈部肿块为主诉的达40%50%左右，检查发现颈部淋巴结有转移达70%80%以上。常见淋巴结转移部位主要是咽后淋巴结、颈深淋巴结和副神经链淋巴结（即颈后淋巴结）。（四）远处转移：血行转移率较高，占初治患者的10%13%左右，放疗后20%30%的患者可出现

48、，死亡患者远处转移率高达45%60%，T3、T4或颈转移灶曾作非正规的穿刺和（或）切取活检者远处转移危险更大。远处转移以骨、肺、肝最为常规；皮肤或皮下转移或骨髓侵犯是在已有多脏器转移的患者中发生；脑实质转移罕见；骨转移是鼻咽癌远处转移最常见部位，其中以扁骨系统最高发，如椎体、肋骨、骶髂骨、胸骨都极常见，大多为溶骨性表现。六、诊断（一）以鼻咽病灶病理学检查为确诊金标准。（二）对临床未发现鼻咽病灶或多次鼻咽活检阴性而颈淋巴结肿大可疑鼻咽癌者，可进行穿刺细胞学检查。（三）EB病毒血清学检测：凡属于下述情况之一者，可认为鼻咽癌的高危对象：1.IgA/VCA抗体滴度1：80；2.在IgA/VCA、IgA

49、/EA和DNase三项指标中任何两项为阳性者；3.上述三项指标中，任何一项持续上升者。（四）影像学1.CT：上界包括海绵窦，下界包至上颈部；增强可清晰显示肿物与咽旁血管的关系，以及颈动脉鞘区、海绵窦及蝶窦周围受侵范围。2.MRI：鼻咽肿瘤在T1加权象呈中等、较低信号，T2加权象信号增高；注射造影剂后可见病灶实质部分强化。颅底骨质受累表现为正常高信号的骨髓脂肪在T1加权象为中、低信号的肿瘤所取代。肿瘤咽旁侵犯表现为咽旁间隙正常高信号的脂肪变窄、消失，低信号的肌肉为较高信号的肿瘤取代。（五）病理组织学：绝大多数鼻咽癌是低分化鳞状细胞癌和末分化癌（两者占95%以上）。七临床分期鼻咽癌92福州分期UI

50、CC分期（第6版，2002）T1局限于鼻咽腔内T1肿瘤局限于鼻咽腔T2局部浸润至鼻腔、口咽、茎突前间隙、软腭、颈椎前软组织、颈动脉鞘区部分侵犯T2肿瘤侵犯软组织T2a 口咽和/或鼻腔T2b 有咽旁侵犯T3颈动脉鞘区被肿瘤占据，单一前组颅神经损害，颅底、翼突区、翼腭窝、海绵窦侵犯T3肿瘤侵犯骨结构和/或鼻旁窦 T4前、后组颅神经均受损害，鼻旁窦、眼眶、颞下窝侵犯，颈椎1-2直接受侵T4侵及颅内和/或累及颅神经、颞下窝、下咽、眼眶或咀嚼肌间隙N0无肿大淋巴结N0无肿大淋巴结N1上颈淋巴结直径4cm，活动N1锁骨上窝以上单侧颈部淋巴结转移，最大径£6cmN2下颈有肿大淋巴结或直径47cm或

51、活动受限N2锁骨上窝以上双侧颈部淋巴结转移，最大径£6cm N3锁骨上区有肿大淋巴结，或直径7cm，固定及皮肤浸润N3 N3a 颈部转移淋巴结的最大直径>6cmN3b 锁骨上窝淋巴结转移M0无远处转移M0无远处转移M1有远处转移M1有远处转移期T1N0M0；期T1N0M0；期T2N01M0，T02N1M0期A期：T2aN0M0B期：T1-2aN1M0，T2bN01M0期T3N02M0,T03N2M0期T1-3N2M0，T3N0-2M0期期a期:T4N03M0,T04N3M0A期:T4N0-2M0b期:任何T、任何N和M1B期:任何T，N3，M0 C期:任何T，任何N，M1八、鉴

52、别诊断增生性病变鼻咽结核坏死性肉芽鼻咽血管纤维瘤：疑及此病，切忌轻易取活检而造成严重出血颈淋巴结炎颈部转移癌：颈深上和副神经链组的淋巴结大多来源于头颈肿瘤；锁骨上窝则应考虑来源于胸腔、腹腔和盆腔的恶性肿瘤脊索瘤：CT检查有助于鉴别诊断，但最终确诊靠病理。9、 治疗原则：鼻咽解剖部位深，结构复杂，病理以低分化癌最多见，恶性程度高易有邻近结构侵犯及颈淋巴结转移，对放射治疗敏感，故鼻咽癌首选治疗为放射治疗。早期一般采用单纯放射治疗，晚期采用同步放化疗。残存或复发可考虑手术挽救。(一)放射治疗：1.常规放射治疗：“面颈联合野+中下颈锁骨上切线野”为目前鼻咽癌常规放疗的标准照射野。在常规野放射治疗过程，

53、应及时缩野，如约DT36Gy时应避开脊髓继续加量放疗，避开部分用合适能量的电子线补量，DT5060Gy根据肿瘤的退缩情况再次更改照射野。缩野后鼻咽总量6670Gy/6.57周。对有颅底破坏者，疗终时小野争取再加量23次，使颅底总量达7476Gy。一般采用常规分割，每天一次、每次2Gy，每周5次。鼻咽癌的颈部淋巴结转移多见，且为双侧发生，因此参部不论有无淋巴结转移，均应照射全颈。颈区无淋巴结转移予预防性照射，剂量为50GY-55GY；颈区有淋巴结转移的予治疗剂量，最高为70Gy，淋巴结仍末消失者，可观察2月，如仍有残存可考虑手术治疗。2.腔内近距离放疗：局部病灶较广泛者不适宜腔内近距离放疗。其适

54、应证：体外照射后鼻咽腔或鼻腔后部的浅表性残留灶、局部浅表的复发性鼻咽癌，以及T12病变体外照射的局部推量。3.立体定向放射治疗(X线刀或刀)：鼻咽癌治疗中的一种辅助治疗手段，即以外照射为主，在足量外照射后鼻咽、咽旁间隙、颅底部局限性残存时用X线刀作补充照射。4.逆向调强放疗技术(IMRT)：最大优点：保证靶区受到确切的适形高剂量照射的同时，使周围正常组织的受照剂量明显减少，从而提高肿瘤的局部控制率，减少正常组织的损伤，明显改善患者的生存质量。(二)化学治疗：化疗联合放疗的目的有：放疗增敏、减瘤和杀灭亚临床转移灶放化疗联合已成为有远处转移高危因素的局部晚期鼻咽癌患者的主要治疗方式。其包括：新辅助

55、化疗、同步放化疗、辅助化疗和同步放化疗联合辅助化疗。新辅助化疗仅常规推荐作为因靠近重要神经器官，使得不能足量进行IMRT治疗的侵犯颅内巨大肿块的治疗。常用方案有：PF(顺铂+5-氟脲嘧啶即DDP+5-FU)、PEB(顺铂+博莱霉素+表阿霉素即DDP+BLM+EPI)、PE(DDP+EPI)、紫杉醇+卡铂同步化放疗已成为局部晚期的标准治疗方法，化疗方案常用有：单药DDP、5FU或PF、西妥昔单抗同步化放疗联合辅助化疗在台湾和香港等地已成为鼻咽癌的标准治疗方式联合化疗，尤其是含有顺铂的治疗方案治疗晚期鼻咽癌是非常有效的，目前最常用的方案是PF方案，有效率为66%78%，中位生存时间为11个月，是晚

56、期鼻咽癌的标准治疗方案。其他新药：表皮生长因子受体的单克隆抗体(西妥昔单)、血管内皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂。(3) 手术治疗：作为挽救手段来使用。其适应证首次放疗后鼻咽或颈部病变未控或复发转移的颈部淋巴结不固定，或虽已固定但颈动脉未受累无颅底骨破坏，无颅神经受侵全身无远处转移无全身麻醉禁忌证。10、 常见放疗并发症：(1) 急性损伤(放疗开始后90天内)1. 急性腮腺区肿胀疼痛：放疗开始的第1天或第2、3天发生，常在放疗后24小时出现。一般无须特殊处理，清淡饮食，含漱剂漱口，继续放疗34次后可自行消退。症状严重，伴有局部红肿、全身发热、腮腺导管开口有脓性分泌物等，可给局部及全身抗炎并暂停

57、放疗。2.急性口腔、口咽黏膜反应：放疗中，照射野内的黏膜可出现充血、水肿，糜烂、溃疡、伪膜常在DT20Gy后出现。表现为口腔、口咽黏膜痛，吞咽时明显加重，常随剂量增加而加重，多数予含漱剂、含片、局部安抚剂及抗炎剂喷涂等可坚持放疗。3.味觉改变：多在DT20Gy后出现，多在放疗结束后24个月即可恢复。(2) 放射治疗后遗症(超过90天)1. 口干：唾液腺尤其是腮腺的损伤2. 放射性中耳炎：中耳黏膜充血、耳咽管功能受损，表现为听力下降或耳鸣。3. 张口困难4.面颈部软组织纤维化：放疗后注意功能锻练5. 放射性脑脊髓损伤：发生几率为2%4%。与放射线对神经系统的直接损伤、射线对神经系统周围的血管损伤以及变态反应有关。治疗上可用活血化瘀、营养神经、激素类药物，必要时可用高压氧舱治疗。11、 疗效及预后：常规放疗总的5年生存率在30%55%。不必作淋巴结清除的肿瘤有 (    )A上皮源性肿瘤  B基底细胞癌  C间叶来源的肿瘤 &