护理病例讨论记录表教学文案

1、护理病例讨论记录表学习好资料护理病例讨论记录表时间2018-12-20地点行政楼1号会议室主持人记录人病例属性疑/疑难病例罕见病例死亡病例其他讨论目的参加人员一、基本资料病区：床号：58姓名：性别：年龄：入院日期：2018年12月7日 住院号：诊断：1.腹痛；2.腹腔感染（小肠造H术后）；3.高血压；4.2型糖尿病；5.脑梗死后遗症二、简要病史患者于12月7日，48小时余前出现腹部不适，为隐痛，不剧，无发热畏寒，无恶心呕吐，当地医院查血常 规提示血常规16.0*10人9人，血钾8.0mmol/L。现来我院继续就诊，急诊拟腹痛待查”收住入院。入院查体：T: 36 C, P 110次/分，R 20

2、次/分，BP131/88mmHg ,急性面容，精神软，腹平坦，未见胃肠型及异常蠕动 波，可见一回肠造口 ，粘膜色泽正常.排气排便正常；腹软，全腹轻压痛，无反跳痛，腹部叩诊呈鼓音，肝区无 叩击痛，移动性浊音阴性；肠鸣音3-5次/分。入院后医嘱予二级护理，低盐糖尿病半流质饮食，鼻导管吸氧、心电监护，予还原性谷胱甘肽针护肝治疗，哌拉西林钠他陛巴坦钠针抗炎，复方氨基酸针（18AA-V）及复方氯化钠针补液，患者躁动，不配合，汇报医生，医嘱予约束护理，予地西泮针10mg肌肉注射，予测BP.P.q8h、空腹+三餐后2h末稍血糖测定。完善各项检查。治疗经过和主要病情经过：12月8日：患者躁动，主诉腹痛，NRS

3、疼痛评分3分，接电解质危急值报告：钾 7.68mmol/L ,主诉下肢乏力，无恶心呕吐等，汇报医生。医嘱予10%葡萄糖酸钙针、速尿针治疗，动脉血气分析：剩余碱-10.6mmol/L ,实际碳酸氢盐12.9mmol/L ,医嘱予碳酸氢钠针 250ml静滴纠酸治疗并予改I级护理，病危，请 ICU会诊后转ICU步治疗12月14日：患者今由ICU转入病房，神志清楚，精神偏软，偶有澹妄，面罩吸氧下氧饱和度正常，心率 100次/分，血压正常范围，带回胃管、导尿管、外周留置针各一路，妥善固定。医嘱予I级护理，禁食，测Q8h血糖，心电监护及面罩吸氧，氧气雾化吸入，肠内营养TPF-D1000ml鼻饲.12月15

4、日：医嘱予H级护理，停留置导尿，最高T: 38.5,医嘱予消炎痛栓半枚塞肛后降至37.7。测餐后血糖19.9mmol/l ,医嘱予胰岛素注射液（中性胰岛素）6单位皮卜注射，复测血糖 12.1mmol/l。夜间入睡困难，医嘱予地西泮针10mg肌肉注射对症治疗，生化分析：白蛋白 39.2g/L,偏低，患者自身合成蛋白能力下降，且 进食较少，人血白蛋白针10g ivgtt qd ,予输注，无不良反应。12月16日：患者主诉人工肛门已排气排便，今改糖尿病半流质，患者主诉排尿困难，触膀胱充盈，医嘱予留置导尿。CT:两肺炎症；两侧胸腔积液伴右肺下叶膨胀不全；心包积液；冠状动脉硬化。对比2018-11-19

5、CT片，炎症略吸收，左侧胸腔积液减少12月17日：患者测末梢血糖：2.6 mmol/L ,医嘱予口服方糖 4片，复测末梢血糖：4.3mmol/L ,今医嘱予停 测空腹十三餐血糖改测 Q8h血糖，头抱哌酮钠舒巴坦钠针抗炎治疗12月18日：今医嘱予行床边 PICC置管术患者目前无发热，咳痰畅，无腹痛腹胀，各引流管通畅，人工肛门有排气排便，钾3.81mmol/L ,肠内营养TPF-D1000ml鼻饲，留置导尿畅，色清 24小时尿量1050-2200ml/d。继续予头抱哌酮钠舒巴坦钠针及氟康陛氯化钠针抗炎、氨澳索针化痰、肠内营养乳剂TPF-D营养、泮托拉陛钠针护胃、人血白蛋白针等治疗三、讨论分析重点1

6、 .患者长期卧床，致活动无耐力，有脑梗塞史，怎样预 VTE发生？是否需要预防性用药？是否需要进行肢体的康复锻炼？2 .患者因反复留置导尿，予拔除尿管后，自解小便困难，现阶段应如何训练患者？如何预防泌尿道感染？3 .患者术后发生肺部感染，咳痰无力，护理要点是什么？4 .患者有糖尿病史，血糖控制不佳，在 2.6-19.9mmol/l ,建议口服给药还是皮下给药？如何避免血糖波动大或低血糖等并发症？5 .该患者长期肠内营养，请教如何预防并发症？精品资料四、讨论记录：问题1:Caprini评分呈5分为高危，该患者评分为 7分，为高危患者，应采用物理加药物治疗双管齐下，改患者有脑 出血史，建议阿司匹林要

7、继续服用，不建议用泵，增加主动被动及踝泵运动训练，不要局部按摩，活动增加 时要用助行器，建议再次做下肢超声B超；关于患者康复锻炼，只要患者病情稳定，可以进行，比如做些可行的训练：交班时和患者握握手，翻身，主动被动训练问题2：现仍建议不用进行膀胱训练，但建议膀胱B超做一下，查残余尿；拔管前建议吃哈乐胶囊，留置导尿开放引流，已达到膀胱肌放松问题3:常规的雾化吸入加扣背，患者长期鼻饲，很容易导致呛咳，首先要做饮水实验，看看患者能否口服进食，同 时鼓励患者多下床活动，呼吸训练器，吹气球等锻炼患者的肺功能问题4:加强对患者的督促，孚来迪继续餐前吃患者为糖尿病半流质饮食，米汤不可以进行管饲，可喂食水蒸蛋建

8、议继续胰岛素针剂治疗血糖低时什么时间段，此时是否还在鼻饲，查明原因问题5:卧床建议30-45 0,防堵管，防吸入性肺炎患者肺炎，观察是否与反流有关进食后30min-1h后可以把床缓缓摇下来长期鼻饲，要4h冲NS30ml ,防堵管五、总结通过今天的讨论，我们根据现存的护理重点和难点问题，大家从不同方面提出了相关的护理建议，介绍了宝 贵的经验，请病区综合各位老师的意见，制定护理措施，解决护理问题，更好的完善护理工作。危重患者的 管理是我们护理工作的关键环节，大家既要有高度的责任心，又要有扎实的专业技能，才能保障护理安全。六、科护士长检查予监督1 .疑难病例讨论按计划如期举行。2 .相关科室的护理人员全部到位3 .科室提出的讨论问题针对性强，对于本科室的护理措