基层医院微创抽吸和血凝块溶解治疗出血性脑卒中疗效分析解读

1、基层医院微创抽吸和血凝块溶解治疗出血性脑卒中疗效分析作者：温吉海 , 滕占峰, 曲月波 作者单位：普兰店市中心医院，辽 宁普兰店 116200【摘要】目的：探讨微创抽吸和血凝块溶解治疗出血性脑卒中的疗 效。方法：微创抽吸和血凝块溶解治疗出血性脑卒中 43 例，小骨窗法手术 8 例，骨瓣开颅 2例，共 53 例病人的疗效进行回顾性分析。结果：微创法死亡率 为 11.6%，存活者中Kps 评分 70 分以上的占 64.8%。结论：微创抽吸和血凝块 溶解治疗出血性脑卒中具有安全、有效、操作简易、死亡率和致残率低等优 势，适合国情，值得推广。 【关键词】 微创抽吸；血凝块溶解；血性脑卒 中“十五攻关课

2、题脑卒中规范化外科治疗技术推广应用研究” 脑出 血是发病率很高的一种急危重症，其死亡率高，致残率高，发病后1 个月内死亡率高达 30%-50%存活者中超过 30%遗留神经功能障碍1。我院从 1995 年来采用“微创抽吸和血凝块溶解疗法”治疗脑出血近 400 例，取得了满意的 效果。2002年开始参加国家“十五攻关课题脑卒中规范化外科治疗技术推广 应用研究”又治疗脑出血 53 例，现总结如下。1 一般资料本组 53 例，男 34 例，女 1 9 例，年龄 11-73 岁，平均 52.5 岁。高血压病脑出血 43 例，转移癌脑出血 2 例，脑血管畸形出血 2 例，不能确定原因 出血 6 例。出血部

3、位：皮层下出血 6 例，壳核出血 21 例，丘脑出血 16 例，尾 状核出血 5 例， 脑室出血 3 例 （单纯） ， 小脑出血 2 例。 出血量为 4-100mL，平均 42.5mL。GCS分：38 分 6 例，912 分 35 例，1315 分 12 例。2 手术方法微创抽吸和血凝块溶解疗法（以下简称微创法） 43 例；小骨窗开颅血肿清除术（以下简称小骨窗法） 8 例；骨瓣开颅 2 例。发病距手术时：微创法：5h 内手术 5 例，612h 内 32 例，31168h 6 例；小骨窗法5h 内 7 例，12h 以后 1 例；骨瓣法均于 2h 内手术 2 例。3 结果 3.1 血肿清除情况微创

4、法 14d 血肿清除超过 95%以上。3.2 Kps 评分 3 个月随访结果微创法：存活 37例，100 分 3 例，9099 分 7 例，8089 分 5 例，7079 分 9 例，6069 分 7 例，4059 分 6 例，70 分以上为生活自理 24 例，占 64.8%（24/37）；小骨窗 法：存活 6 例，100 分 1 例，8089 分 1 例，7079 分 1 例，6069 分 2 例，4059 分 1 例，70 分以上 3 例占 50%3.3 死亡率微创法死亡 5 例，其中，因为再出血脑疝家属放弃治疗 1 例，因营养衰竭死亡 1 例， 总死亡率为 11.6%（5/43）；小骨窗

5、法，死亡 2 例，死亡率为 25%（2/8 ）；骨 瓣法 2例均死亡，死亡率为 100%。3.6 并发症术后再出血共 5 例，其中微创法 3 例，小骨窗法 2 例；颅内感染：微创法 4 例，小骨窗法 1 例；肺内感染 8 例，其中气管切开 5 例；消化道出血 6 例；糖尿病 2 例，肾 功能衰竭 3例，肝硬化腹水 1 例。4 讨论 4.1 手术疗效评价近些年来高血压脑出血的外科治疗发展迅速，目前多数意见趋向微侵袭神经外科方法清除血肿，降低颅内压，尽早恢复脑组织功能，从而降低病 死率和重残率 2，不失为传统骨瓣开颅血肿清除术的发展和补充。骨瓣法和 小骨窗法血肿清除术对脑损伤大，术后并发症多，手术

6、成本高，需全麻或输 血，要求设备条件比较高等。微创抽吸和血块溶解疗法引流快捷有效地为此种 病人救治开辟了新途径，其优点是手术器械简单，方法简便，损伤小，手术时 间短（ 30 50min） ，易于操作，安全有效，费用低，易推广，只需局麻，特别 是对心肺疾病患者，深部血肿及糖尿病，高龄等患者仍可安全手术，血肿清除 速度和清除量可由手术者控制，一般首次抽吸血肿量65%75%即可，而后用血块溶解剂溶解引流几天内就能清除血肿。其死亡率低，本组微创法死亡率为11.6%;生活质量明显提高，3 个月 kPs 评分 70 分以上为 64.8%,相比较微创法 与骨瓣法和小骨窗法有明显差别。4.2 手术适应证和手术

7、时机高血压脑出血手术适应证目前尚无统一标准，但传统骨瓣法对年龄超过 70 岁以及心肺功能不好，糖尿病等均为禁忌。我们认为微创法适应证比较 广，凡高血压脑出血幕上血肿量大于 30mL，幕下大于 10mL2,脑室出 血，外伤脑内血肿，都是适应证，对脑血管动静脉畸形和动脉瘤并血肿也是相 对禁忌的，本组有 2例明确诊断，术后恢复良好。但对于出血速度快、时间 短、表现危重的、以及微创后再出血止血治疗无效的，应选用开颅止血、清血 肿。微创法的手术时机，有学者认为脑出血 13d 为穿刺最佳时机3，也有 报道 36h 为宜 4，高血压脑出血患者多为脑内穿动脉破裂出血，多数学者 通过连续 CT 观察认为 80%

8、勺血肿再扩大在6h 以内出现5，6,说明出血患 者一般在 6h 内出血完全停止。而 6h 后血肿周围发生水肿逐渐加重，血肿压迫 的时间越长，血肿周围的不可逆损伤越重，致死、致残率就越高。故我们认为 能在 648h 特别能在 612h 内清除血肿就可迅速解除脑组织的压迫，使继发 性脑水肿、脑缺氧大为减轻，从而有效地保护神经功能，提高生存质量，降低 死亡率。本组微创法 32 例为 624h 内手术。 4.3 再出血原因及防治原因：定位不准确，穿刺误伤血管，抽吸迅速过快，抽吸负压过大，抽吸量过多，血压过高，或波动较大，躁动不安，术后强力应用甘 露醇，凝血功能障碍等。防治：首先定位要准，避开血管区，抽

9、吸要缓 慢，首次抽吸血肿量不能过多，一般 65%75%即可，还要根据发病到手术的时 间长短而定。时间短抽吸量要少，时间长可适当多抽吸，术后防止血压过高 和躁动，适当应用甘露醇、速尿或甘油类脱水药物。发现再出血时，用肾脏上 腺素 0.51mg+生理盐水 5mL注入血肿腔，或用生理盐水 5mL+立止血，或凝血 酶原夹管 5min 后引流，若无效应开颅手术。防治：颅内感染防治：本组 5 例颅内感染，微创法 4 例，小骨窗法 1 例，原因分析主要是每日更换引 流袋和由引流管注入尿激酶时操作污染所致，手术过程中引起的可能性甚小。 防治：在更换引流袋和由引流管注入尿激酶的操作过程中要保证无菌是关键;选用有

10、效抗生素或椎管内给药等。肺内感染原因防治：本组8 例肺内感染，原因是脑出血病人多为老年人，昏迷、呕吐、误吸、卧床、抵抗力差以及气管 切开护理污染等。防治方面，要及时翻身叩背，防治坠积性肺炎、并予雾化吸 痰，对痰多呼吸困难者可行气管切开。应激性溃疡：应激性溃疡出血是脑出 血病人常见并发症，注意呕吐物、大便颜色、鼻饲管抽出胃液色泽等可确诊， 防治上给胃粘膜保护、抑酸等药物，如给洛赛克鼻饲一般可有效，必要时可加 用 8%正肾冰盐水及云南白药每 6小时胃管注入，需要时可输血等，一般均能有 效。肾脏功能障碍：高血压病人肾血管都有不同程度损害，加上术后应用甘 露醇，术后易出现肾功受损，实践证明，停用甘露醇

11、肾功能渐好转，故注意肾 功衰竭发生，术后尽量少用甘露醇。综上所述，微创抽吸和血凝块溶解引流疗法治疗脑出血具有安全有效，损伤小，操作简易，有利危重病人抢 救，死亡率低，严重致残率低等特点，适合我国国情，值得推广。 【参考文 献】1吴桂贤，吴兆苏我国 16 省市脑出血流行病学特征J中华医学杂志 ,1994,5:281283,3252王忠诚 . 神经外科学 M. 武汉:湖北科学技术出版社， 2005， 8648703王国华，李淮玉，任明山，等颅内血肿微创引流术和简易钻颅抽吸术治疗脑出血疗效对比研究 J . 中国危 重急救医学 ,2004,16(9):5564勾俊龙 , 毛群, 邢复明, 等. 立体定向治疗高血压脑出血 60 例临床分析 J . 中华神经外科杂志 ,2003,19:1495Kazui S,Naritomi H.Enlargement of spontaneous intracerebral hemorrhage,incidenceand time courseJ.St