营养膳食调查表

1、命运如同手中的掌纹，无论多曲折，终掌握在自己手中。营养膳食调查表一、基本调查编号：姓名：性别： 年龄：身高2 厘米 体重：一公斤劳动强度：轻中重作息时间：点起床，点休息，午休：是、否，分钟。联系电话：家庭住址：-：膳食调查1、经常食用的主食是：A.大米B.而食C.粗粮D.薯类E.其它：较喜欢的主食搭配： 2、经常食用的蔬菜是：A.叶菜B.根茎C.瓜茄D.鲜豆E.菌藻较喜欢的蔬菜： 每天食用蔬菜的量：A.小于200克B.300克C.400克D. 500克E.大于500克3、每天食用水果种类：,共计约： 克较喜欢的水果： 4、经常食用的畜产品是：A.猪肉B.牛肉C.羊肉D.内脏E.其它： 较喜欢的

2、畜产品： 食用畜产品的频率：（）次/周，以（）为主，约（）克/次。其他：（），（）次/周，约（）克/次：（）,（）次/周，约（）克/次；5、经常食用的禽产品是：A.鸡肉B.鸭肉C.鹅肉D.内脏E.其它： 较喜欢的禽产品： 食用禽产品的频率：（）次/周，以（）为主，约（）克/次。6、经常食用的水产品是：A.海鱼 B.河鱼C.虾D.贝壳类E.其它： 较喜欢的水产品：食用水产品的频率：（）次/周，以（）为主，约（）克/次。你今天的日积月累，终会变成别人的望尘莫及。11命运如同手中的掌纹，无论多曲折，终掌握在自己于中。7、经常食用的豆制品是：每周食用豆制品的频率:）次/周，以（）为主，约（）克/次:你

3、今天的日积月累，终会变成别人的望尘莫及。23其他：（），（）次/周，约（）克/次:）,（）次/周，约（）克/次:8、每天食用奶类的量：A.睇奶 B.酸奶C.低脂奶粉D.全脂奶粉E.其它:食用奶类的频率（）次/天，以（）为主，约（）毫升/次:其他：（）,（）次/周，约（）毫升/次:9、每周食用蛋类的频率：（ 10、每天饮水量（250品升）：）次/周A. 1 杯 B.（）次/周，约（）毫升/次：，以（）为主，约（）克/次:23杯C.45杯 D, 6杯以上1L每天食用盐量：克12、每天使用的烹调油：A,菜油B.豆油C.花生色拉油D.大豆色拉油E.调和油F.葵花子油 G.其它：（）：用量：（）克/天.

4、13、早餐怎样安排：A.不吃 B.在外而凑合吃B.在家中简单吃C.在家中吃得较丰盛 早餐如何搭配：A.稀饭B.米饭C.牛奶D.豆浆F.水果E.鸡蛋F.粗杂粮G,馒头H,面条I.蔬菜J.其它：14、中餐如何搭配：（）荤（）素（）汤，主食：（15、晚餐如何搭配：（）荤（）素（）汤，主食：（）16、每日膳食搭配：A.以荤为主B.荤素各半C.以素为主D.不吃素菜E.全素食17、一日三餐能按时就餐吗：A.按时B.基本按时C.很难按时D.不按时18、你认为一日三餐中饮食结构最合理的是：R.早餐B.中餐C.晚餐19、经常加餐吗？是（），否（）,（ ）次/周。20、是否吸烟？是（），否（）；是否在吸烟环境生活

5、？是（），否（）.21、是否饮酒？是（），否（）；（）次/周，（）亳升/次，（）酒。22、是否经常食用如下食品：A.油炸食品 B.烟熏食品 C.腌腊食品 D.饼干 E.膨化类食品F.快餐G.方便面H.火腿肠 I.碳酸饮料 23、经常使用的烹调方法：A.煎炸B.烧煮C.炖煨D.滑炒E.熏烤F.其它:24、每餐就餐时间：A.（5分钟B. 5-10 分钟C. 10-20 分钟D. 20-30分钟E. 30分钟25、是否喜食辛辣食品：是（）否（）。B .家人安排B.基本知道26、你如何调节自己的饮食A.随心所欲C.自己合理控制D.仿照别人27、你对合理膳食的基本要求知道多少：A.全知道C.知道较少 D

6、.不了解.28、当你认为家庭膳食结构不合理时，你会怎么办：A.听之任之 B.和家人协商改善。29、如发现你的饮食习惯不好或膳食结构不合理，需加以改进是否接受?是（）否（）。 三、疾病调查命运如同手中的掌纹，无论多曲折，终掌握在自己手中。1、是否有高血压：是（）否（），（）否（）在饮食调理。）mm/Hg,是（）否（）服药,2、是否有高血脂：是（ 总胆固醇T-CHOL （）否（），）mmol /L,甘油三酯 TG （ ） mmol/L,是 3、 是 4、 5、 6、（）否（）服药,是否有糖尿病：是（）否（）服药，是（）否是否有脂肪肝:是（ 是否有痛风：是（ 是否有其它慢性病（）在饮食调理。）,GLU葡萄糖（）在饮食调理。）,是（）否（)mmoL L»）服药，是（）否（）在饮食调理O 服药，是（）否（）在饮食调理O），是（）否（）服药，是（）否（）在饮食