微创经皮肾镜碎石术治疗上尿路结石

1、微创经皮肾镜碎石术治疗上尿路结石【关键词】经皮肾穿刺取石术尿路结石治疗 微创手术自2004年8月至2006年5月，我们采用b超引导微创经皮肾镜碎石取石术(mpcnl) 治疗144例共154例次上尿路结石，疗效满意，报告如下。1资料和方法1. 1 一般资料本组144例，10例为双侧结石，共154例次，9例次系开放手术 后结石残留复发，2例术后结石复发并尿闭。其中男75例，女69例，年龄：25 78岁，平均(4& 5 ±12. 2)岁。肾结石87例次，输尿管上段结石67例次。1.2手术方法硬膜外或全麻下手术，预留输尿管导管达患侧肾盂，取俯卧位。 逆行注水致人工肾积液。根据术前x线

2、造影或ct检查结果，在b超定位下，选择 11肋间或12肋下、腋后线与肩胛下线间穿刺，用18g穿刺针穿刺所需肾盏，以 中盏为多，处理输尿管结石时穿刺线与输尿管纵轴夹角最好为钝角，确认进入肾 盂后经针鞘引入斑马导丝，紧贴穿刺针切开皮肤3 - 7 mm,导丝引导下扩张通道 至f 14f16,留置peelaway鞘。以输尿管硬镜经鞘进入，确认鞘位于肾盂内后 拔除导丝，在高压灌注泵冲洗下，以气压弹道碎石机碎石，钳出或以水压冲出碎 石。如出血明显，换用较大套管压迫和加大水流，如仍无效，可留置肾造痿管注 气囊牵拉止血改做二期手术。术后留置双j管及肾造痿管。复查x片，术后16 d拔除肾造痿管。双j管于术后35

3、 w拔除。肾脏感染或肾功能不全者，可先行肾穿刺造痿，待病情改善后再手术。一次不能 取净的结石可23d后在局麻下沿原通道再次取石。鹿角形或多发肾结石，有的 需多通道取石。结石多、双侧结石难以在合理手术时间内结束或患者不能继续手 术者应分二期取石。2结果mpcnl通常采用单通道，本组154例次中双通道6例。手术分2次完成19例，3 次完成2例，4次完成1例，其余1次完成。手术成功148例次，失败6例，2 例有输血，无严重出血需行肾切除、腹腔脏器损伤及血气胸等并发症发生。肾造 痿管平均留置(2. 7 ± 1. 4)d。术后平均住院(3. 0 ± 1. 5)d。结石完全清除137例

4、次。 总结石清除率为89. 0%,其中单纯输尿管上段结石清除率达到100%。术后1个月 内对残石行eswl术，5例残石顺利粉碎排出，总结石清除率提高到92%以上。平 均随访(9. 4 ±6. 3)个月，未发现有肾盂输尿管连接部狭窄、假性尿囊肿、动静脉 痿等并发症发生。3讨论1998年，吴开俊、李逊等1提出微创经皮肾穿刺取石术(mini percutaneous nephrolithotomy, mpcnl）的概念,其工作通道缩小为f14f16,用输尿管镜代 替肾镜，使扩张时撕裂肾内血管的可能降低，明显减少术中出血，除能进入肾小 盏进行取石外，还能进入输尿管进行治疗，同时有了更有效的激

5、光、气压弹道等 碎石方法，使治疗成功率不断提高，并发症减少，适应证范围扩大。而严重并发 症的发生率仅为传统pcnl的1/5左右。mpcnl成功的关键在于建立有效的经皮肾通道以及高效的碎石取石。我院开展 mpcnl治疗上尿路结石疗效满意，我们的体会是：%1 术前检查肾盂静脉造影及ct可充分了解结石的形态、肾盂肾盏的结构及其与 体表标志的位置关系，为穿刺定位提供充分的信息。b超定位下穿刺可动态观察 穿刺针的位置，为掌握穿刺深度、部位提供依据，并避免x线定位对患者及术者 造成放射损害。处理输尿管上段结石，应注意穿刺线与输尿管纵轴夹角最好为 钝角，尽量穿刺进入肾盂中盏或上盏。%1 预留输尿管导管，穿刺

6、时逆行注水制造人工肾积水可提高穿刺成功率。%1 进行扩张时应掌握“宁浅勿深”的原则，扩张时要保持导丝可来回无阻力抽动 以确保导丝无折角，避免扩张穿至对侧肾外，引起致命的大出血或脏器损伤。建立有效的通道后，寻找结石并成功将碎石取出：%1 重度积水的肾内腔大皱褶多，结石活动度大，碎石及寻找肾盂出口困难，所以 积水严重的输尿管或肾盏结石可将peel away鞘推入顶住结石或进入输尿管，防止 碎石时结石逃脱，且可避免重复寻找结石，冲洗取石效率更高，留置的输尿管导 管可作为肾盂出口的标志，还可以阻止结石下移。%1 第四腰椎以上的输尿管结石适合mpcnl,而第四腰椎以下的结石由于穿刺通道 与输尿管存在夹角

7、，镜子进入困难，宜结合输尿管镜下碎石或上推结石后再行 mpcnl0%1 较大的结石在确保不加粗工作通道的前提下，可适当使用较粗的输尿管镜，使 其视野更清晰，操作通道增大，冲水流量加大，碎石取石的效率更高。%1 对于复杂性的结石可以根据患者情况进行分次、多通道、多方法进行治疗，本 组有23例分2次或2次以上完成，6例为双通道完成。%1 对于经23次以上mpcnl仍有残石者，不要强求做更多的穿刺通道及次数取 石，以减少对患者的创伤，残石仍可用eswl处理。本组术后结合eswl结石清除 率提高到92%以上。本组有6例手术失败，多出现在开展mpcnl的初期，随着术者熟练程度的增加及 例数的积累，成功率及结石清除率明显提高，mpcnl成为一种微创有效的治疗上 尿路结石的方法。随着设备的改进，操作技术的提高，必将取得更好的疗效，并 在很大程度上替代开放手术成为治疗上尿路结石的首选方法。【参考文献】1李逊，吴开俊.多通道经皮肾穿