心率达标冠心病优化药物治疗的新目标(收藏)

1、心率达标：冠心病优化药物治疗的新目标?来源:中国医学论坛报2013-06-20 c05循环6月10日的心电图大赛上，笔者通过对几个病例的分析，探讨了冠心病治疗中心率控制问题。冠心病的优化药物治疗中，一直强调a阿司匹林/氯毗格雷，血管紧 张素受体拮抗剂（arb） /血管紧张素转换酶抑制剂（acei） 、b（卩阻滞剂）、c （他汀，钙拮抗剂）、d （控制糖尿病）、e （运动 和教育）,要求血压（vl30/80ninihg）、血糖糖化血红蛋白（hbalc） v7%、血脂低密度脂蛋白（ldl） <2.0/1.8 mmol/l达标，是不是做到这些就是优化的药物治疗了呢？让我们从下面的病 例中，探讨

2、心率控制在冠心病优化药物治疗中的重要性。稳定性心绞痛何时考虑血运重建?【一】78岁男性，冠心病、高血压、糖尿病史，2002年接受冠脉 旁路移植术（cabg）后一直药物治疗。近3个月活动时胸闷，步行 300米即有胸痛，诊断稳定性心绞痛、高血压、糖尿病。目前给予 阿司匹林，美托洛尔25 mg bid,氯沙坦、他汀、降糖药等治疗。血压 120/70 mmhg,心率 72 次/分，ldl 1.9 mmol/l,血糖 544 mmol/l,血肌gf 166 mg/dl治疗思路：在决定稳定性心绞痛患者是否再次血运重建前，应先给 予最优化的药物治疗，除上述abcde治疗和血压、血脂达标外，要控制稳定性心绞痛

3、症状，还需心率达标，2011年美国心脏病学会基 金会/美国心脏学会（accf/aha）不稳定性心绞痛和非st段抬高 心肌梗死（nstemi）指南和中国慢性稳定性心绞痛诊疗指南推荐静息心率55-60次/分。治疗：美托洛尔调整为缓释剂95 mg/d,患者活动时胸闷明显较少，但仍有晨起发作，提东西走路时会胸闷，查体示血压120/80mmhg,心率64次/分。将美托洛尔缓释剂剂量调整为142.5 mg/d,患者症状完全缓解。剂量与获益最大化 三达标 优化治疗【二】无心绞痛症状，还需心率达标吗?50岁男性，高血压、糖尿病史。2004年诊断不稳定心绞痛，行经皮冠状动脉介入治疗（pci）o出院后双联抗血小板

4、、美托洛尔25 mg bid、氨氯地平、他汀和降糖药治疗。1年后停用氯毗格雷，日常活动不受限。4年后偶然（无心绞痛症状）行心肌负荷核素扫描（ect）检查显示下壁缺血;由于患者平时活动无任何症状，怀疑ect检查可能存在假阳性。进一步检查holte平均心率64次/分，未见st-t变化；超声心动图（ucg）示左室舒张功能减低；因此让患者行平 板运动试验，发现平板运动显著阳性，而患者无症状，提示该患无症 状缺血诊断明确。治疗思路：心率达标可以作为冠心病优化药物治疗的新目标，有效 控制心率有助于最大程度减少心肌缺血的发生,抑制过度激活的交感 神经。目前冠心病指南推荐的静息心率为50-60次/分。治疗：调

5、整b阻滞剂用量至95 mg,将患者的静息心率控制在 5060次/分，运动时心率不超过80100次/分。希望有效减少 患者的无症状缺血。探pci不是一劳永逸的 无症状心肌缺血bb用量不足【三】血运重建后心梗，还需大剂量0阻滞剂和ras抑制剂吗?59岁男性，高血压史，2007年因急性前壁心梗接受pci,之后阿司匹林、氯毗格雷、美托洛尔12_5 mg bid及acei、他汀治疗。心梗后2个月出现活动时心悸气短，心梗后4个月夜间不能平卧, 端坐呼吸，再次急诊入院，ucg示lv 70/59 mm,射血分数(ef) 38%,症状缓解出院。但仍有活动时心悸气短，故第三次住院治疗。治疗及转归：第三次住院3周期

6、间美托洛尔逐步调整至75 mg/d,arb也逐渐增加剂量(acei咳嗽)。出院1个月复查ucg示lv 60/46.5 mm, ef45%。此后美托洛尔缓释片逐渐加量至150mg/d、缠沙坦160 mg/d辛伐他汀、阿司匹林治疗，患者一般活 动不受限，2011年复查ucg,心脏未再扩大，ef53%。治疗依据：有效预防心梗后心室重构的药物中，卩阻滞剂可缩小梗死面积，纠正心梗后心室重构,降低病死率。指南指出心肌梗死患者,e73如无禁忌证，无论是否溶栓或直接pci,均应尽早给予b阻滞剂和 肾素血管紧张素系统（ras）抑制剂并长期服用，有效预防心梗后 心衰，同时强调应尽量使用患者能耐受的最大剂量。探mi后hf探何时出现探属何阶段探hf的标准治疗探如何逆转重构探教训【四】药物治疗心衰可延缓甚至逆转病程吗？患者男性，46岁，前壁心梗病史，因心衰住院。2008年ucg检查 显示lv 74/65 mm, ef25%。在控制水钠潴留后,逐步调整b阻滞剂和ras抑制剂剂量，2011年ucg示lv未进一步扩大，ef51%。目前用药：美托洛尔缓释剂190 mg/d,绳沙坦160 mg/d托拉 塞米和螺内酯。探剂量小结iii综合以上病例提示，冠心病患者应像要求血压和血脂达标一样，要求 使用p阻滞剂使心率达标，心衰患者使用p阻滞剂应达