心脏杂音的听诊及血管的检查

1、实训八 心脏杂音的听诊及血管的检查目的要求一、熟悉心脏朵音发生的机理和临床意义。掌握听诊耍点，正确辨别收缩期 及舒张期杂咅。二、熟悉常见心律失常的特点（心动过速、心动过缓、心房纤颤、过早搏动）0三、掌握血压测量方法，了解其改变的临床意义。四、了解血管视、触、听检查方法。实习方法听诊病人心脏杂咅及心包摩擦咅。实习方法2学时实习内容一、听朵音吋注意分析朵音的要点。（-）!ll现的时间：发生s1与s2z间者，称为收缩期杂咅；发生于s2和下 一心动周期的s1之间者，称舒张期杂音；杂音连续岀现于收缩期和舒张期，称 连续性杂音。收缩期和舒张期朵音又按出现的早、屮、晚及持续时间的长短，分 为早期、中期、晚期

2、或全期杂音。舒张期杂音和连续性杂音均称为病理性，收缩 期杂音可能属理性，要结合其强度等特点来确定。（-）最响的部位：仔细的各瓣膜听诊区对比，才能确定其最响部位。一般 来说，杂音最响的部位，往往就是病变所在部位。（三）性质：杂音的性质可以分为吹风样（柔和或粗糙）、隆隆样叹气样、 机器声和乐音样五种，不同的病变有其特征性杂音。（四）传导方向：杂音常沿产生杂音的血流方向传导，也可借周围组织而扩 散，杂咅的最响部位和传导方向有助于判断杂咅的來源和病理性质。如果在心前 区两个部位听到同性质和同时期的杂音，就可将听诊器从其中的一个瓣膜区逐渐 移向另一个瓣膜区。若杂音逐渐减弱，朵音可能来h响瓣膜区。若无减弱

3、后又增 强，则可能两个瓣膜都有病变。（五）强度：收缩期朵音分为六级，舒张期朵音不分级。1级：杂咅弱，仔细听诊才能听到，不伴震颤。2级：较易听到弱杂音，不伴震颤。3级：中等响亮的杂时，可有震颤。4级：较响亮的朵音，有震颤。5级：很响亮的杂咅，听诊器离开胸壁时听不到，伴明显震颤。6级：极响，听诊器离胸壁尚有一段距离亦可听到，伴强烈震颤 一般2/6级以下的收缩期杂音多为功能性，3/6以上者多为器质性（六）与体位、呼吸、运动的关系，比较坐位和卧位、呼气与吸气对杂音强度 的影响；有利丁病变部位的确定。运动使朵音加强，听诊更加清楚。二、儿种常见心脏的杂咅：（-）二尖瓣狭窄：心尖部先递减后递增型低音调隆隆样

4、舒张中、晚期杂音, 不传导，呼气末用钟型胸件听诊较清楚，常伴舒张期震颤、第一心音亢进和开瓣 音。（-）二尖瓣关闭不全：心尖部3/6级以上较粗糙的吹风样全收缩期朵音。 向左腋下传导，呼气时增强，左侧卧位时更清楚。（三）主动脉瓣狭窄：主动脉瓣区3/6级以上喷射吹风样的收缩期杂音，为 递增-递减型（菱形），向颈部传导。常伴有收缩期震颤。（四）主动脉瓣关闭不全：主动脉瓣区第二听诊区叹气样递减型舒张期杂音 （第二听诊区更明显），向下或心尖部传导。前倾坐位，呼气末屏住呼吸吋更易听到。（五）动脉导管未闭：胸骨左缘第二肋间响亮的机器声样连续性杂音。呈大 菱形杂音，高峰在s2处，常伴震颤。（六）室间隔缺损：胸骨

5、左缘第三、四肋间响亮c4/6-6/6级）粗糙的全收 缩期杂音，常伴有收缩期震颤。（七）功能性与器质性杂咅的鉴別，见下表。功能性与器质性杂音的鉴别鉴别点功能性器质性年龄儿童、青少年多见不定部位肺动脉瓣区和（或）心尖区不定性质柔和、吹风样粗糙，吹风样，常呈高调持续时间短促较长，常为全收缩期强度一般为3/6级以下常在3/6级以下震颤有无3/6级伴传导局限，传导不远沿血流方向传导较远而广三、儿种常见心律失常的听诊特点：（一）心房纤维颤动：1. 心律绝对不规则。2. 心音强弱不一致，有些心跳听不到第二心音。3. 脉搏短细（即視动脉的搏动次数少于心跳次数）。（-）期前收缩：提前出现的心跳。这次搏动的第一心

6、咅较止常者响亮，第 二心音正常或减轻，其后有较长的间歇期。四、心包摩擦音：是一种音质粗糙，似用指腹摩擦耳廓的声音（有时较柔和）， 近在耳边，其发生与心脏活动一致，而与呼吸无关，在收缩期和舒张期均能听 到（有吋只在收缩期听到）。通常出现于胸骨左缘第三、四肋间，取前倾坐位, 屏住呼吸时易听到，并可与胸膜摩擦鉴别将听诊器件向胸部加压时，使摩擦咅 增强，可与皮肤摩擦音鉴别。可有3个成份，可有3个成份，心室收缩-心室舒 弓长-心房收缩均出现摩擦音。五、血管检查（-）血管视诊：1. 颈动脉的搏动情况（节律和强弱）。2. 颈静脉有无怒张和搏动。3. 毛细血管有无搏动，观察方法为：（1）轻压指甲的末端，使指甲

7、中央部形成一小苍门区，然后在该区（特点 是红白交界处）观察有无红与片交替出现的现象。（2）用干净的载玻片轻压口唇粘膜，若能看到红白部分的分界线节律地 变动，表示有毛细血管搏动。（二）血管的触诊：动脉的触诊主要是检查动脉的脉搏，一般选择梯动脉，有时也应检查其他 动脉（如颖动脉、颈动脉、股动脉、足背动脉）。检查足背动脉吋通常用三个手指（食指、中指、无名指）。要注意其节律、速 率、紧张度、强弱和动脉壁的情况，也有注意两侧是否和等 脉搏的紧张度决 定于动脉的收缩压，可根据手指按压橈动脉所施加的压力来估计。检查时，以近 端手指按压动脉并逐渐用力使远端手指触不到脉搏为度，此时即可根据近端手指 所施加压力的

8、大小來估计脉搏的紧张度。脉搏的强度决定于心搏岀量、脉压和周围血管的阻力。止常人的动脉、光滑而柔软，且有一定的弹力。动脉硬化时变硬，失去弹性，呈 索条状。（三）血管听诊：动脉听诊：正常，在颈动脉或锁骨下动脉可听到相当于第一心音和第二心音 的两个声音，称为正常动脉音。此音在其他动脉处听不到。1. 当主动脉瓣发生明显关闭不全时，可在较大动脉如肱动脉或股动脉处听 到与心脏收缩期一致的嗒嗒音，称为枪击音，如在血管上稍加压力，尚可听到 收缩期和舒张期两重杂音，称为杜氏（duroziez）双重音。此杂音亦可见于严重 贫血和甲亢。2. 甲亢吋颈部连续性血管朵音。3. 多发性大动脉炎时可在累及动脉处，听到收缩期

9、杂咅。如两则锁骨上、 颈后三角区或背部、腹部、腰部。静脉听诊：直立位置（或坐位）时，在右颈静脉上（右锁骨上窝）可以听?quot; 营管样杂音，此杂音持续而低弱，吸气时比较显著，如果压迫颈部或头转向右 侧，则朵音明显增强。正常人可以听到，但贫血患者最易听到。（四）动脉血压（简称血压）的测量：有直接和间接测量法两种。一般常用间接测量法，应注意以下各点：1 测量前要让检查者休息5t0分钟。2测量时，一般以右侧肱动脉的血压为标准，被检查者采取坐位或卧位， 手臂稍向外展（约45度）。3.被检查者庆脱去右侧衣袖，以免衣袖过紧，妨碍血流。4. 将袖带内空气完全放出,袖带中部对着肱动脉,缚于上臂。袖带之下缘 应在肘窝之上2-3cm,袖带要松紧适宜。5. 肱动脉的位置要与右心房同高，坐位时要与第四肋软骨同高，卧位时在 腋中线水平。6血压柱的汞柱水平应在零点，血压计应直立，不得倾斜。方法：按上法准备就绪后，将听诊器胸件放在右肱动脉上，不能塞在袖带下。 然后向袖带内打入空气，待动脉音消失，将汞柱上升3-4kpa（第一次测量，汞 柱勿低丁 72kpa）后，缓慢放出袖带内的空气，使汞信慢慢下降（以加m/秒为宜）。 听到批一个声咅所示的压力值是收缩压以后声咅变得突然低沉，直至消失，血压 计上的所示的压力值