慢性肺心病的诊断与综合治疗

1、慢性肺心病的诊断与综合治疗【关键词】肺心病肺心病（又称肺源性心脏病）是指由于各种不同的病因损害肺脏的结构和功能，引 起右心室肥厚及右心衰竭。在我国是中老年人的常见病、多发病，病程长，可持 续性加重，致残率和死亡率较高，是呼吸系统危害最突出的疾病之一。为便于诊 断及治疗，常将肺心病分为急性和慢性两种类型，在临床上以慢性居多。在中医 学上属“喘证”、“痰证”、“水肿”、“饮证”范畴。1肺心病的病因分析1.1外因吸烟与肺心病的发生有密切关系，吸烟量越多，肺心病就越容易发生, 戒烟则可使病情减轻和发病率降低。追究其原因是吸烟的烟雾能够使呼吸道黏液 分泌增多，呼吸道净化功能减退，为感染创造条件，影响免疫

2、机制造成肺功能降 低，导致肺心病发生。刺激性烟雾、粉尘、大气污染，尤其是空气中的二氧化硫、 二氧化氮、氯、臭氧等慢性刺激常为肺心病诱因之一。所以说经常接触有毒气体 和工业粉尘的人群，其肺心病患病率较无接触者明显增多。若因工作原因暴露于 工业粉尘或有害气体等恶劣环境中的人，必须要注意呼吸道的保护。另外，在气 温突然下降时，寒冷促使呼吸道局部血管痉挛缺血，血液循环受阻，呼吸道防御 功能降低，黏膜上皮纤毛紊乱，净化清扫作用降低，使病原微生物得以入侵、繁 殖，引起支气管痉挛，气道阻力明显增加而导致肺心病的加重和诱发。1.2内因（1）支气管、肺疾病。以慢支并发阻塞性肺气肿最为常见，约占80% - 90%

3、,其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、尘肺、慢性弥漫性肺间质 纤维化、结节病、过敏性肺泡炎、嗜酸性肉芽肿等；（2）胸廓运动障碍性疾病。 严重的脊椎后、侧凸、脊椎结核、类风湿性关节炎、胸膜广泛粘连及胸廓形成术 后造成的严重胸廓或脊椎畸形以及神经肌肉疾患如脊髓灰质炎。（3 ）肺血管疾病。 累及肺动脉的过敏性肉芽肿病，广泛或反复发生的多发性肺小动脉栓塞及肺小动 脉炎以及原因不明的原发性肺动脉高压症。肺心病的形成过程比较漫长，如长期咳嗽、咳痰、喘息，并逐渐出现心慌、呼吸 困难、体力下降、紫纟甘等缺氧现象。因此要大力防治慢性支气管炎、急性呼吸道 感染，尤其是预防感冒，促进心、肺功能恢复，进行体育锻

4、炼2。在急性发作 期，要选用适量的抗菌药物，积极控制呼吸道感染，改善呼吸道的通气功能，纠 正心力衰竭，加强护理工作以及一些并发症的处理等。2肺心病的临床诊断2.1临床表现（1）肺心功能代偿期。主要有慢性咳嗽、咳痰、气急，活动后可 感心悸、呼吸困难、紫纟甘、乏力等症状，即以原发胸肺疾患的表现及肺动脉高压、 右心室肥大的体征为主。肺动脉瓣区第二心音亢进、剑突下有收缩期搏动。下肢 轻微浮肿，下午明显，次晨消失。（2）肺心功能失代偿期。常出现呼吸性酸中毒 及呼吸衰竭、患者心悸气促、恶心呕吐、腹胀纳差、下肢水肿、心率增快等。重 者可有明显紫纟甘、呼吸困难等症状，甚至出现嗜睡、忏悔、谑妄、抽搐、昏迷等 肺

5、性脑病表现。2.2诊断1 （1）慢性肺胸疾病或肺血管病变，主要根据病史、体征、心电图、 x线，并可参考放射性同位素、超声心动图、心电向量图、肺功能或其他检查判 定。（2）右心功能不全主要表现为颈静脉怒张、肝肿大压痛、肝颈静脉反流征阳 性、下肢水肿及静脉压增高等。（3）肺动脉高压、右心室增大的诊断依据：体 征剑突下出现收缩期搏动、肺动脉瓣区第二心音亢进。三尖瓣区心音较心尖部明 显增强或出现收缩期杂音。x线诊断标准。心电图诊断标准。超声心动图 诊断标准。心电向量图诊断标准。放射性同位素肺灌注扫描显示肺上部血流 增加，下部减少。即表示可能有肺动脉高压。痰细菌学检查对急性加重期肺心病 可以指导抗生素的

6、选用。（4）圆锥部显著凸出（右前斜位45。）或“锥高” >7mmo（5）右室增大（结合不同体位判断）。具有上述五项中的一项可诊断。2. 3鉴别诊断咯血主要为肺结核病者，肺心病咯血只是痰中带血丝或血痰，血 量不多，若出现咯血应立即到医院急诊，迅速明确咯血原因，采取相应措施治疗。 如果肺心病真的出现大咯血，就只有降低肺动脉压了。 3肺心病的综合治疗3. 1西医药治疗（1）控制呼吸道感染：一般首选青霉素，每日200 - 40 0万u, 分次静脉点滴，并加用链霉素，每次0. 5g,每日2次，肌肉注射。过敏者改用红 霉素l5g加氯霉素1.0-2. 0g,静脉点滴。每日1次。也可据病情选庆大霉素、

7、长那霉素、氨节西林、竣节西林、头胞菌素等。有条件时，可根据痰培养和药物 敏感试验来选用药物，则更为合理。（2）保持呼吸道通畅：包括平喘、化痰、吸氧 及适当应用呼吸兴奋剂等措施。平喘多用氨茶碱0.25g稀释后静脉点滴。化痰可 用必嗽平，每次16mg,每日3次。（3）控制心力衰竭：根据病情，适当使用小剂 量、短疗程、作用缓和的利尿剂和强心戒，如双氢克腺囈，每次25mg,每日3次。 速尿2040mg,每日3次。适当采用上述措施后，如心力衰竭未有纠正，方可考 虑快速短效的洋地黄类强心戒，如西地兰0. 2 0. 4mg稀释后静脉注射。3.2中医药治疗（1）养气固脱养阴生津，常用参麦注射液60100ml加

8、入5%葡 萄糖注射液中静脉滴注，每日1次，或用功能为清热开窍醒神的清开灵注射液和 功能为理气化痰，清热解毒，止咳平喘的肺宁注射液。或服用清肺丸。功能为清 热泻火，消炎止咳，用于肺热之咳喘。（2）寒痰壅盛：咳嗽痰多，短气喘息，痰白 质稀，恶风易汗，身倦乏力，舌淡苔白，脉沉细。治法：温肺化痰，降气平喘。 方药：茯苓30g,半夏、白术、苏子、陈皮、当归、厚朴、前胡各10g,桂枝、甘 草各6g。（3）肺肾气虚、痰浊壅盛：咳喘不止，动则尤甚，痰多质稀，腰酸腿软, 畏寒乏力，舌胖质暗、苔白滑脉弦细。治法：温肾纳气，肃肺化痰。方药：茯苓、 熟地、山药、泽泻各15g,丹皮、山萸肉、苏子、莱能子、白芥子、款冬花

9、各10g, 肉桂、制附片各6g。（4）脾肾阳虚、水湿浸渍：咳嗽心悸，不得平卧，面色晦暗, 四肢冷，浮肿少尿，舌胖质淡、苔滑腻，脉滑细。治法：温阳利水，健脾化痰。 方药：车前子、泽泻、茯苓、白芍各12g,白术、猪苓、陈皮、半夏、贝母、桔 梗各10g,桂枝、干姜、制附片各6g。（5）痰蒙清窍多见于肺性脑病患者。症见 烦躁不安，头痛昏睡，意识蒙胧，神昏谄语，甚至昏迷，呼吸急促或痰鸣，舌质 红绛，舌苔白腻或黄腻，脉细滑数。治法：涤痰开窍熄风。方药涤痰汤加减，选 服安宫牛黄丸：胆黄星10g,半夏12g,陈皮12g,枳实10g,茯苓12g,石菖蒲 12g,竹茹10g,党参15g,大枣6枚，甘草6g。本证型

10、病情危重，应中西医结合 积极救治，如呼吸兴奋剂（即：尼可刹米0375 0.75g,静脉缓慢推注，随即以 3 3. 75g加入500ml葡萄糖液按25 30滴/min静滴）等。3. 3中医药偏方 半夏15g,陈皮15g,茯苓15g,杏仁10g,白芥子10g,细 辛5g,甘草10go用法：水煎服，日3次。用于解表散寒，温里化痰。（2）桂枝 10g，茯苓20g,五味子10g,党参30g,紫河车20g,胡桃肉20g,紫石英20g。 用法：水煎服，日3次。用于肺气虚。（3）炒白芥子6g,炒萝卜子9g,橘皮6g, 甘草6g。水煎服。适用于肺心病急性发作时服用。3.4手术治疗 行胸腔镜肺大疱切除术加胸膜粘连

11、，应用德国wolf牌电视胸腔镜 系统及美国外科公司内腔镜缝合切开器、圈套器等进行手术操作。全身麻醉后， 双腔插管，健侧卧位，单肺通气。胸腔镜于腋中线第7肋间切口置入；操作孔分 别选择在腋前线第45肋间和腋后线第5 6肋间。肺大疱切除后行胸膜粘连术。 术后23天拔掉胸腔闭式引流术，若低氧血症，需机械辅助呼吸3天以上，增加 fi02、peep。无术后死亡，出现心律失常4例，呼吸衰竭2例；出院后随访1年, 无复发患者。3.5饮食治疗（1）经霜白萝卜适量，水煎代茶饮。萝卜有下气、止咳化痰作用， 适用于肺心病痰多者。（2）黑芝麻15g,生姜15g,瓜篓12g。水煎服，日服1剂。 适用于老年慢性肺心病人常食。（3）枇杷叶粥：枇杷叶1015g,粳米100g,冰糖 适量。将枇杷叶用纱布包好入砂锅内，加