PGID腹部手术后肠道功能障碍

1、腹部手术后消化道功能障碍胃肠外科王俊2015年6月17日定义腹部手术后消化道功能障碍（PGID）发生在腹部手术后，整个消化道的协调运动出现延迟，表现为不同程度的腹胀和肠鸣音消失，重者胃肠功能的抑制可以持续数天到数周，造成大量分泌物和气体的聚集，出现恶心、呕吐、腹胀和腹痛症状。PGID一直是胃肠道术后最常见的并发症之一也有人认为PGID是胃肠道手术后患者恢复的必经之路。严重性住院时间延长增加住院费用引发其他严重的并发症甚至危及生命病因及发病机制PGID的病因包括直接或间接、局部或整体多种因素的病因包括直接或间接、局部或整体多种因素一、手术操作任何炎性刺激因素（创伤、低任何炎性刺激因素（创伤、低氧

2、、局部缺血、感染等）均能氧、局部缺血、感染等）均能导致肠黏膜受损或肠管运动障导致肠黏膜受损或肠管运动障碍。而手术本身就是炎性刺激碍。而手术本身就是炎性刺激最主要的因素之一最主要的因素之一。有。有研究证研究证实：减少或避免对肠管的触摸实：减少或避免对肠管的触摸刺激可以相应降低刺激可以相应降低PGID的发的发生率。生率。传统开腹手术与腹腔镜手术相传统开腹手术与腹腔镜手术相比较手术操作科导致术后肠管比较手术操作科导致术后肠管功能障碍，但并非唯一的因素。功能障碍，但并非唯一的因素。手术操作手术操作肠管局部炎性反肠管局部炎性反应应肠黏膜通透性增肠黏膜通透性增加加致使内源性细菌致使内源性细菌毒素进入肠壁毒

3、素进入肠壁阻断中枢及局部阻断中枢及局部的神经信号传导的神经信号传导通路通路导致肠管蠕动减导致肠管蠕动减慢慢二、麻醉、镇痛及疼痛所有麻醉及镇痛药物均所有麻醉及镇痛药物均会对会对PGID产生潜在影响。产生潜在影响。阿片类镇痛药也可以通阿片类镇痛药也可以通过直接和间接途径减慢过直接和间接途径减慢胃肠蠕动。胃肠蠕动。术后肠麻痹的持续时间术后肠麻痹的持续时间与围手术期阿片药物用与围手术期阿片药物用量密切相关量密切相关。疼痛疼痛伤害性刺激影伤害性刺激影响肠道灌注响肠道灌注抑制术后运动抑制术后运动及饮食及饮食间接影响肠道间接影响肠道功能恢复功能恢复三、神经体液反射手术创伤手术创伤激活抑制性交感神经反射激活抑

4、制性交感神经反射胃肠交感神经系统活性增强胃肠交感神经系统活性增强交感神经末梢释放的儿茶酚胺直接交感神经末梢释放的儿茶酚胺直接与胃肠道平滑肌细胞膜上受体结合与胃肠道平滑肌细胞膜上受体结合抑制平滑肌收缩抑制平滑肌收缩抑制胃肠神经丛的兴奋性神经元抑制胃肠神经丛的兴奋性神经元抑制胃肠蠕动抑制胃肠蠕动手术手术应激反应激反应应胃肠激胃肠激素的产素的产生和调生和调节出现节出现紊乱紊乱胰高血胰高血糖素和糖素和促胰液促胰液素反应素反应性增多性增多胰岛素胰岛素受体敏受体敏感性降感性降低低胰岛素胰岛素相对不相对不足足糖异生糖异生作用增作用增强强血糖增血糖增高高抑制胃抑制胃肠动力肠动力延缓胃排空生长抑素降钙素胰泌素胃

5、泌素前列腺素血管活性肠肽抑制胃肠蠕动四、炎性反应胃肠道内含有大量的胃肠道内含有大量的炎性介质炎性介质为消化为消化道炎性反应提供了必道炎性反应提供了必要的前提要的前提条件条件11肠黏膜受到外界刺激肠黏膜受到外界刺激触发局部以致全身的炎性反应触发局部以致全身的炎性反应大量促炎性刺激因子会释放大量促炎性刺激因子会释放多重炎性及抗炎细胞通路激活多重炎性及抗炎细胞通路激活炎性通路在炎性通路在PGID的发生中起到重的发生中起到重要作用要作用五、心理因素PGID的发病与患者精神紧张、情绪不稳定以及自主神经功能紊乱有密切关系。术前对手术的恐惧、焦虑不安、过度紧张、失眠等加之术后明显的不适感、长期胃肠减压等因素

6、常会使患者出现负性心理状态从而引发PGID的发生。六、其他1、灌注不足：腹部大手术中，各器官常处于灌注不足、灌注不足：腹部大手术中，各器官常处于灌注不足状态，循环血量灌注不足会导致器官的功能障碍。状态，循环血量灌注不足会导致器官的功能障碍。2、补液量过大：术后补液量过大长引起肠管水肿，肠、补液量过大：术后补液量过大长引起肠管水肿，肠管水肿也与管水肿也与PGID的发生有关系。的发生有关系。3、体温变化：体温过高或过低都会引起肠管血运重新、体温变化：体温过高或过低都会引起肠管血运重新分布，进而减少肠管灌注，间接导致分布，进而减少肠管灌注，间接导致PGID。PGID发生发生营养不营养不良良腹腔感腹腔

7、感染染低蛋白低蛋白血症血症高碳酸高碳酸血症血症饮食改饮食改变变离子紊离子紊乱乱分型PGID主要是患者在术后一定时间内出现不能正常肠内进食、可能伴随腹胀、恶心、呕吐等一系列不适症状的肠道非器质性运动障碍。分型按起始时间即发型（术后6h内）速发型（7-48h）迟发型（2-7d）按持续时间短暂型（72h内）持久型（超过72h）严重程度轻度（可以正常肠内进食）中度（无法正常肠内进食）重度（严重临床表现，住院时间长，危及生命）诊断诊断PGID的方法不是很多1、消化道造影检查：常表现为胃肠蠕动减慢甚至消失，肠腔内残留造影剂较多等。2、X线或CT：（最为普遍）可发现肠管扩张、腔内积气、多个液平等，CT可有：

8、肠管壁增厚、水肿、肠腔扩张。3、其他：核素标记餐测定法、体表胃电图，呼吸试验等。预防1、减少手术对肠管刺激：操作轻柔是预防、减少手术对肠管刺激：操作轻柔是预防PGID的主要措施之的主要措施之一。一。2、选择性进行胃肠减压：腹部手术后常规留置鼻胃管进行胃、选择性进行胃肠减压：腹部手术后常规留置鼻胃管进行胃肠减压用于减少或避免肠减压用于减少或避免PGID的发生并不作为常规推荐，应根的发生并不作为常规推荐，应根据患者的具体术式及病情选择性应用。据患者的具体术式及病情选择性应用。3、麻醉方式和镇痛药物的合理选择：、麻醉方式和镇痛药物的合理选择：COX-2抑制剂可以明显抑制剂可以明显减少减少PGID的发

9、生。的发生。治疗PGID的治疗主要是提倡以保守治疗为主的多学科综合治疗策的治疗主要是提倡以保守治疗为主的多学科综合治疗策略略一、一般治疗出现出现PGID的患者常不能进食，应选择性进行胃肠减压，予肠的患者常不能进食，应选择性进行胃肠减压，予肠外营养支持，纠正营养不良，维持水盐电解质及酸碱平衡，积外营养支持，纠正营养不良，维持水盐电解质及酸碱平衡，积极处理原发病，鼓励患者早期下床活动和经口进食。对于明显极处理原发病，鼓励患者早期下床活动和经口进食。对于明显紧张、焦虑的患者还要进行适当心理干预，帮助消除不良情绪，紧张、焦虑的患者还要进行适当心理干预，帮助消除不良情绪，保证良好心理状态。保证良好心理状

10、态。二、药物治疗主要作用机制是促进胃肠动力主要作用机制是促进胃肠动力1、多巴胺受体拮抗剂：胃复安、吗丁啉、多巴胺受体拮抗剂：胃复安、吗丁啉20%。2、呱啶苯酰胺酰胺衍生物：西沙比利、莫沙必利、呱啶苯酰胺酰胺衍生物：西沙比利、莫沙必利40%。3、大环内酯类抗生素：红霉素及其衍生物，（小剂量口服或、大环内酯类抗生素：红霉素及其衍生物，（小剂量口服或静脉注射可促进胃肠蠕动，而无抗生素活性）。静脉注射可促进胃肠蠕动，而无抗生素活性）。4、其他：新斯的明、心得安、双氢麦角胺、抗利尿激素、其他：新斯的明、心得安、双氢麦角胺、抗利尿激素等等。三、针灸治疗西医治疗效果不明显的西医治疗效果不明显的PGID常可采

11、用中医针灸治疗。常可采用中医针灸治疗。针刺内关穴、足三里均有增加胃肠蠕动强度的作用。针刺内关穴、足三里均有增加胃肠蠕动强度的作用。胃电起搏（胃电起搏（CES）：是通过）：是通过外源性电刺激调控胃肌电活外源性电刺激调控胃肌电活动来控制胃运动功能。该方动来控制胃运动功能。该方法通过手术在胃浆膜下放置法通过手术在胃浆膜下放置电极，促进胃排空治疗胃动电极，促进胃排空治疗胃动力失调。在胃瘫综合征的疗力失调。在胃瘫综合征的疗效得到证实。效得到证实。23四、胃电起搏五、手术治疗手术治疗手术治疗PGID主要适用于经正规保守治疗确实无效症状持续主要适用于经正规保守治疗确实无效症状持续无好转的患者。疗效明显，但也可能加重病情，引起其他手术无好转的患者。疗效明显，但也可能加重