市医疗保险管理局2021年工作总结暨来年重点工作思路

1、市医疗保险管理局2021年工作总结暨来年重点工作思路xxxx年，x市医保经办工作在x市医保局和x市委市政府的大力 指导下，认真落实x市对医疗保险工作的总体要求，紧紧围绕市医保 工作要点，抓服务、重经办、强监管，努力推进智慧医保、法治医保、 阳光医保、廉洁医保建设，扎实推进医疗保险工作，各项工作均取得 了明显成效，现将xxxx年工作总结及xxxx年工作思路报告如下。一、夯实基础，各项工作稳步推进（一）圆满完成各项目标任务。一是征收工作目标超额完成。xxxx 年，我市城乡居民医疗保险参保人数为xxxxxx人，参保率达xx%。城 乡居民基本医疗保险高档参保率达到xx%；大病医疗互助补充保险参 保率达

2、xx%;新生儿参保xxxx人，参保率达xxx%;重性精神病人参 保xxxx人，参保率达xxx%。二是城乡居民医疗保险银行代扣代缴工 作成效显著。今年，我市在全市范围内全面推广代扣代缴工作，实现 了城乡居民医疗保险银行代扣代缴签约率占城乡居民医疗保险成年 居民参保总人数的xx%以上，城乡居民医疗保险银行代扣代缴扣款成 功率占签约总人数的xx%以上。圆满完成了 x市下达的目标任务。三 是参合农民住院医疗费用政策范围内报销比例达到xx%。（二）各项基金全面拨付到位。截止xx月，向全市各定点医疗 机构、药店、单位和个人共计支付医保基金xxxxx.xx万元。其中，工 伤保险基金支付xxxx.xx万元、生

3、育保险基金支付xxxx.xx万元、城镇 职工基本医疗保险门诊刷卡和住院费用支付xxxxx.xx万元、城乡居民 基本医疗保险门诊和住院费用支付xxxxx.xx万元、大病医疗互助补充 保险基金支付xxxx.x万元。（三）重经办、强监管，确保基金安全运行。1. 强化费用审核和稽核。一是推进医疗费用审核标准化、信息 化。借助智能辅助审核信息系统嵌入的xx条规则进行审核，共审核 单据xx.x万人次，其中可疑单据x.x万人次，违规单据xxxx人次。协 助排查日常诊疗和用药的合理性选用问题，对诊疗行为形成“过滤网”, 有效遏制医疗乱象，提高医保经办效率和监管能力。二是稳步推进门 诊特殊疾病智能辅助审核。目前

4、，已有两家医疗机构上线门诊特殊疾 病智能辅助审核，xx家医疗机构已切换为x.x接口，即将上线门诊特 殊疾病智能辅助审核，余x家医疗机构均已做好上线前准备，待x市 局统一安排切换x.x接口。三是进一步加强对定点医疗机构费用稽核。 截止目前，共计审核xx.xx万人次，涉及金额xxxxx.xx万元。审核扣 除不合理医疗费用xxx.xx万元。四是为我市离休干部办理医疗保险费 用审核、结算手续xx人次，涉及金额xxx.xx万元。2. 强化定点医药机构监管。一是取消行政审批，规范准入机制。 细化出台了x市基本医疗保险定点医药机构第三方评估工作实施方 案，保证评估工作科学严谨、申办程序公开透明。全年共计收到

5、 xx家医药机构的定点申请，检查评估xx家，其中有xx家达到定点标 准，双方签订了医保服务协议。二是强化宣传培训，逐步提高机构遵 纪守法意识。今年x月，由市医改办牵头，相关成员单位配合，邀请 x市相关部门的专家教授，分别从医保服务协议解读、大病保险相关政策、医保支付方式改革、常见违规案例分析、医疗服务价格管理、 药品管理等方面，组织全市各定点医疗机构主要领导、分管领导、从 事医保具体工作人员、医生及护士代表共计xxx余人次分两期开展培 训。三是合理设置总控指标，严格开展季度考核。为配合我市医药卫 生体制改革工作需要，结合往年工作经验、教训，对符合落实我市县 级公立医院改革、医联体建设、分级诊疗

6、制度推行、市级医疗机构托 管基层医疗机构试点等有关医改工作重大举措的医疗机构，在总额指 标预算初期予以适当倾斜。定期开展对总控指标执行情况的考核，及 时准确掌握各医疗价格指标运行情况，对超常指标及时预警、告知。 四是加强违规违约行为惩处，不断规范医疗服务行为。认真履行协议 稽核工作职责，对标协议管理要求，全面开展对"两定"机构医保协议 执行情况的监督检查。截止目前，共计开展日常巡查xxx次、专项检 查xx次、疑点数据排查xx次，举报投诉调查处理x次，机构违约问 题约谈xx次，移交相关部门问题线索x件，出动稽核人员xxx人次。 针对稽核巡查中发现问题，对照协议规定，责令机构限

7、期整改xx家 次，暂停医疗费用拨付xx家次，追回违规费用xx.xx万元，收缴违约 金xxx.xx万元，x家机构被暂停门特病种认定资格；定点药店限期整 改xx家次，暂停医保刷卡业务x家，解除医保协议x家。五是加强 医保信息系统建设，为各项管理服务工作提供技术支持。帮助定点医 院建立完善医保目录库建设，及时采集监控系统疑点信息指导日常巡 查工作，有效提升监管的针对性，全年共计开展疑点数据专项检查 xx次，及时准确查处了一大批违规违约行为。六是积极配合支付制度改革。截止xx月x日，已完成我市xx家定点医疗机构的系统升级改 造，实现新旧药品编码更新切换，其中x家定点医院己开始进行门特 医疗费用智能审核

8、。其余医院软件系统已整改完成，正等待x市医保 局授权系统切换。七是加强医保约谈，注重惩防并举。全年共开展各 类约谈xx次，既有针对机构突出违约问题的重大事项约谈，也有帮 助、指导机构如何开展业务的一般性约谈，通过面对面的沟通交流, 增强了双方的协作能力，提升对医疗保险服务的认识和医院的医保管 理水平。（四）全面落实医保惠民政策。一是医疗待遇认定。截止xx月， 共办理全市退休人员军龄衔接医疗保险xx人；办理x市集体所有制 企业等退休人员医疗待遇资格确认xxxx人；异地就医申请办理xxx 人次。二是为全市建国初期退休人员办理医疗照顾门诊待遇享受共 xx人次，总金额xx.x万元；住院医疗待遇享受共x

9、人次，审核后符合报销共x.xx万元。（五）纵深推进小前台，大后台经办服务机制改革工作。x市 医保局作为x市医保局经办服务机制改革的试点单位，xxxx年，医保 服务机制小前台，大后台改革工作取得新成效。一是依托医保业务经办系统建设,以机构职能整合、业务流程优化和信息网络互通为基础，探索建立医疗保险、生育保险、工伤保险前台综合柜员制和后台 综合审核制，实现医保大厅一站式业务办理。二是通过手机短信和电 话互动的方式向报账人反馈报账信息；对因银行账号信息有误、姓名 与账号信息不符等原因造成的拨付失败，及时联系报账人进行信息更 正维护，确保每一笔医保报销费用都能及时拨付到群众手中。三是大 力推广x市医疗

10、保险微信公众号。常态化梳理更新报送我市医保经办 事项、办事流程、办事指南以及医保政策等热点内容。使互联网+医 保的现代服务模式更好更直接地惠及参保群众。(六) 强化综合保障，夯实发展基础。一是进一步完善内控制度， 做到用制度管人、用制度管事，形成各科室、各岗位相互联系、相互 配合、相互制约的工作体系。二是加强干部队伍作风能力建设。严格 执行中央“八项规定”、“六项禁令''和省委的“十项规定，进一步健全 完善惩治和预防腐败体系。广泛开展"两学一做"专题教育活动。三是 做好信访和舆情监控，今年，共办理群众来信来访xx件,满意率xxx%。 四是加大医保整体宣传力度

11、，在x市电视台和今日x报刊连续播出和 刊登医保政策解读及指南，及时上报医保动态信息。今年，我局累计 上报调研文章和信息xxx条，累计发放宣传资料xx余万份。二、锐意创新，特色亮点工作成绩凸显。(-)稳中求进挖潜力，整体联动促征收。一是继续深化提档扩 面工作，巩固我市“双xx”工作成效。截止目前，我市xxxx年城乡居 民医疗保险参保人xx.xx万人，参保率达到xx%。其中，基本医疗保 险高档参保率达xx%,大病医疗互助补充保险参保率xx%o基金征收 缴费收入达x.xx亿元，超过x市下达目标任务xxxx万元；二是重点 抓住农村“三无"对象、低保人员、五保户、贫困户等七类特殊困难群 体这一

12、参保薄弱环节，由市政府出资对七类困难人群全部按高档标准 资助参保，共资助xxxxx人。三是全额资助xxxx名重性精神病人高档 参保，参保率达xxx%0（二）“四个亮化促“廉洁科室”创建。一是“亮化”权利运行。完 善办事指南及工作流程图并及时在网上公布，进一步规范权力运行方 式，使权力运行更加公开透明。二是“亮化"廉洁风险。全面分析科室 风险点，积极完善防控制度和措施，进一步明确职责、规范程序、理 顺关系，做到防患于未然。如在拟定定点医疗机构住院医疗费用总控 指标分配方案时，做到广泛征求市医保基金管理委员会成员单位和各 定点医院的意见，确保分配方案科学、合理，定点医院信服、满意; 在新

13、增定点医药机构评估中，评估组成员不仅来自医保、卫计、市场 监管、纪检监督等部门，还聘请了社会监督员，评估按照统一标准打 分，符合条件者方可与医保局进行谈判签约。三是“亮化"服务承诺。 践行“群众无过错，我们有不足”的服务理念，改进服务质量。通过问 卷调查、走访调研和机构约谈等形式了解机构运行情况，听取对医保 经办工作的意见建议。在坚持从严监管的同时，更注重采取政策培训、 沟通约谈、以案明纪等形式，努力营造定点医疗机构自觉诚信守法的 良好氛围，帮助医疗机构更新经营理念、提升医疗服务水平。四是"亮 化”违规处理。通过随机对定点机构的日常巡查和专项检查，确保日 常监管不留死角，定

14、期通报违规违约行为；聘请第三方社会组织审计 定点医院医保资金使用情况，既提升了监管水平，更接受了社会监督; 组织专人对各类监管情况通过网络等媒体平台及时向社会公布，让群 众享有了更多知情权。（三）创新培训方式，增强机构自觉守规意识。xxxx年x月x日， 我局坚持“惩防并举、注重预防”的原则，组织全市xx家定点医疗机 构法人代表或院长赴x市医疗保险信息服务中心参观学习，了解x市 去年新投入运行的医保智能监控系统建设及应用情况，市医保信息服 务中心相关负责人就x市医保智能监控系统建设及主要功能进行了 介绍，重点演示了利用医保实时在线监控开展医保基金监督的模块和 流程。通过医保实时监控网络，以第三方

15、的视角，运用信息化、大数 据对医疗保险经办机构、定点服务机构及其医保医生、参保人员进行 全方位监督。对医保基金支付进行评估分析和实时在线监控。该项举 措得到了上级部门领导的肯定，x市医保局、x市医疗保险信息服务 中心下发通知，要求在全市各级医保经办机构中推广运用。三、存在的问题（一）新型医保监管体系下的“查处”分离制度还未实现。为确保 对“两定"机构的稽核检查和处罚工作公平、公正，按照x市医保局的 要求，在经办机构中推行“查处”分离制度，将医保稽核和协议处罚两 项工作分别由不同的人员承担，达到查处工作分别独立开展，形成相 互监督制约的作用。但是，由于经办机构人员编制不足，我局即使满

16、编仅有xx人，实际配编只有xx人，人员调配捉襟见肘，岗位业务很 难单一划分，查处分离难以实现。（二）定点机构和药店不断增加导致全面监管需求与现有监管力 量和水平不相适应。目前我市共有定点医院xx家，定点药店xxx家， 且数量仍在持续增加中，而我们从事稽核工作的人数与之不成正比, 现有工作人员长期处于满负荷运转状态。面对基金监管工作难度呈现 逐年递增趋势，监管能力建设有待加强。随着我市各项监管措施的出 台，监管手段的更新，监管力度的加大。“两定”机构违规违约行为虽 然己经得到有效遏制，医保稽核重点己由过去“真实性”逐步向“合理 性"过渡，机构违约行为更隐蔽，但对稽核工作专业性要求也更强

17、。 在我局现有人员中，具备医学专业技术、识别判断是非综合能力、数 据挖取应用分析以及财务进销存管理等方面的复合型人才非常欠缺。（三）工伤保险预防宣传与救治过程监管工作开展难度大。一是 用人单位法律意识不高。职工发生工伤时，用人单位不能立即采取救 治措施，有效降低职工受伤害程度，间接导致工伤保险费用支出加大。 二是工伤保险基金部分流失。有些企业上缴工伤保险费时，瞒报、少 报职工人数；部分单位平时不积极参保，一旦发生工伤事故后，才主 动要求参加工伤保险；某些医院医疗行为不规范，存在不是工伤也按 工伤处理、不合理用药、开大处方等现象，致使工伤保险基金流失。 三是工伤保险与预防、康复脱节。平时多注重工

18、伤认定、待遇领取, 轻工伤预防和工伤职工康复工作，间接造成工伤保险待遇支付的迅猛 增长。四是工亡职工供养人员生存情况核实困难。四、xxxx年工作思路（一）继续做好xxxx年城乡居民医疗保险征收收尾工作。进一步加强政策宣传力度，做好xxxx年城乡居民医疗保险征收实收工作和城镇职工补充医疗保险征收工作。做好年底前返乡农民工的参保工 作，确保参保覆盖面的有效扩大，最高限度减少其因病致贫、因病返 贫的风险。继续稳步扩大基金征收代扣代缴方式的参保人员占有率。（二）进一步推进制度落实，实现科学有效监管。一是积极推进 查处分离改革，在职能划分、人员匹配、任务派发、后勤保障、信息 保密以及统筹协调等方面进一步完善细化，形成有效的内部监管机制。 二是大力推动联合监管责任制办法落到实处，加强部门之间的信息沟 通和监管协作，探索聘请第三方机构开展定点医院和药店的巡查，持 续保持对机构的高强度巡查态势。三是引进专业技术人才或探索聘请 第三方具备资质的机构开展定点医院和药店的巡查。（三）继续做好“两定机构协议管理工作。一是筹划xxxx年总控 分配方案拟定。提前展开xxxx年度总控分配方案的前期准备工作， 提前征求、收集医疗机构对总控分配方案的意见建议，通过科学合理 设置总控指标和加强对季度指标运行情况的考核，达到区域性控费的 目的。二是着手准备对xxxx年度“两定”机构新协议签订和协议签订办