各种耐药检测方法及注意事项

1、.1河南省人民医院许俊红.2v在2010年CLSI的表单M100-S20上找到并列出其主要改变。v为你的实验室日常工作制定合理的策略和指导方针。.3vM100-S20列表（2010）vM02-A10纸片扩散法（2009）vM07-A8MIC方法（2009）vM100每年更新一次vM02、M07每三年更新一次.4 一 关于肠杆菌科细菌.5“药物测试和报告”表1中肠杆菌科细菌关于头孢噻吩CLSI M100-S20.2010 Group U CLSI M100-S19.2009 Group A.6为什么头孢噻吩被移动位置?v在美国，注射头孢噻吩已经无效v对于肠杆菌科细菌，口服头孢噻吩主要用于尿路感染

2、v头孢噻吩敏感性测试可以代表其他口服头孢菌素类头孢羟氨苄,头孢泊肟,头孢氨苄,氯碳头孢v仅尿路感染分离株报告头孢噻吩结果.7药物 CLSI M100-S19 2009 CLSI M100-S20 2010 S I R S I R头孢唑啉=32=4头孢噻肟=64=4头孢唑肟=64=4头孢曲松=64=4头孢他啶=32=16氨曲南=32=16CLSI M100 -S20. Table 2A.8 药物CLSI M100-S20 2010 S I R头孢呋辛（非口服）=32头孢吡肟=32头孢替坦=64头孢西丁=32CLSI M100 -S20. Table 2A.9药物 CLSI M100-S19 20

3、09 CLSI M100-S20 2010 S I R S I R头孢唑啉=1815-17 =2315-22 =2623-25=2015-19 =2522-24=2114-20 =2320-22=1815-17 =2118-20=2216-21 =2118-20=17.10v所研究地区范围内头孢唑啉MIC折点无可靠结果v需要进一步深入研究v纸片药物浓度有待修正.11v先前的折点是20多年前制定的v加强了对于以往的和新的-内酰胺酶的耐药机制的认识，以及加上ESBLs的加入v确定折点有了新方法 药代动力学和药效动力学（PK/PD).12 折点无需再评估 v在美国，大多药物都买不到或者没有批准使用v

4、对于E.coli，Klebsiella spp.和Proteus mirabilis，检测他们中的任何一个，都必须继续完成ESBLs筛选和确证实验 如果ESBLs阳性，要把cephalosporins、penicillins、 aztreonam敏感的结果改为耐药敏感的结果改为耐药头孢孟多头孢尼西头孢哌酮 拉氧头孢.13药物 CLSI M100-S19 2009 CLSI M100-S20 2010 S I R S I R多利培南-=4厄他培南=8=1亚胺培南=16=4美罗培南=16=4.14v不，在化验单报告中，碳氢酶烯酶试验不是必需的。v碳氢酶烯酶试验主要用于感染控制方面。.15检测ESB

5、Ls（1）v最初的方法来源于：某些分离株在敏感范围内提高了MIC值得到关于病人的产ESBLs的分离菌株的数据结果有限 对大肠埃希氏菌，克雷伯均属，奇异变形杆菌进行ESBLs的筛选和确证实验.16检测ESBLs（2）v现在我们认识到：ESBLs表型检测不是最理想的 1：在做确证实验时，多重耐药机制的出现会掩盖ESBLs 例如 -ESBLs+AmpC -ESBLs+porin mutation 2:ESBLs出现在除E.coli，Klebsiella spp.，Proteus mirabilis之外的其他肠杆菌科细菌某些种时确证实验并不可行 3：一些实验室不做检测 相对于耐药机制的认识，MIC与统

6、计输出结果关系更密切.17检测ESBLs（3）目的如果使用旧的折点M100-S19修正过的折点M100-S20用于标本处理ESBL筛选和确证实验YesNo把头孢菌素类，青霉素类，氨曲南由“S”改为“R”YesNo用于感染控制ESBL筛选和确证实验Yes(如果要求做.)Yes（如果要求做.)把头孢菌素类，青霉素类，氨曲南由“S”改为“R”YesNo.18.19v在表1里删除粘菌素/多粘菌素没有不动杆菌属的FDA临床指证在表2B-2里折点没有变化 .20v对这类药物敏感的种类提示需要一个高浓度治疗铜绿假单胞菌引起的严重感染。针对这些感染，单一疗法往往造成临床治疗失败。应考虑加入体外实验对铜绿假单胞

7、菌有抗菌活性的抗生素，例如喹诺酮类和氨基糖苷类.21.22万古霉素MICvCLSI M100-S20(2010)v万古霉素纸片扩散法无抑菌环(=6mm)可检测含VanA的金黄色葡萄球菌分离株v万古霉素抑菌环=7mm，必须检测其MIC值v纸片扩散法测万古霉素不可靠v检测到万古霉素MIC=8ug/ml的任何金黄色葡萄球菌，应送到参考实验室.23vLinezolid不敏的S.aureus罕见0.05%(7 / 15,280 isolates) CLSI agenda book June 2009耐药机制已经确定 rRNA突变、介导耐药（能被质粒编码） Mendes et al. 2008. Anti

8、microb Agents Chemother. 52:2244. .24vMRSA就是金葡的某些菌株表达mecA基因或是其他耐甲氧西林机制，比如与青霉素结合蛋白亲和力的改变.25v机制修饰青霉素结合蛋白位点(PBPs) 1,2,4 (MOD -SA)编码blaZ的青霉素酶过度表达Methicillinase？ 罕见 文献里有限的临床资料 re: 有关-内酰胺类药物的治疗 Croes, S et al. 2009. Clin Microbiol Infect. Epub. 10/09 Chambers, H. 1997. Clin Microbiol Rev. 10:781.26v头孢西丁取代

9、了检测苯唑西林耐药，报告苯唑西林敏感或耐药必须以头孢西丁为准。如果头孢西丁和苯唑西林同时耐药或是任何两者之一耐药，此菌株需报告苯唑西林耐药.27大多市场上的鉴定系统专家规则提示“耐药”OXCX耐药机制流行率报告-OXSS无普遍SRR普遍RRS不常见RSRPBP改变或是大量-内酰胺酶（近似MRSA）罕见R.28v打破了MRSA (and MR CoNS)耐所有-内酰胺类药物的规则vCeftaroline and Ceftobiprole具有抑制MRSA的活性*未经 FDA 认可 January 2010 CLSI M100-S20. pp 144. 种类 亚类药物名称头孢烯（Cephems）抑制

10、MRSA活性的头孢菌素类CeftarolineCeftobiprole头孢比普酯.29四 链球菌属.30-溶血链球菌关于青霉素结果的延伸v-溶血链球菌的青霉素“S”结果可以预测：见左图v每个-溶血链球菌分群在列表里的药物都有临床指征（大菌落菌株） CLSI M100S20.PP.93A、B、C、G群A群另加.氨苄西林阿莫西林阿莫西林/克拉维酸氨苄西林/舒巴坦头孢唑啉头孢吡肟头孢噻吩头孢拉定头孢噻肟头孢唑肟头孢曲松厄他培南亚胺培南美罗培南头孢克洛头孢地尼头孢丙烯头孢布烯头孢呋辛头孢泊肟头孢匹林.31v草绿色链球菌属包括： 5群，每个群有几个种v变异链球菌群v唾液链球菌群v牛链球菌群v米勒链球菌群

11、v温和链球菌群.32为什么？v虽然很少，但在青霉素与头孢菌素之间缺乏交叉敏感还是得到了证实。v近来的交叉敏感数据并不适宜于回顾。v许多草绿色链球菌对-内酰胺类药物不敏感。v许多草绿色菌的药敏试验主要来自于严重感染，需要MIC，需要可靠的实验结果！.33.34v仅有敏感解释标准的分离株由于耐药菌株极少被检出，种类已经确定。分离菌株检测在MIC折点以上或是在抑菌环折点以下应报告不敏。v注解1：不敏的分离株并不意味着存在耐药机制，遇到MIC值在敏感折点以上的分离株不存在耐药机制的原因可能是野生型菌株，且发现在折点确定以后v注解2：细菌变异导致出现不敏菌株，应证实其微生物鉴定结果和抗生素敏感试验（附录

12、A） CLSI M100 -S20. pp. 22.35v不敏感= MIC 1.0g/mlv出现任何不敏分离株-重新进行AST检测-保存菌株-送往高一级实验室（用CLSI标准MIC法检测）(查看 CLSI M100-S20 附录 A中不敏 “罕见 ” or “不存在” 记录)*Sader et al. 2009. Diagn Microbiol Infect Dis. 65:158. CLSI M100 -S20. 微生物药物MIC(ug/ml)备注SIR肺炎链球菌万古霉素=1.0-记录中仅有”敏感“结果葡萄球菌属达托霉素=8ug/ml的任何金黄色葡萄球菌，应送到参考实验室2：增加了Linezolid的耐药折点3：定义MRSA MRSA是指含有macA基因或者苯唑西林MIC 2 g/m的菌株.60小结（6）4：如