2021常态化开展急性心肌梗死的院前溶栓治疗（全文）

1、2021常态化开展急性心肌梗死的院前溶栓治疗（全文）01院前溶栓病例介绍患者王某，男，80岁，陕西省旬邑县底庙镇人，2021年1月7日傍 晚6:50左右突然发病，表现为持续性胸闷气短，伴晕厥1次。到晚上7:50 左右，患者就近在底庙卫生院就诊,10分钟内完成的心电图检查结果提示: 急性下壁心肌梗死。来不得不点马虎，刘勃荣医生立即拨打了 120电话， 随即在"旬邑县胸痛疾病区域协同救治微信群”里上传了该患者的病史和首 份心电图信息。旬邑县医院胸痛中心立即响应，袁群利医生通过微信平台进行远程指 导：安排患者平躺,吸氧，心电监护，建立静脉通路,嚼服拜阿司匹林 300mg 等。底庙卫生院距离

2、县医院约44公里，距离虽然算不上非常遥远,但是 沟壑纵横,山路崎岖，单程最快也得1小时左右。时间就是心肌、时间就 是生命，为了节约时间，商量后决定双向接送病人。救护车行进途中，苏-陕对口支援专家耿宝玉和旬邑县医院袁建平主 任全程关注，时不时地提供指导,始终妥妥地掌握着患者的情况。晚上8:47分，两辆救护车在底庙镇店子河村相遇，县医院救护车接 到患者后,随车医生崔盼盼再次为患者进行了心电图检查：下壁导联st 段抬得更高了。患者胸闷越发加重,全身大汗，指导其给患者嚼服氯毗格 雷300mg ,静脉注射普通肝素4000u ,建议患者到县医院行急诊介入手 术。但是，患者家属坚决拒绝介入手术。针对这一情况

3、，支援专家耿宝玉果断决定给患者实施静脉溶栓治疗。救护车上进行静脉溶栓，之前只是模拟演练过，真人身上实施还是头一次, 崔盼盼医生有些胆怯。借助微信平台的实时指导，首先溶栓筛查，排除溶 栓禁忌后随车护士门瑞把一支瑞替普酶（静脉溶栓药物）经静脉缓慢推进 了老人的体内。救护车继续前行，随车人员目不转睛，时刻关注着患者病 情的变化。上图，护士正在执行静脉溶栓医嘱口上图，溶栓后90分钟复查的心电图年龄c 80, 条码：l 町油 2021-01-07 22:06:51项h ck-mb clnl myo结果7.85 t ng/«l2.80 t ng/ml101.6 f ng/inl位胃：2翳号f/f

4、 <5.00 <0.10 <70.0«(41:2021-01-07 22:07:19 ® tl:nvprobnp 结果xmopw眦 专号：250. opg/ml50 uh；450.05o75& ；900.0/5 ix i ；1800.0,溶栓后60分钟，心肌标志物水平迅速升高21:28分，救护车到达急诊科,患者被平车推进急诊抢救室，心内科 会诊医生庞景文提前抵达急诊等待会诊，吸氧、平躺，监护，继续指导抢 救。溶栓后90分钟复查的心电图提示，之前抬高的st段显著下降（见上 图），患者胸痛的症状基本缓解，溶栓治疗成功,转危为安，收住院进一 步观察和治疗

5、。02院前溶栓的地位急性心肌梗死是由于给心脏自身供血的冠状动脉发生了急性闭塞。疏通闭塞血管，恢复心肌血供是临床治疗的核心和关键。时间就是心肌，时间就是生命，越早开通血管，患者越安全，获益也越大。开通血管的方法有急诊pci和静脉溶栓两种。对于偏远的农村地区而 言，静脉溶栓就成为心肌再灌注治疗的主要措施。所以,鼓励确诊为急性 st段抬高型心肌梗死（stemi）患者在乡镇卫生院或者在120救护车上 进行溶栓，应该是最快捷的心肌再灌注治疗策略。中国大陆很多的县级医院和120急救系统是一体化管理的，这就大大 方便了基层胸痛中心、乡镇卫生院以及120急救系统在胸痛救治方面的协 调和整体推进。鉴于大部分的乡

6、镇卫生院存在溶栓药物储备不足，缺少监 护和除颤的设备以及医护人员人手不够等实际情况,开展院前溶栓就显得 尤为重要，它可以把stemi患者心肌再灌注治疗的时间大大提前。此次 旬邑县医院胸痛中心和底庙卫生院的县乡两级联动，成功实施的院前静脉 溶栓治疗急性心肌梗死的案例，就是很好的说明。03实施院前溶栓的条件患者方面需要满足的条件：确诊stemi ;呼叫120来医院或者通过120转诊;符合静脉溶栓治疗的时间窗，尤其发病3小时之内的stemi ;患方同意并要求静脉溶栓治疗方案；排除了溶栓治疗的禁忌。救护车上必备的设备：心电图机；心电监护仪；心脏除颤仪;车载供氧设备;急救用呼吸气囊和气管插管套件。救护车

7、上必备的药物: 静脉溶栓药（推荐三代溶栓药物）;急救一包药（阿司匹林300mg和氯毗格雷300mg ）;硝酸甘油、阿托品、异丙肾上腺素、胺碘酮、肾上腺素、多巴胺、去iiiiii甲肾上腺素以及氯化钾等药品。对120急救人员的要求: 接受了胸痛中心培训;掌握溶栓相关的知识；能正确使用急救药品;进行了溶栓模拟演练；熟练掌握心肺复苏操作；能正确使用心脏除颤器;正确获取和判读心电图。对院外溶栓应用场景的要求：建立了区域协同救治微信平台；能及时获得胸痛中心团队的远程指导。院前急救人员和胸痛中心时刻保持联系通畅，利用微信和手机双路通 讯，及时获取远程实时指导。04院前溶栓适应症发病3h且无法在首次医疗接触6

8、0min之内接受直接pci的stemi 患者推荐溶栓治疗；发病g 2h且无法在首次医疗接触120min之内接受直接pci的stemi患者，且无禁忌症者推荐溶栓治疗；发病12至24h仍有进行性缺血性胸痛和至少有两个胸前导联或肢体导联st段抬高 0.1 mv ,或血流动力学不稳定的stemi患者,若无直接pci条件，溶栓治疗是合理的；发病超过12h ,症状已缓解或消失的stemi患者，不建议溶栓治疗。虽然心肌再灌注治疗的策略首选急诊pci,但是,当现实场景无法及 时执行急诊pci时（包括患方拒绝pci、胸痛中心不能独立开展急诊pci、 导管室占台、路途遥远或者其它交通等方面的因素，影响到血管开通的

9、时 间）,符合溶栓条件的应及时实施溶栓治疗。05院前溶栓禁忌症溶栓的绝对禁忌症：既往任何时间的脑出血病史；脑血管结构异常（如动静脉畸形）；3个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血发作史；颅内恶性肿瘤（原发或转移）； 可疑或确诊主动脉夹层；活动性出血或出血性素质（不包括月经来潮）;3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤；2个月内的颅内或脊柱手术。溶栓相对禁忌症（略）凡有上述情况的，心肌再灌注治疗策略首选急诊pci。06溶栓药物选择非纤维蛋白特异性溶栓药,不需要肝素抗凝尿激酶：150万u溶于10oml生理盐水中30min内滴注。溶栓特异性差，但是，价格便宜，部分基层医院仍有使用。=|纤维蛋白特异性溶栓药，

10、需要肝素抗凝rt-pa ,阿替普酶，第二代溶栓药（略）；重组人尿激酶原 第三代溶栓药20mg溶于10ml生理盐水中,3min 内静脉推注，继以30mg溶于90ml生理盐水中，30min内静脉滴注;r-pa ,瑞替普酶，第三代溶栓药：推荐10mu + 10mu分两次静脉注射，每次缓慢推注2min以上，时间间隔30min ;tnk ,替奈普酶，第三代溶栓药：注射用水3ml稀释16mg/支替奈普酶，5至10秒内静脉注射，单次给药即可。溶栓药物点评：尿激酶作为非选择性纤维蛋白溶栓药，溶栓再通率不如纤维蛋白特异 性溶栓药，出血并发症的发生率又明显高于纤维蛋白特异性溶栓药，有鉴 于此,尿激酶仅在不得已的情

11、况下才使用。stemi的患者溶栓治疗，推荐 优先使用第三代溶栓药,即纤维蛋白特异性溶栓药，如r-pa ,重组人尿激 酶原以及替奈普酶等。其中,替奈普酶又因为溶栓效果突出，使用方便， 仅需单次给药等，作为第一推荐使用。07院前溶栓流程备注：年龄75岁的老人，为减少出血副反应，溶栓前的双抗药物调整为阿司匹 林300mr和氤毗格宙08未来寄语当前，新冠疫情防控形势依然严峻,常态化开展stemi患者的院前=1静脉溶栓，既是基层胸痛中心首选的再灌注治疗策略，又迎合了当前疫情 防控的形势。要实现院前溶栓常态化，胸痛中心单位要经常性地对网络医院和院外 急救系统开展胸痛培训和溶栓相关知识的系统培训，经常性地开展院外溶 栓模拟演