等级评审应知应会

1、2014年重症医学科护理管理目标1、 满意度调查合格率95%2、 健康教育合格率90%3、 护理人员三基理论考核达85分，合格率90%4、 护理技术操作考核达90分，合格率90%5、 急救物品完好率100%，灭菌物品合格率100%6、 护理文书书写合格率92%7、 基础护理、危重护理合格率95%8、 年度非预期压疮发生次数为“0”9、 消毒隔离、药品管理合格率98%10、 管床护士对患者诊疗护理信息知晓率90%11、 护士素质合格率95%ICU一般护理常规【护理评估】1.患者的疾病史、主诉、症状、阳性体征、各系统重要器官体检及辅查结果。2.遵循从头到脚评估法。3.心理社会评估：病人对疾病的治疗

2、及预后的了解程度，病人的心理承受能力，家属的配合支持情况。【护理诊断】1.气体交换受损 与气道阻塞、通气不足、分泌物多、肺泡呼吸面积减少有关2.清理呼吸道低效、无效 与分泌物增多、气道湿度减低和无效咳嗽有关3.活动无耐力 与疲劳、呼吸困难、氧供与氧耗失衡有关4.组织灌注量改变 与疾病有关5.焦虑、恐惧 与健康状况的改变、病情危重、环境改变等有关6.潜在并发症：压疮、坠积性肺炎、泌尿系感染等。【护理措施】1.保持环境安静、舒适，空气清新、流通，调节室温在2224，湿度在 50%60%之间,减少环境对病人的不良刺激。2.严格遵医嘱进行各项治疗。一般情况下不允许执行口头医嘱（抢救情况除外），抢救时护

3、理人员应分工明确、团结协作、保持镇静，配合医生进行抢救，口头医嘱在执行前必须复述一遍，确保无误后方可执行，并保留空安瓿以备抢救后查对。3.所有治疗及药物使用时必须三查八对，严格执行无菌操作、4.持续24小时心电监测，动态观察病人的病情变化，如有异常情况，应及时报告医生。5.给予吸氧，并保持呼吸道通畅。 6.监护护士要熟悉掌握各类监护仪器及抢救仪器的使用，了解报警原因，并确保抢救用物时刻处于备用状态。7.置有各种引流管的病人要妥善固定、标识明确并保持引流通畅，观察并记录引流液的量及性状。8.烦躁、谵妄、昏迷等意识不清或障碍的患者应使用保护性约束，松紧适宜，并做好局部皮肤的观察。9.遵嘱给与饮食，

4、做好各项基础护理，保持病人两短六洁。 10.及时准确记录危重患者护理记录单。 11.给病人以安慰和心理疏导，及时发现并减轻其焦虑恐惧情绪。 12.有气管插管、气管切开、机械通气、持续床旁血液滤过等特殊监护及治疗时按各常规护理执行。ICU综合征护理常规【护理评估】1.评估患者意识内容，定向力，对外界的反应能力。评估原发病及导致精神障碍发生的危险因素。2.评估患者实验室及其他检查：血常规、生化、X线、CT等。3.心理社会状况：评估病人及家属对疾病认识及社会支持状况。【护理诊断】1.焦虑、恐惧 、抑郁 与环境、操作、对疾病认识不够有关。2.有受伤的危险 与谵妄、躁动有关【护理措施】1.改善环境，使患

5、者尽快适应ICU病房保持室内清洁、整齐、舒适、安静、温度2224,湿度5060,夜晚尽量调整灯光强度，将仪器声及报警音调低。设备应摆放整齐,灯光可使用柔和光线,不要直接对着患者的眼睛,房间设有窗户和钟表、日历,并置于患者视野范围内。提供个人空间，保护患者隐私,做各种操作时，尽量减少患者身体暴露次数和部位。2.严密观察病情，早期评估精神障碍发生的危险因素，积极治疗原发病。3.提高操作技能，熟练掌握仪器的性能、操作规程、注意事项。 4.舒适护理及时有效地镇痛。 给予合适的卧位，必要时适当约束，并与翻身按摩及肢体活动。5.患者病情允许时，医务人员鼓励协助患者提高自理能力，逐步增加活动。6.护士应与患

6、者无障碍交流，建立良好的相互信任的治疗性人际关系，增加患者的安全感和归宿感。有创机械通气护理常规【护理评估】1. 生命体征、意识状态，呼吸频率和节律。2.基础疾病和实验室检查结果，尤其是动脉血气情况。3.呼吸机的性能。4.呼吸道情况，痰液量和性质，有无活动性义齿等。5. 患者心理状况及配合程度。【护理诊断】1.清理呼吸道无效 与人工气道有关2.呼吸型态改变 与疾病本身有关3.恐惧 与知识缺乏，沟通障碍有关4.有感染的危险 与人工气道及留置各种管道有关5.有窒息的危险 与管道脱落、误吸有关【护理措施】1. 监测患者生命体征的变化，特别是呼吸情况和SpO2的变化。2. 保持患者呼吸道的通畅，严格无

7、菌技术吸痰，听诊两侧肺部呼吸音，注意呼吸情况及肺部痰液情况。 3.在治疗过程中遵医嘱正确抽取动脉血进行血气分析，以了解患者的气体交换功能是否改善。 4.应在建立人工气道前向患者或家属解释使用呼吸机的目的及安全性，以取得配合和合作，必要时采取适当而必要的约束措施，保证治疗的有效性及患者的安全。 5.呼吸机在使用前用模肺与呼吸机连接试行通气，保证呼吸机处于正常备用状态。 6.正确连接呼吸机管路，湿化罐内应用密闭输液器添加无菌灭菌注射用水，输液器每日更换一次，呼吸机管路每周更换，污染及时更换。 7. 及时准确记录呼吸机的工作参数，密切观察呼吸机的工作状态，确保其工作状况正常，及时处理各种报警。 8.

8、 若呼吸机突然发生故障，应立即将患者的人工气道与呼吸机脱离，用简易呼吸器为患者进行人工呼吸，通知医生检查处理故障或更换备用呼吸机。 9.护士应采取一些有效的交流方式和示意方法，如写字板、认字板、图示，以方便患者表达自己的想法和要求，实现护患间的有效沟通交流。休克病人护理常规【护理评估】 1.健康史和相关因素 了解引起休克的各种原因。有无腹痛和发热，有无因严重烧伤或感染等引起的大量失血和失液。病人受伤或发病后的救治情况。 2.身体状况 评估病人全身和辅助检查结果，了解休克的严重程度和判断重要器官功能。 3.心理和社会支持情况 评估病人和家属的情绪变化、心理承受能力及对治疗和预后的了解程度，并了解

9、引起其不良情绪反应的原因。【护理诊断】1.体液不足 与大量失血、失液有关2.气体交换受损 与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变有关3.体温异常 与感染、组织灌注不足有关4.有感染的危险 与免疫力降低、体抗力下降、侵入性治疗有关5.有皮肤受损和意外受伤的危险 与微循环障碍、烦躁不安、意识不清、疲乏无力有关【护理措施】1. 取头及躯干抬高2030°，下肢抬高1015°的中凹体位，也可取平卧位，保持病人安静，血压不稳的情况下不能随意搬动病人。2. 迅速建立静脉通路，尽量选择粗大的静脉，保证病人至少有2条静脉通路，必要时建立中心静脉通路，以便及时输入液体和药物、监测容量。3. 配合医师

10、进行治疗和抢救，遵医嘱使用各种扩容及血管活性药物，注意用药效果及反应的观察，合理调节输液速度，及时记录。4. 创伤及大出血的病人应准确客观的记录出血量，尽快止血，并遵医嘱尽早输入血液制品，注意病人血色素及出凝血的监测。5. 当病人需要应用CVP或PICCO等有创循环系统检测方法时，及时给与医生必要的配合，并保证数据监测的准确。6. 躁动病人可给予必要的约束，防止休克初期病人躁动而意外拔管。7.密切监测各项生命体征、神志、瞳孔、尿量、中心静脉压、微循环情况（指端色泽、皮肤温度等）及其他脏器功能，发现异常及时通知医师。准确记录24小时出入平衡，并及时通知医生。 8. 保持呼吸道通畅，及时清除口腔、

11、气道分泌物，避免误吸，清醒病人予吸氧，昏迷并呼吸衰竭病人，配合医师行气管插管或气管切开，做好人工气道的护理（气道湿化、翻身拍背等）。观察病人痰液的性状及痰量，做好记录。9.遵医嘱准确执行各项诊疗操作。10. 严格无菌操作，防止交叉感染和院内感染的发生。11.病室环境安静、清洁、温湿度适宜，加强对病人的保暖，但切忌用热水袋、电热毯等方法提高病人体表温度。意识障碍患者护理常规 【护理评估】 1.病史评估 了解病人的发病方式和过程；既往史、家族史。 2.身体评估 意识障碍程度、类型；瞳孔、生命体征变化，尤其是有无呼吸频率和节律的改变；有无肢体瘫痪，头颅外伤；皮肤有无外伤、出血；脑膜刺激征是否阳性 3

12、.实验室检查结果 血糖、血脂、头部CT、核磁有无异常【护理诊断】 1.清理呼吸道低效 与意识障碍有关 2.有受伤的危险 与脑组织受损、功能障碍有关 3.营养失调 与机体处于负代谢有关 4.潜在并发症 有窒息、受伤的危险【护理措施】1. 密切观察患者生命体征及意识、瞳孔的变化，观察有无恶心，呕吐及呕吐物的性状和量，准确记录出入水量，预防消化道出血和脑疝的发生。 2.保证呼吸道通畅，无人工气道的患者必要时放置口咽通气道，以便于清除呼吸道分泌物及防止舌后坠的发生；有气管插管和气管切开的患者，护理同人工气道护理常规。3. 无特殊体位要求的患者，床头抬高3045度，每两小时为患者翻身，扣背，体位引流，防

13、止发生误吸及肺部感染。4. 做好患者基础护理，保持床单位清洁、干燥，定时翻身拍背，预防压疮，做好口腔护理，预防感染。5.做好安全防护，躁动患者应予以适当约束，避免坠床或碰伤，抽搐时用牙垫将上下牙齿隔开，避免舌咬伤。6. 保持各肢体处于功能位， 必要时采用丁字鞋预防足下垂。中心静脉导管护理常规【护理评估】 1.评估患者病情，合作程度，体位及凝血情况。 2.评估患者中心静脉是否通畅、置管深度、穿刺部位皮肤情况。【护理措施】1.严格各项无菌操作技术，每周更换透明敷料一次，纱布敷料两天更换一次，妥善固定中心静脉导管。2.床头交接班时，明确交接中心静脉插管的深度，观察穿刺处皮肤情况有无红肿，有无液体渗出

14、，疑有污染、潮湿、脱落应及时更换敷料。3.保持各管路通畅，连接紧密。4.经中心静脉采集血标本后必须通过压力传感器密闭系统进行反复冲洗，避免管路堵塞。5.对于留置的专门用于CRRT的中心静脉导管，护士遵医嘱封管。6.若患者出现高热、寒战及穿刺点炎症等表现，应遵医嘱拔除导管并留取导管培养及血培养。7.常规拔除导管时，遵医嘱留取导管培养及血培养，穿刺点应按压35分钟，有凝血障碍患者适当延长按压时间，以防出血及血肿形成，穿刺处无菌纱布覆盖。中心静脉压监测护理常规【护理评估】1. 患者病情，合作程度，体位及凝血情况。2. 评估患者中心静脉是否通畅、置管深度、穿刺部位皮肤情况。【护理措施】1. 保持管路通

15、畅，检查有无回血及血栓，避免管路打折扭曲。2. 严格无菌技术操作，测压过程中防止空气进入 。3. 测量时，重新校对零点，注意观察CVP波形有无异常，若有异常，应立即判断管路是否通畅，可先抽管路回血再用肝素盐水进行脉冲式冲洗后再次测量，若显示压力波形仍不正常则立即通知医生，给与相应处理。4.及时记录测量结果，测压系统妥善固定，避免牵拉保证测压管路的安全。5.注意观察有无心律失常、出血和血肿、气胸、血管损伤等并发症的发生，股静脉置管时，注意观察置管侧下肢有无肿胀、静脉回流受阻等下肢静脉栓塞的表现。 血液滤过护理常规【护理评估】 患者的体重、肾功能、出凝血情况、水肿、电解质酸碱平衡情况；检查静脉置管

16、是否通畅。【护理诊断】1. 有出血的危险 与使用抗凝剂有关2. 组织灌注量改变 与进出液体不平衡有关 3. 恐惧 与知识缺乏有关 4. 潜在并发症 空气栓塞 失衡综合征、高血压、低血压等。【护理措施】一、操作前护理1. 遵医嘱配置置换液，用无菌治疗巾覆盖。2. 预冲血滤管路。二、操作中护理1.严格无菌操作，检查中心静脉置管双腔有无回血，确认管路是否通畅。2.紧密连接各血滤管路，并妥善固定，防止漏血。3.检查血路管路动静脉端压力，跨膜压有无异常，如有异常，及时通知医生并处理 。4.准确记录血滤开始时间，及各项设定参数。5.严密监测病人生命体征及CVP，尤其是开始血滤半小时内的血压变化。 6.保证

17、血滤机器正常运转，确保管路的通畅避免打折，及时正确处理血滤过程中的报警。7.注意为患者保暖，将血滤加温装置调整至适当温度，防止发生低体温。 8.遵医嘱正确留取血标本，监测电解质水平，防止发生电解质紊乱。9.如需使用肝素抗凝，首先保证肝素准备泵入，并定时监测凝血功能，注意观察患者有无出血倾向。三、操作后护理1. 血滤结束后，先用生理盐水冲洗深静脉置管动脉端后，冲洗血滤管路，尽可能将管路内血液冲洗干净，以保证血液回输；若不能则放弃回输血液，避免血栓进入患者体内。2. 用生理盐水20ml脉冲式冲洗深静脉置管双腔，并确认有无回血，之后常规使用浓度为1000u/ml肝素盐水正压封闭管腔。如遇凝血功能异常

18、患者可遵医嘱选择生理盐水或适当浓度的肝素盐水进行封管。3. 准确记录血滤结束时间及置换液和滤出液量。4. 关闭血滤机，卸除装置，清洁机器，使血滤机处于完好备用状态。5. 填写“血滤机使用登记手册”。 PICCO监测护理常规【护理评估】1. 评估患者病情、合作程度、体位及凝血情况。2. 穿刺处有无渗血、穿刺部位皮肤情况，动脉置管侧肢体情况。3. 观察监测过程中的异常情况，及时通知医生处理。【护理措施】1.所有相关操作必须严格遵守无菌技术原则。2.妥善固定中心静脉及动脉插管，防止导管脱出。3.观察穿刺处皮肤情况有无红肿，有无液体渗出，每周更换透明敷料一次，纱布敷料两天更换一次。4.床头交接班时，明

19、确交接中心静脉及动脉插管的深度。5.密切监测动脉脉搏波形，保持各管路通畅，连接紧密，准确记录各项数值并及时通知医生。6.测量CO前配合医生准备<8冰盐水100ml，测量时做3次温度稀释心排血量测定，同时严密监测生命体征，病情变化时及时通知医生。7.穿刺肢体的护理：术侧肢体保持伸直、必要时予约束带约束或遵医嘱药物镇静;定时给予肢体活动,促进血液循环。密切观察穿刺侧肢体温度及颜色、足背动脉搏动情况,如发现肌肉痉挛、颜色苍白、变凉、足背动脉搏动消失等,说明有栓塞的危险,立即通知医生处理。PICC(外周静脉置入中心静脉导管)护理常规【护理评估】1. 患者病情、年龄、血管条件、意识状态、治疗需求、

20、心理反应及合作程度。2. 了解既往穿刺史、有无相关静脉的损伤及穿刺肢体功能情况。3. 评估是否需要借助影像技术帮助辨认和选择血管。4. 了解过敏史、用药史、凝血功能及是否安装起搏器。5. 置管期间，定期评估穿刺点局部情况、导管位置、导管内回血情况，测量双侧上臂臂围。【护理措施】1.使用前先注入10ml生理盐水确认导管通畅，如无特殊需要，不可抽回血，以免发生导管堵塞。2.每次输液后用20ml生理盐水以脉冲方式冲洗导管，禁止用静脉点滴或普通静脉推注的方式。输血、抽血、输注脂肪乳等高粘稠性的药物后立即用20ml生理盐水以脉冲方式冲洗导管后再接其他输液，勿使用暴力冲管。禁止使用小于10ml的注射器冲管

21、、给药。3.每天观察输液最大滴速，发现流速明显降低时及时查明原因并妥善处理。4.换药时将旧贴膜四周平行松动，自下而上平行皮肤掀开，避免导管脱出。5.每天定时定部位测量穿刺肢体上臂围，及时发现有无水肿及静脉炎出现。若臂围周长增长2cm以下继续观察，增长2cm或以上，高度怀疑是血栓的早期表现，应予以相应的检查及处理。如有静脉炎者，湿热敷20分钟/次，4次/天，并抬高患肢，避免剧烈活动，若三天无好转应拔除导管。6.严禁在穿刺侧肢体测血压。留置动脉插管护理常规【护理评估】1. 评估动脉置管固定情况，管道是否通畅，穿刺点局部和敷料情况。2. 评估患者病情和生命体征，末梢循环及置管侧肢体情况。【护理措施】

22、1.动脉测压管的各个接头连接处要旋紧，防止脱开或渗漏，并置于无菌治疗巾内。2.换能器零点校正，应保证换能器与心脏水平位置一致，以保证测定数值的准确，交换病人体位时始终保持换能器与心脏水平一致。3.为保证动脉测压管的通畅应用100u/ml肝素盐水定时冲洗，加压气袋的压力要大于300mmHg. 4.当动脉波形出现异常、低钝、消失时，考虑动脉穿刺针处有打折或血栓堵塞现象。处理：揭开皮肤保护膜，若有打折调至正常，若有堵塞应先抽回血再进行冲洗，防止凝血块冲入动脉内，并用酒精消毒，待干后贴上皮肤保护膜。5.动脉测压管内严禁进气，应定时检查管道内有无气泡. 6.定时观察穿刺肢体的血运情况（肢体有无肿胀、颜色

23、、温度异常、局部不宜包扎过紧，以免发生肢端坏死）。 7.为了防止感染，每次抽血标本时，严格无菌操作。8.保证动脉穿刺点的局部干燥，若有渗血应及时更换皮肤保护膜，消毒穿刺点，范围应大于皮肤保护膜的范围。9.当病人病情平稳后，不需要测压时应及早拔除测压管，拔管时局部压迫10分钟，观察无渗血时，用无菌纱布及弹力绷带加压包扎。10.拔除的动脉测压管应放入医疗垃圾袋内。肠内营养护理常规【护理评估】1. 评估患者病情、意识状态、营养状况、合作程度。2. 评估管路通路情况、输注方式、有无误吸的风险。3. 观察营养液输注中、输注后的反应。【护理诊断】1.有误吸的危险 与病人的意识、体位、喂养管移位及胃排空障碍

24、有关2.有粘膜、皮肤受损的危险 与长期留置喂养管有关3.腹胀、腹泻 与肠内营养液的浓度、温度、输注速度、喂养管放置位置和病人对肠内营养的耐受性等有关4.潜在并发症 感染【护理措施】1. 妥善固定喂养管道，保持管路通畅，输注前确认管道位置是否恰当。2. 若病人无特殊病情限制，经鼻胃管或胃造口途径肠内营养时，取30-450半卧位，防止反流和误吸。3. 每次输注前抽吸并及时评估胃内残留量，若超过100-150ml，报告医生及时处理。4. 观察患者有无误吸症状及恶心、呕吐、腹胀、腹泻等胃肠道不适症状。5. 防止营养液的污染，营养液现配现用，暂不用时置40C冰箱内保存，24小时内用完。6. 加强输注环节

25、的调控，注意输注营养液的浓度、温度、速度，遵医嘱确认输注量。 纤维支气管镜检查配合护理常规【护理评估】1.患者生命体征，意识情况，痰液颜色、性质、量。2.患者合作程度，有无人工气道等。3.实验室检查结果，如血小板计数、胸片、血气分析等。【护理措施】1. 协助医生将患者置于仰卧位，颈部垫软枕，铺孔巾。2. 注意观察患者神志，有无紫绀、出汗、烦躁、呼吸困难等情况，观察心电监护仪显示的心率、心律、血氧饱和度变化，随时向操作医生汇报。3.协助医生按要求留取痰标本。4. 操作时注意无菌操作，遵医嘱进行间断气道冲洗。多发伤的护理常规【护理评估】1. 评估患者生命体征，神志、瞳孔、尿量、末梢循环情况及呼吸道

26、是否通畅。2. 评估患者伤情，肢体活动有无畸形等。2.实验室及其他检查：血常规、生化、凝血功能、B超、X线、CT、MRI等。【护理诊断】1.疼 痛 与全身创伤有关2.气体交换受损 与肺挫伤有关3.组织灌注量不足 与出血有关4.有感染的危险 与多处置管、机体抵抗力下降有关【护理措施】1.密切观察生命体征、神志、瞳孔的变化，对呼吸、心跳骤停者行CPR术。脱去患者全部衣物，检查受伤部位和严重程度，判断伤情、估计出血量。2.清理呼吸道，保持呼吸道通畅，吸氧。有舌后坠者常规放置口咽通气道;呼吸衰竭者行气管插管，呼吸机辅助呼吸。3.维持有效循环，尽快建立有效静脉通道，纠正失血性休克并及时处理活动性出血。有

27、条件监测有创动脉压和静脉压。4.积极配合医生进行胸部、颅脑、腹部内脏和骨科等有关器官损伤的检查与处理， 对有手术指征患者做好配血、皮试、血气分析、备皮、留置胃管尿管等术前准备。5.严格无菌操作，保持各引流管的通畅。观察引流液颜色、量、性质，保持切口敷料干燥。6.疼痛护理：外伤后神志清醒者，护士应多关心与鼓励，减少搬动，采取适当卧位，在病情允许情况下止痛。7.密切观察病情变化，及时记录生命体征，出入水量，并做好基础护理。全麻术后护理常规【护理评估】1.评估病人手术名称、部位，麻醉方式等术中的情况及术后生命体征、意识、瞳孔、基本生理反射是否存在、感觉是否恢复、有无麻醉后并发症。2.评估患者实验室及

28、其他检查：血、尿常规、生化、血气、重要器官的检查结果。3.心理社会状况：病人对麻醉和手术的认识，家属对病人的支持等。【护理诊断】1.有受伤害的危险 与麻醉未完全清醒或感觉未完全恢复有关。2.潜在并发症：反流与误吸、呼吸道梗阻、通气不足、低氧血症、低血压、高血压、心律失常、苏醒延迟或不醒。【护理措施】1. 严格床旁交接，ICU护理人员应向手术室护士及麻醉师详细了解术中情况，及时检查输液、伤口、各种管道的情况，认真做好床旁交接，并详细记录。2.常规监测生命体征，每1530分钟测量一次，异常及时报告医生处理。观察呼吸频率及深度，保持呼吸道通畅，常规给氧，意识障碍患者带气管插管，必要时连接呼吸机，掌握

29、拔管条件。3.禁饮食，麻醉未清醒的患者应置于侧卧位或去枕平卧位头偏向一侧，防止误吸、反流4.病人苏醒过程常出现躁动或幻觉等，应注意适当防护，必要时加以约束。术后疼痛患者可遵医嘱给予镇痛药或留置镇痛泵。5.术后的病人注意保暖，提高室温。6.确保各种引流管道通畅，严密观察引流液的色、质、量，如有异常，及时与医师联系。7.病人清醒后予沟通并告知术后知识和注意事项。成人呼吸窘迫综合征护理常规【护理评估】1.生命体征、呼吸困难与发绀情况。2.起病缓急，肺部体征。3.呼吸道有无分泌物或呕吐物。4.有无基础疾病或呼吸道异物吸入史。 【护理诊断】 1.焦虑 与呼吸窘迫、疾病危重以及对环境和事态失去自主控制有关

30、2.自理缺陷 与严重缺氧、呼吸困难有关3.营养失调，低于机体需要量 与气管插管和代谢增高有关4.睡眠剥夺 与ICU环境有关5.语言沟通障碍 与建立人工气道、极度衰弱有关6.有受伤的危险 与使用PEEP有关7.潜在并发症 消化道出血、心力衰竭、休克等 【护理措施】 1.参见ICU一般护理常规。2.高浓度吸氧，必要时给纯氧或加压给氧。做好气管插管的准备，使用呼吸机治疗时，最好采用呼气末正压辅助呼吸。3.严密观察病情变化，注意观察病人的呼吸频率、节律、呼吸困难及紫绀程度变化。做好抢救准备。4.保持呼吸道通畅，促进痰液引流。观察痰液的色、质、量、味及痰液的实验室检查结果。5.随时监测血气分析，及时调整

31、呼吸参数，防止进行性加重的低氧血症发生。6.加强口腔护理，及时清除分泌物及呕吐物，以防窒息。7.帮助病人取舒适且有利于改变呼吸的体位，并尽量减少不必要的操作。8.按医嘱给予准确的药物，并观察疗效和不良反应。9.多了解和关心病人的心理状况，知道病人应用放松、分散注意力的引导性想象技术，以缓解病人的紧张和焦虑。重症医学科护理人力资源应急调配方案1、成立组织：科室成立护理人力资源调配应急管理小组组长：黄绍华副组长：秦运俭组员：重症医学科全体护理人员2、原则：以患者为中心的服务宗旨，按“忙时人不少，闲时人不多”的原则，实行弹性排班。 3、程序：当班护士接到成批抢救病人的消息后，立即报告当班组长和值班医

32、生，准备床单位、急救药品及物品，并通知科主任和护士长。4、组织人员：科主任、护士长根据情况，通知科内休息人员，并注意资历与能力的合理搭配，以确保护理质量。根据情况上报相关职能部门，启动院内急救。5、科室人员24小时保持电话畅通，常规设置副班，以备夜班急需,副班人员接到通知必须20分钟到达，接班者未到位，值班人员不得离开工作岗位。副班因特殊原因不能到岗时，需提前4小时告知护士长，由护士长统一调整。6、每个班设立监护组长一名，实行组长责任制，护士管床人数由当班组长根据工作能力负责调整，对小组出现的护理质量问题实行组长问责制，且监护组长换班只能在组长之间进行。7、如有突发公共事件，需要增加人力或根据

33、患者病情需专人护理时，白天安排休息人员；晚班安排小P班；夜班安排副班人员。如需紧急到岗，则按医院紧急护理人力资源调配方案20分钟内到岗。8、紧急状态下人力资源调配，同一班次需增加一人者由监护组长安排；增加两人者由护士长统一安排；三人及以上者报告科护士长，请求大科支援。 此方案自2014.10起执行2014年重症医学科绩效分配方案 本方案自2013.11起执行一、 个人层级系数细则层级职称系数职称年 限学历系数学 历年 限护士层 级层级年限工龄护士长1.4N4副高1.2N3主管1.0N2护师0.9N1护士0.6注：学历年限上调0.05/5年，职称年限、护士层级年限上调0.05/3年，学历系数、工

34、龄遵照医院经管方案执行，即研究生1.3，本科1.2，大专1.1二、工作量占20%，岗位系数设置细则散班总务大组长小组长主班APN治疗班消毒班助早晚1.61.51.41.31.11.21.01.01.03、 工作质量占30%，分值来源为科室环节质控、护士长环节质控、护理部查房、护理部检查及其他督导检查4、 满意度占10%，分值来源于患者满意度调查、医生满意度反馈。五、要求科室每月由护士长、教学组长、质控组长对每位护理人员进行考评，如实记录，每月综合评分实行倒扣分制，不设保底分，扣分标准见各质控标准及重症医学科月质量检查标准，对教学组长、质控组长未认真履职扣1分/次，每月10日前各质控员将科室每位

35、护理人员上月的绩效分数统计并汇总交护士长。6、 奖惩措施：1、 表扬信100元/次，家属口头表扬50元/次。2、 护理不良事件主动报告奖50元，瞒报、不报者罚100元,不良事件根据高、中、低危分别扣质量分6、4、2分。3、 护理部组织三基考试，全院前1、2、3名分别奖150、100、50元，倒数1、2、3名分别罚150、100、50元。4、 每月评选出最满意护士，当选者奖励200元。5、 每月考评95分，连续3个月者，年终考核优先评选；每月考评80分，连续3个月者，不予评选最满意护士和年终先进。7、 此方案对科室正式护士和助理护士均有效。8、 此方案从二零一三年十一月起执行。优质护理服务目标和

36、内涵目标：患者满意、社会满意、政府满意。内涵：夯实基础护理，改善护理服务，促进医患和谐危重病人护理常规1、参照专科护理常规进行护理。2、病室环境干净整洁，温湿度适宜，定时通风换气。 3、根据病情取合适卧位和保护性措施，防坠床、防压疮等。4、严密观察病情：监测生命体征、意识、瞳孔、CVP、SPO2、尿量、末梢循环、疼痛、专科症状及体征情况，遵医嘱记录出入量，观察排泄物的性状，发现异常及时通知医生，详细记录。5、保持呼吸道通畅，及时清除口腔、气道分泌物，避免误吸，防止舌后坠。有活动假牙应取下，有舌后坠时，可用舌钳将舌头固定，必要时行气管切开或气管插管术，经常为病人翻身、叩背，防止坠积性肺炎。 6、

37、建立有效的静脉通路，严格执行医嘱，准确给药，观察药物的作用及不良反应。 7、保持各管道通畅，标识清晰，妥善固定、标识清晰，防脱落、扭曲、堵塞，严格执行无菌技术操作，防逆行感染，观察并记录引流液的量、色、性质、颜色，及时倾倒，8、做好营养护理，保障营养需求。9、确保仪器设备正常使用和安全，备好急救药品和物品，配合医生进行治疗和抢救。10、加强基础护理，做好病人的“二短”、“六洁”，注意保暖。11、心理护理：关心病人，多与病人交流沟通，消除病人恐惧、焦虑等不良情绪，以树立病人战胜疾病的信心。一、动、静脉置管脱出的应急预案一、预防措施1、动、静脉置管前，应评估置管部位，尽量避免在关节处穿刺，酌情使用

38、夹板或约束带。2、妥善固定置管，使用缝线固定穿刺针蝶翼，外加透明敷料固定。3、无延长管的置管尽量避免用直接三通管，可使用螺口延长管后再接三通管。4、需使用三通管者，务必紧锁三通管锁扣，防止脱落。5、指导病人正确摆放体位，翻身、过床等操作时动作应轻柔。6、对小儿、有精神症状、意识障碍的病人使用约束带约束双手，以防止自行拽管。7、注意观察穿刺部位，及时发现置管移位。8、有条件者，应严密监测动脉波型及数据变化，及时发现置管脱出。二、应急处理措施1、一旦发现置管脱出血管外，立即拔出。2、按压穿刺部位，防止出血、动脉置管脱出者，宜按压穿刺部位1530分钟，观察局部有无渗血及血肿。3、必要时重新置管。4、

39、整理床单位，安抚病人。5、做好记录。二、呼吸机使用过程中发生故障的应急预案一、呼吸机在使用过程中发生故障时，护士应立即分离呼吸机与人工气道连接，同时严密观察患者的呼吸、心率、面色、意识和血氧饱和度，根据患者情况，给予气管插管内吸氧，或用简易呼吸器辅助呼吸。 二、简易呼吸器的使用方法。一只手规律性地挤压球囊，将气体送 入肺中，提供足够的吸气/呼气时间（成人：1215次/min,小儿：1420次/min）。有氧源时将氧流量调至810L/min，挤压球囊1/2，潮气量为68ml/kg(潮气量:400600ml)；无氧源时，应去除氧气储气袋，挤压球囊2/3，潮气量为10ml/kg(潮气量:700100

40、0ml)。三、将呼吸机与模肺连接，重新检查氧源、气源和电源，检测呼吸机参数，如为呼吸机故障，应立即予以更换，更换后的呼吸机应遵嘱重新设定呼吸机参数，检测正常后，再重新将更换后的呼吸机与患者人工气道相连接。记录故障呼吸机的编号和故障项目以方便维修。 四、在更换呼吸机正常送气30min后，复查动脉血气。三、医疗纠纷隐患应急处理预案一、值班人员在医疗工作中发生医疗纠纷隐患时，应立即报告护 士长、科主任、院总值班、医院医务部。二、如为抢救患者，病历应在抢救后6h内据实补齐。三、维护病房的良好工作秩序，保障医疗护理工作正常进行。如需要，依照紧急病历、实物封存程序，封存有关病历资料及相关物品，必要时保护现

41、场。四、值班人员应采取相应的积极补救措施，防止纠纷扩大。五、对有可能导致矛盾激化，危及医务人员人身安全，扰乱正常医疗秩序时，及时通知院保卫科，以保障安全和正常医疗工作。六、相关人员应24h之内，将医疗纠纷经过以书面的形式上报医务科、护理部。四、患者发生输血反应时的应急预案一、患者发生输血反应时，应立即停止输血，换输生理盐水。二、报告值班医生及护士长，并保留未输完的血袋，以备检验。三、病情紧急的患者准备好抢救药品及物品，配合医生进行紧急救治，并给予氧气吸入。四、若是一般过敏反应，遵医嘱给予抗过敏药物，应密切观察患者病情变化并做好记录，安慰患者，减少患者的紧张焦虑。五、按要求填写输血反应报告卡，上

42、报输血科。六、怀疑溶血等严重反应时，将保留血袋及抽取患者血样一起送输血科。七、加强巡视及病情观察，做好抢救记录。五、停电的应急预案一、如果突然遇到意外停电、跳闸等紧急情况时，护士应立即打开应急照明灯或采用手电照明，安慰患者，同时通知值班医生查看患者。二、立即与有关部门联系，报告水电班，院总值班室，迅速采取各种措施，尽快恢复通电。三、停电期间，安排医生、护士巡视守护患者，以便随时处理紧急情况。四、部分呼吸机带有蓄电池处于饱和状态，呼吸机尚能继续工作，护士应观察呼吸机能否正常工作以及患者生命体征有无变化。五、呼吸机不能正常工作时，应立即停止应用呼吸机，如果患者自主呼吸良好，应给吸氧；无自主呼吸时迅

43、速将简易呼吸器与患者人工气道相连，将氧流量调至810L/min手动呼吸；严密观察患者的呼吸、心率、面色、意识、血氧等情况。六、查看心电监护仪、输液泵、注射泵工作情况。七、需紧急吸痰时，采用吸痰管接注射器吸痰。八、需紧急药物治疗时，严格做好2人查对，遵医嘱用药。九、恢复供电后，遵医嘱根据患者情况调整呼吸机参数，重新将呼吸机与患者人工气道连接。十、护理人员准确记录患者生命体征。六、气管插管脱出的应急预案及处理措施一、预防措施1、气管插管后，拍X片，听诊肺部呼吸者，评估插管位置，深度并记录。2、妥善固定，经口（鼻）气管插管固定：采用胶布交叉固定，分泌物浸湿胶布随时更换。3、对小儿、有精神症状，意识不

44、清醒的病人使用约束带约束双手，以防止自行拔管。4、向意识清醒的病人解释气管插管的目的、意义和配合要求，并安抚病人。5、使用呼吸机时，呼吸管路用机械支撑臂灵活固定。翻身时，断开呼吸机支撑臂，防止牵拉，气管插管脱出。6、正确测试呼吸机，减少人机对抗，必要时使用镇静药和肌肉松弛药。7、吸痰动作轻柔，方法正确，减少刺激，以免强烈刺激病人呛咳而导致气管插管脱出。二、应急处理措施1、气插管判断脱出时，立即通知医生，并评估病人意识、自主呼吸情况。2、无自主呼吸病人立即连接好急救呼吸囊，行面罩加压辅助呼吸。并协助医生重新气管插管，并妥善固定。3、有自主呼吸清醒病人指导其自主呼吸、咳嗽、吸氧。4、严密观察生命体

45、征，遵照医嘱准备抢救并认真记录。七、输液过程中出现肺水肿的应急预案一、发现患者出现肺水肿症状时，立即减慢或停止输液，及时报告医生紧急处理。二、将患者安置为端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担。三、高流量吸氧68L/分，湿化瓶内加入2030%的乙醇，减低肺泡内泡沫表面张力，改善气体交换，减轻缺氧症状。四、遵医嘱给予镇静、扩血管和强心、利尿药物。五、必要时进行四肢轮流结扎，每隔510min轮流放松一侧肢体止血带，可有效地减少回心血量。六、认真记录抢救过程，做好交接班，严格控制输液速度。八、非计划拔管的应急预案一、在患者进行脱机训练过程中，出现非计划性拔管时，立即报告医生，并给予面罩（或

46、鼻导管）给氧。评估患者的自主呼吸能力、咳嗽排痰能力，观察血氧饱和度和血流动力学指标。二、将床头抬高30°45°，鼓励并协助患者有效咳嗽排痰。如患者有吞咽困难和咽痛时，遵医嘱给予处理。三、拔管30min后遵医嘱查动脉血气。四、如果血气分析结果或生命体征异常需要再次气管插管时，应立即配合医生实施气管插管术，床旁准备呼吸机开机备用。五、将患者非计划性拔管的原因和处理结果及当时的生命体征参数详细记录在监护记录中。 九、胸腔引流管脱出的应急预案及处理措施一、预防措施1、胸腔引流管安置后，使用缝线固定，外加无菌敷料胶布妥善固定。2、引流管的放置应避开病人双手。正确挤压引流管和更换引流装

47、置，防止不慎拔出引流管。3、翻身或过床时，应同平行移动引流管和引流瓶，防止引流管被牵拉脱出。转运过程中，需双重夹闭引流瓶，水封瓶置于病人双膝间。4、对小儿、有精神症状或意识障碍的病人，约束双上肢。5、清醒病人解释胸腔引流管的意义、方法和配合，防止自行拔管二、应急处理措施1、引流管不慎拔出或脱出，立即通知医生并用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并协助医生做进一步处理。2、若为引流管连接处脱落或水封瓶损坏，应立即双钳夹引流管，消毒后更换引流装置。3、确定为引流管脱出胸腔时，协助医生紧急重新置入引流管并妥善 固定。4、密切观察生命体征变化，注意引流是否通畅，引流液的颜色、量及性质

48、，并做好记录。 十、血管活性药物外渗应急预案一、预防措施1、临床常用的血管活性药物有多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、硝酸甘油、硝普钠等。护士应掌握血管活性药物的名称、药理作用、剂量、输注的方法及副作用。2、有计划的更换输液部位，保护静脉，尽量选择大静脉和深静脉，并应用输液泵和注射泵。3、使用血管活性药物患者，应严格交接班制度。二、应急处理措施1、发现药物外渗时，立即停止在出现外渗的血管输液，更换输液部位。并报告医生和护士长。2、仔细评估患者药物性质、外渗的部位、面积、外渗药物的量，皮肤的颜色、温度、疼痛性质等。外渗局部选用如意黄金散加醋调成糊状，局部湿敷，湿敷面积应超过外渗

49、部位外围23cm，每日23次，并进行床旁交接班。3、抬高患者患肢，促进外渗液体的吸收，减轻因药液外渗引起的肢体肿胀。4、外敷药物时注意保持患者衣物、床单位的清洁、干燥。患者自感外渗部位有烧灼感时可遵医嘱使用冷敷。禁止使用任何方式的热敷。5、当外渗部位出现水疱、破溃、感染时，应及时报告医生给予清创、换药及抗生素治疗。6、外渗部位未痊愈前，禁止在外渗区域及远心端再进行各种穿刺。7、严密观察患者药物外渗处皮肤情况，包括皮肤颜色、温度、弹性、疼痛的程度等变化，并做好记录。8、护士在整个过程中要关心体贴患者，做好与患者的沟通工作，减轻患者的恐惧、不安情绪，以取得患者的合作。 十一、医疗突发事件处理方案一

50、、立即成立由主要院领导负责的领导小组或指挥部，根据突发事件的特点成立由专家及相关人员组成的应急抢救队。二、迅速了解突发事件的原始情况和发展动态，主要是地点、原因、伤亡和当地医疗机构的具体情况。三、全体人员或有关人员进入临战状态，取消休假和正常休息。迅速集合，做好出发前的一切准备。四、检查待用和储备的应急医疗设备、器械、药品、车辆、通讯器材和生活保障用品等。五、针对势态发展，上级要求和伤亡情况，按照应急预案的基本原则和基本要求做出相应决策和具体部署。六、各部门、各科室根据职责、分工或按照指定实施应急预案，在实施过程中要注意相互配合。七、及时了解、反馈、上报应急预案和抢救工作开展情况及存在的问题，

51、及时调整有关工作。八、注意协调日常工作和应急工作之间的关系。九、应急工作结束后要及时总结统计上报，恢复到正常状态或预备状态。十二、气管套管脱落的应急预案一、预防措施1、选择气管套管时，应型号、大小合适。2、套管系带必须打死结固定于颈后部，系带松紧以能进一指为宜。3、更换敷料、清洁消毒内套管时，应一手固定外套管，另一手拔出内套管。4、对小儿、有精神症状及躁动的病人，应给予约束，以免自行拔出气管套管。5、气管切开术后48小时内，应备气管切开包于床旁。二、应急处理措施1、一旦确定气管套管脱落，立即用气管撑开钳撑开气管切口。立即通知医生，协助医生紧急插入气管套管或重新行气管切开术。医生未到之前，护士应

52、持续撑开气管切口并给予吸氧。2、密切观察病情变化，及时处理并发症。3、做好各项记录。十三、中心吸氧故障应急预案一、值班人员发现中心吸氧故障或氧供压力低时，迅速电话通知氧站,医院总值班务必尽快恢复供氧；同时通知值班医生查看病人。二、安排医生、护士分床管理患者。自主呼吸可、血氧良好者予氧袋吸氧。三、有人工气道呼吸机辅助呼吸患者，即停止应用呼吸机，迅速将简易呼吸器与患者人工气道相连，连接氧袋或备用氧气筒手动呼吸。四、严密观察患者的呼吸、心率、面色、意识、血氧及其他病情情况，做好护理记录及抢救准备。五、恢复供氧后，重新调节氧流量给病人吸氧；人工气道患者连接呼吸机。必要时监测血气。十四、患者发生躁动时的应急预案一、当发现患者突然躁动，应沉着、冷静，用语言安抚患者，专人看守。二、 立即转移周围病人及危险物品，组织人员从侧面、背面制止伤害行为发生，患者身上如有危险物品给予清除，注意保护患者身上留置的管道，适当给予约束 。三、 监测生命体征，积极寻找导致躁动的因素，必要时给予镇静药物。四、 护士应守护在病人身边防止病人误伤。五、 病人安静后立即予以解除保护，并做好记录。十五、患者发生误吸时的应急预案