危重病医学 病理生理

1、脑死亡标准：1.自主呼吸停止2.不可逆性深度昏迷3.脑干神经反射消失4.脑电波消失5.脑血液循环完全停止诊断脑死亡意义：1.可协助医务人员判定患者的死亡时间、适时终止复苏抢救2.节省卫生资源，减轻社会和家庭的经济和情感负担3.有利于器官移植高钾血症对机体的影响：1.神经肌肉兴奋性先后2.心肌兴奋性先后心肌传导性心肌自律性心肌收缩性（3期K+外流，复极加速T波高尖，传导性P-R间期延长，QRS波增宽传导阻滞及自律性心律失常）3.高血钾酸中毒钾代谢障碍对酸碱平衡的影响：1.低钾血症A.细胞内酸中毒B.细胞外液代谢性碱中毒C.反常性酸性尿；2.高钾血症A.细胞内碱中毒B.细胞外液代谢性酸中毒C.反常

2、性碱性尿血管内外液体交换失平衡主要因素：1.毛细血管流体静压增高2.血浆胶体渗透压降低3.微血管壁通透性在家4.淋巴回流受阻水钠潴留机制：1.有效循环血量减少和肾小球病变肾小球滤过率2.肾内血流重分布3.近曲小管重吸收水钠4.远曲小管和集合管重吸收水钠病毒感染引起胰岛细胞破坏的发病机制：1.病毒直接破坏细胞，并激发自身免疫反应，使细胞进一步被破坏2.作用于免疫系统，诱发自身免疫反应。可能与病毒抗原和宿主抗原决定簇的结构存在相同或相似序列有关3.分子模拟作用使胰岛细胞失去免疫耐受，或刺激调节性T细胞及效应性T细胞，引发胰岛细胞的自身免疫反应胰高血糖素失调引起高血糖症：1.胰高血糖素分泌抑制受损2

3、.胰高血糖素对葡萄糖敏感性下降，长时间高血糖降低细胞对血糖的敏感性，导致葡萄糖抑制胰高血糖素分泌的能力丧失3.胰高血糖素对细胞的作用降低4.胰岛细胞的胰岛素抵抗，是由于IR后信号转导通路受损所致，其原因可能与血中的游离脂肪酸增加，脂毒性作用导致细胞的氧化应激反应有关严重肝脏疾患引起高血糖：1.继发性胰岛功能不全2.胰高血糖素灭活减弱，糖代谢的酶系统破坏、功能结构改变，糖吸收、利用障碍3.胰岛素抵抗4.肝病的多糖治疗或高糖饮食、大量皮质激素、利尿剂的应用等糖代谢紊乱引起渗透性脱水：1.高血糖导致细胞外液渗透压在家，水从细胞内渗透性转移至细胞外2.血糖浓度高于肾糖阈，肾小球滤过的葡萄糖多于肾小管吸

4、收的葡萄糖，葡萄糖在肾小管液中的浓度增加，小管液中的渗透压明显增高，阻止了肾小管对水的重吸收，从而丢失大量的细胞外液，进而引起细胞内液的脱水高血糖的心血管系统影响：1.急性高血糖可引起心肌细胞凋亡，进而引起心肌损伤2.高血糖对血管内皮损伤。高血糖引起内皮细胞黏附性增加、新血管生成紊乱、血管渗透性增加、炎症反应、血栓形成等，而且其损害程度与高血糖的峰值成正比。高血糖还可通过诱导NO化学性失活而直接改变内皮细胞功能3.高血糖可以增加血粘滞度、钠尿肽水平高血糖导致脑缺血损伤机制：1.血糖升高在缺血缺氧时产生无氧代谢，使缺血本身已有的高乳酸浓度进一步升高，乳酸水平升高与神经元、星形胶质细胞以及内皮细胞

5、损伤密切相关2.高血糖可使细胞外谷氨酸盐在大脑皮质聚集，谷氨酸盐浓度的升高也可继发神经元的损害3.高血糖还可损伤脑血管内皮、降低脑血流、破坏血脑屏障。使严重低灌注半影区快速复极化及神经组织中超氧化物水平的升高高血糖对晶状体的影响：高血糖时晶状体肿胀，出现空泡，某些透明蛋白变性、聚合、沉淀，导致白内障。1.过高葡萄糖进入晶状体后，形成的山梨醇和果糖不能再溢出晶状体，致使晶体渗透压升高，水进入晶状体的纤维中导致纤维积水、液化而断裂2.代谢紊乱，致使晶状体中的ATP和还原型谷胱甘肽等化合物含量降低、晶状体蛋白的糖基化等肝脏脂蛋白合成增加机制：1.摄取高糖、高饱和脂肪膳食后，肝脏胆固醇合成限速酶HMG

6、CoAR活性增加，胆固醇合成增加2.血液中胰岛素及甲状腺素增多时，能诱导肝HMGCoAR表达增加，胆固醇合成增加3.血液中胰高血糖素及皮质醇减少时，其对HMGCoAR的活性抑制作用减弱，胆固醇合成增加4.肥胖或胰岛素抵抗等因素导致脂肪动员时，大量游离脂肪酸释放进入血液循环，肝脏以其为底物合成VLDL增加HDL介导胆固醇逆转运异常的机制：主要由参与胆固醇逆转运的主要蛋白基因突变所致。如家族性胆固醇酯转运蛋白缺陷症，犹豫基因突变导致CETP缺乏，HDL中CE转运到其他脂蛋白发生障碍，早餐HDL中CE积聚，表现为HDL浓度明显升高而LDL浓度偏低，TC水平增加。LCAT是参与体内脂质代谢的重要酶之一

7、，其主要作用是将卵磷脂位脂肪酸与胆固醇3-OH作用，生成CE。LCAT缺乏症时因该酶基因突变导致上述功能发挥受阻，FC不能转变为CE，HDL的成熟过程受阻，胆固醇逆向转运出现障碍，导致FC在外周组织大量沉积，引起弥漫性角膜混浊、溶血性贫血和尿蛋白并发肾功能损害的发生。Tangier病史由于ABCA1基因突变，外周组织胆固醇流出障碍，胆固醇逆转运受阻。易损斑块的病理形态学特点：1.偏心性、相对体积大且质软的脂质核，脂质核占整个斑块体积的40%以上2.纤维帽薄且不均匀，细胞外基质含量和平滑肌细胞数量减少3.斑块内有大量炎症细胞浸润4.版块内有大量的新生血管稳定斑块的病理形态学特点：1.斑块内脂质核

8、体积小2.平滑肌细胞和细胞外基质含量多，浸润的炎症细胞少3.纤维帽厚而均匀高脂蛋白血症对肾脏的损伤：1.高脂血症导致肾动脉粥样硬化斑块形成，肾血流量减少，导致肾性高血压；若斑块造成肾动脉狭窄进一步加重，肾脏发生缺血、萎缩、间质纤维增生，甚至肾梗死。2.高脂血症导致肾小球损伤A.脂质以脂滴形式存在于肾小球细胞内，或沉积于系膜基质中，并发生氧化修饰，脂质尤其是氧化脂质可导致肾小球上皮细胞的损害和基底膜通透性在家，肾小球通透性在家，蛋白尿发生B.脂质还可导致系膜细胞弥漫性增生，系膜基质合成增加使系膜增宽，趋化成纤维细胞、巨噬细胞等炎症细胞，发生一系列炎症反应，最终造成小管间质纤维化和肾小球硬化急性缺

9、氧对CNS的影响及机制：急性缺氧可出现头痛、情绪激动、思维力、记忆里、判断力降低或丧失以及运动不协调，严重可出现惊厥和昏迷。1.缺氧脑血管扩张脑血流量增加毛细血管内压增加组织液生成增加2.缺氧酸中毒毛细血管通透性增加间质性脑水肿3.缺氧ATP减少钠泵障碍细胞内钠水潴留4.脑充血、脑水肿ICP增高压迫脑血管加重脑缺血缺氧高原肺水肿机制：快速登上2500m以上高原时数天内可发生肺水肿，表现为呼吸困难、发绀明显、咳嗽、咳血性泡沫痰、肺部有啰音。可能机制1.缺氧肺血管收缩肺动脉压增高肺毛细血管内压增高血浆、蛋白和红细胞经肺泡-毛细血管壁漏出至间质或肺泡2.缺氧肺血管内皮细胞通透性增强，液体渗出。缺氧肺

10、微血管的通透性增高与活性氧释放最多，血管内皮生长因子表达上调，以及白细胞介素-1、肿瘤坏死因子等炎症介质释放增多有关3.缺氧外周血管收缩肺血流量增多液体外渗4.肺水清除障碍。肺泡上皮具有主动转运清除肺泡内液体的功能。缺氧时肺泡上皮的钠水主动转运系统的表达和功能降低，对肺泡内钠水的清除能力降低。缺氧引起血流重分布机制：缺氧心、脑血管扩张血流最多，皮肤，内脏等组织血管收缩，血流减少1.器官血管受体密度不同，对儿茶酚胺反应性不同：皮肤，内脏血管肾上腺素受体密度高，交感神经兴奋，缩血管作用占优势2.器官物质代谢特点不同：心、脑组织局部代谢产物乳酸、腺苷、PGI2等生成最多，扩血管作用增强，血流增加3.

11、器官血管钾通道反应性不同：心、脑血管平滑肌细胞膜KCa、KATP开放，钾外流增加，细胞膜超极化，Ca2+内流减少，平滑肌松弛，血管扩张发热机体物质代谢变化：发热时，体位每升高1，基础代谢率增高13%。持续高热或长期发热消耗体内物质，尤其是糖、脂肪、蛋白质分解代谢增多，使机体处于能量代谢负平衡1.蛋白质代谢：血浆总蛋白和白蛋白减少，尿素氮明显增高，呈负氮平衡2.糖与脂肪代谢：糖原分解增加，血糖增高，糖原储备减少；患者食欲低下，糖类摄入不足，导致脂肪分解也加强，大量脂肪分解且氧化不全可使血中酮体增加；由于糖分解代谢加强，氧供应相对不足，于是糖酵解增加，血乳酸增多3.水、电解质与维生素代谢：维生素不

12、足，尤其维生素C和B族缺乏；在发热的体温上升期和高热持续期，由于尿量减少，水、钠、氮体内潴留。体温下降期，由于皮肤、呼吸道大量蒸发水分，出汗增多及尿量增多，可引起高渗性脱水4.组织分解代谢增强，细胞内钾释放入血，血钾增高，肾脏排钾减少，尿钾增高。严重者由于乳酸、酮体增多及高钾血症发生代谢性酸中毒急性期反应的主要表现：1.发热反应，最早的全身反应之一，属于自稳性升温反应2.急性期蛋白合成增多，如纤维原蛋白、C反应蛋白等，负急性期反应蛋白，如白蛋白、前白蛋白、脂蛋白酯酶等减少；骨骼骨蛋白合成降解加强，大量氨基酸入血3.免疫激活：大量合成免疫球蛋白，NK细胞活性加强等4.血液造血反应表现为循环血中性

13、白细胞增多，造血功能激活；血中各种蛋白质及代谢产物浓度明显变化；低铁血症、低锌血症和高铜血症5.内分泌反应：CRH、ACTH、谈判专家到、促甲状腺激素、血管加压素增多，出现高血糖素血症应激意义与疾病发生的关系：应激是指机体在受到一定强度的应激原（躯体或心理刺激）作用时所出现的全身性非特异性适应反应。不仅生理反应如神经-内分泌、体液和细胞水平的变化，还会导致心理反应，这些变化会导致机体功能和代谢改变，使机体迅速适应变化的内外环境，产生保护性作用。但如果应激反应过强或反应时间过长，无论躯体还是心理，都可导致代谢异常和器官功能紊乱，从而发生疾病。习惯上仅将那些由应激引起的疾病称为应激性疾病，如应激性

14、溃疡。而将可由应激诱发或加重的疾病，如原发性高血压、冠心病、溃疡性结肠炎、支气管哮喘、抑郁症等称其为应激相关疾病应激反应时神经内分泌系统和免疫系统之间的关系：免疫反应是应激反应的重要组成部分。感染、急性损伤可直接导致免疫反应，而且中枢免疫器官、外周免疫器官和免疫细胞都受神经和内分泌系统的支配。神经内分泌系统可通过神经纤维、神经递质和激素正向或负向调节免疫系统的功能。反之，免疫系统也可通过产生的多种神经内分泌激素和细胞生长因子，改变神经-内分泌系统的活动。神经、内分泌及免疫组织通过系统内或系统间的相互作用，以网络的形式共同调节应激反应应激时热休克蛋白上调的机制和意义：热休克蛋白（HSP）是最早发

15、现能被热应激诱导的蛋白质，热应激可激活作为转录因子的热休克影子，促进HSP的生成。许多有害的应激因素，如低氧、缺血、活性氧、基因毒物质、ATP缺乏、炎症及感染等也可快速诱导HSP的生成、故又名应激蛋白。HSP作为分子伴侣，能帮助新生蛋白质正确折叠和移位；帮助受损和变性蛋白质的复性，如果不能复性，则促进它们的降解和清楚，因此具有增强机体对多种应激原的耐受能力的作用应激时物质代谢的变化和对机体的影响：应激时由于儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素等促进分解代谢的激素释放增多，而胰岛素分泌相对不足和组织细胞对胰岛素抵抗，可出现糖、蛋白质和脂肪的分解代谢增强，代谢率增高，出现应激性高血糖、血中游离脂肪酸和

16、酮体的增加以及负氮平衡。防御意义在于为机体应付“紧急情况”提供足够的能量。如果持续时间过长，则会出现消瘦。由于负氮平衡，蛋白质缺乏，会发生贫血，创面愈合迟缓，抵抗力降低。应注意补充营养物质和胰岛素应激性溃疡及机制：机体在遭受严重应激，如严重创伤、大手术、重病等情况下，出现胃、十二指肠粘膜的急性鬓边，主要表现为粘膜糜烂、浅溃疡、渗血等。严重时可致穿孔和大出血。主要机制是机体神经内分泌失调、胃粘膜屏障保护功能削弱及胃粘膜损伤因素作用相对增强等多因素综合作用的结果1.胃肠粘膜缺血，由于交感-肾上腺髓质系统的强烈兴奋，胃肠血管收缩，胃肠粘膜缺血缺氧，造成损害2.粘膜的屏障功能降低和胃腔内H+向粘膜内反

17、向弥散，粘膜缺血使上皮细胞能量不足，不能产生足够的碳酸氢盐和黏液，使黏膜上皮屏障功能降低。胃酸中的H+反向逆流入黏膜增多，碳酸氢盐又减少，导致中和胃酸能力减弱3.其他：胆汁逆流、自由基的作用等Graves病与桥本病发病机制的异同：两种均属自身免疫性甲状腺病，相同点是血液中存在多种抗甲状腺激素受体的自生抗体引起的甲状腺功能改变。由于自身抗体的性质不同，临床表现各异。Graves病血液中存在刺激性TSH受体，抗体与TSH受体结合能模拟TSH的作用，通过激活的信号转导通路促进甲状腺素分泌和甲状腺腺体生长，故表现出甲状腺功能亢进和甲状腺肿大。桥本病血液中存在的是阻断性TSH受体抗体，抗体与TSH受体的

18、结合减少了TSH与受体的结合，减弱或消除了TSH的作用，从而抑制甲状腺素分泌造成甲状腺功能减退霍乱的信号转导异常：霍乱是由霍乱弧菌引起的烈性肠道传染病。霍乱弧菌通过分泌活性极强的外毒素-霍乱毒素干扰细胞内信号转导过程。霍乱毒素选择性催化Gsa亚基精氨酸201核糖化，使Gsa的GTP酶活性丧失，使GTP不能水解成GDP，造成Gsa处于不可逆性激活状态，不断刺激AC生成cAMP，胞质中的cAMP含量大量增加，导致小肠上皮细胞膜蛋白构型改变，大量氯离子和水分子持续转运入肠腔，引起严重的腹泻和脱水，可因循环衰竭而死亡G蛋白介导的细胞信号转导异常在肢端肥大症和巨人症发病中的作用：生长激素（GH）是腺垂体

19、分泌的多肽激素，其功能是促进机体生长。GH的分泌受下丘脑GH释放激素（GHRH）和生长抑素的调节，GHRH与垂体细胞上的受体结合后经激活Gs，导致AC活性升高和cAMP积聚，促进腺垂体分泌GH。当编码Gs的基因点突变，抑制了GTP酶活性，使Gs处于持续激活状态，AC活性增高，cAMP含量增加，垂体细胞生长和分泌功能火药。GH分泌增多可刺激骨骼过度生长，在成人引起肢端肥大症，在儿童引起巨人症导致肿瘤细胞过度增殖的信号转导异常：肿瘤细胞信号转导的改变是多成分、多环节的：1.促细胞增殖的信号转导过强A.生长因子产生过多B.受体的改变a.某些生长因子受体异常增多：其表达量与肿瘤的生长速度密切相关b.突

20、变使受体组成型激活：使受体处于配体非依赖性的持续激活状态，持续刺激细胞的增殖转化c.细胞内信号转导蛋白的影响：如小G蛋白Ras的12位甘氨酸、13位甘氨酸或61位谷氨酰胺为其他氨基酸所取代，导致GTP酶活性下降，Ras蛋白持续活化，使得促增殖信号增强而发生肿瘤2.抑制细胞增殖的信号转导过弱：由于生长抑制因子受体的减少，丧失以及受体后的信号转导通路异常，使细胞的生长负调控机制减弱或丧失肿瘤细胞周期调控异常的发生机制：1.Cyclin过表达：如涉及多种癌细胞或组织中cyclinD、E的过表达2.CDK增多：如涉及多种癌细胞或组织中CDK4和CDK6等的过表达3.CKI表达不足和突变：如InK4和K

21、ip失活或/和含量减少4.检查点功能障碍：如DNA损伤或复制检查点等功能异常糖尿病肾病时肾脏细胞周期调控异常的发生机制：糖尿病肾病时抑制肾脏细胞包括肾小管上皮细胞及系膜细胞等增殖的可能机制1.在糖尿病实验模型中研究发现肾小球p27表达增高2.利用p27反义寡核苷酸处理可促进高糖环境中系膜细胞的增殖，高血糖或糖基化产物可促进体内TGF-1及受体表达，TGF-1可通过降低pRb的磷酸化参与调控细胞增殖3.在糖尿病实验模型中研究发现未见G1/S期ctclin及CDK2、CDK4的改变肿瘤细胞中细胞凋亡不足的相关机制：1.调控凋亡相关信号的异常如促凋亡（TNF和Fas）和抑凋亡信号的异常2.诱导凋亡相

22、关信号转导通路的障碍如死亡受体或/和线粒体介导的信号通路异常3.实施凋亡相关基因表达的异常如抑凋亡基因和促凋亡基因的异常4.执行凋亡相关酶活性的异常如Caspase和核酸内切酶等活性异常HIV感染诱导淋巴细胞凋亡过度的相关机制：1.HIV感染通过提高CD4+淋巴细胞gp120触发HIV感染的CD4+淋巴细胞凋亡2.HIV感染通过上调CD4+淋巴细胞Fas基因表达介导HIV感染的CD4+淋巴细胞凋亡3.HIV感染通过增加CD4+淋巴细胞细胞因子分泌直接或/和间接触发HIV感染的CD4+淋巴细胞凋亡4.HIV感染通过增加CD4+淋巴细胞产生Tat蛋白促HIV感染的CD4+淋巴细胞凋亡5.HIV感染

23、通过激活T细胞促HIV感染的CD4+淋巴细胞反常凋亡6.受HIV感染的大部分CD4+淋巴细胞通过形成合胞体促进CD4+淋巴细胞凋亡及解体7.受感染的CD4+淋巴细胞诱导未受感染的CD4+淋巴细胞凋亡细胞凋亡的形态学改变和生化改变：12凋亡细胞特征性形态学改变，如细胞膜表面微绒毛消失及空泡化.、细胞体积缩小呈现固缩、染色质边集和凋亡小体等2.细胞凋亡的生化改变，如半胱天冬酶和内源性核酸内切酶的酶活性增高，可出现呈特征性的“梯”状条带等比较参与两条经典凋亡信号通路的启动型和效应型caspase的异同：1.两条经典凋亡通路包括死亡受体介导的信号转导通路和线粒体介导的信号传导通路2.不同点为启动型ca

24、spase，参与死亡受体介导信号转导通路的启动型caspase为caspase8，参与线粒体介导信号转导通路的启动型caspase为caspase9 3.相同点为效应型caspase都是3、6、7细胞周期的自身调控机制：细胞周期运转的驱动力量为周期素和周期素依赖性激酶1.cyclin家族至少包括11种。Cyclin作为调节亚基，需于催化亚基CDK结合形成复合物，激活相应CDK和加强CDK对特定底物的作用，驱动周期前行2.周期素依赖性激酶是一组丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶家族，包括CDK1-CDK9。CDK激活依赖于cyclin的结合和其分子中某些氨基酸残基的磷酸化状态；CDK的灭活，除泛素化降解外，

25、CKI可特异性抑制CDK活性3.细胞周期的抑制力量主要为CDK抑制因子，是特异抑制CDK的蛋白，包括Ink4家族（p16Ink4a、p15Ink4b、p18Ink4c）和Kip家族（p21kip1、p27kip1和p57kip2）。Ink4家族可特异性与CDK4/6结合，抑制其活性；Kip家族可广谱抑制CDK活性4.细胞周期检查点主要为DNA损伤检查点和DNA复制检查点，分别位于G1/S交界处和S/G2交界处，其功能是坚持DNA的质和量，使细胞周期精确和有序的进行细胞凋亡的相关信号转导通路：1.死亡受体介导的凋亡通路，胞外TNF超家族的死亡配体如Fas配体和TNF等与细胞死亡受体如Fas或TN

26、FR结合，使受体三聚化并活化，通过Fas分子的死亡结构域募集衔接蛋白如TRADD和/或FADD。衔接蛋白可通过死亡效应域与procaspase-8形成死亡诱导信号复合物，即由FasL-Fas-procaspase-8串联构成的复合物。在复合体内高浓度的procaspase-8可发生自我剪接并活化，然后释放到胞质并启动caspase级联反应，导致细胞凋亡2.线粒体介导的凋亡通路，即死亡受体非依赖的凋亡通路，凋亡诱导信号如射线、化疗药和氧化应激及钙稳态失衡可作用于线粒体通透性转换孔，使线粒体跨膜电位的明显下降，线粒体膜通透性增高，促使线粒体释放凋亡启动因子（Cyto-C、AIF、Apaf-1）。进

27、而诱导细胞凋亡3.内质网应激启动的凋亡通路，它是一种不同于死亡受体介导或线粒体介导细胞凋亡的新途径。适度的氧化应激或钙失衡可通过激活未折叠蛋白反应，以保护由内质网应激所引起的损伤，促进细胞增殖；如果影响因子较强或作用时间过长，则引起细胞凋亡细胞凋亡的相关基因：1.Bcl-2家族：主要包括抗凋亡成员（Bcl-2和Bcl-X）促凋亡成员（Bax和Bak）BH3-only死亡蛋白，其相互作用决定了细胞死亡的阈值。Bcl-2是第一个被确认的抑凋亡基因，人Bcl-2蛋白和阻抑多种因素（射线、化学药物等）诱导的细胞凋亡。机制包括：A.直接抗氧化B.抑制线粒体释放促凋亡蛋白（Cyto-C/AIF）C.抑制促

28、凋亡性调节蛋白（Bax、Bak）作用D.抑制凋亡蛋白酶（caspases）的激活E.维持细胞钙稳态2.p53：包括野生型和突变型。野生型p53具有诱导细胞凋亡的功能，它编码的p53蛋白是一种DNA结合蛋白，主要在G1/S期交界处发挥检查点的功能，当其发现DNA损伤即引起G1期阻滞，并启动DNA修复；突变型p53丧失促进细胞凋亡3.其他：癌基因C-myc编码的蛋白具有双向的调节作用，作为重要的转录调节因子。C-myc即可激活介导细胞增殖的基因诱导细胞增殖，也可激活介导细胞凋亡的基因而诱导凋亡，细胞在其影响下增殖或凋亡主要取决于细胞接受何种信号以及细胞所处的生长环境，如在C-myc基因表达后，细胞

29、若无足够的生长因子对其持续作用则会发生凋亡；反之细胞就处于增殖状态细胞凋亡的相关酶：1.半胱天冬酶caspase：又称凋亡蛋白酶，是细胞凋亡执行者，至少包括14种，可分为启动型caspase和效应型caspase两类，前者包括810，后者包括3、6和7。在细胞凋亡过程中caspase可发挥多种功能，包括A.灭活凋亡抑制蛋白（Bcl-2）B.直接作用于细胞结构并使之解体C.分解与细胞骨架构成相关的蛋白D.瓦解核结构成核碎片等，以导致凋亡细胞特征性的形态学改变2.内源性核酸内切酶：正常情况下是以无活性的酶原形式存在于胞核内，不出现DNA断裂。多数为Ca2+/Mg2+依赖的，但Zn2+可抑制其活性。

30、凋亡诱导因素可通过启动信号转导，调控细胞内某些成分（Ca2+）激活内源性核酸内切酶，导致DNA断裂3.其他：据报道组织型谷氨酰胺酶亦与凋亡小体的形成有关。它通过催化谷氨酰与赖氨基交联形成稳定的构架，使内容物保留在凋亡小体内。另外在胞质Ca2+增加时，亦能活化定位于胞质的需钙蛋白酶，以参与酶的活化和膜的再塑等凋亡过程细胞凋亡的相关信号：1.生理性凋亡信号：A.某些激素和细胞因子的直接作用：如糖皮质激素为淋巴细胞凋亡的典型信号；甲状腺素促进蝌蚪尾巴细胞凋亡而退化；TNF可诱导多种细胞凋亡B.某些激素和细胞因子的间接作用：如睾丸组织发育不良使睾酮不足，可致前列腺上皮细胞凋亡等2.病理性凋亡信号：A.

31、一般认为能对细胞造成伤害的许多因素如生物及涉嫌、化学霉素、病毒感染、应激和化疗药等，甚至营养因素缺乏和过度功能都可诱导凋亡B.某些因素如化学促癌物、某些病毒（EB）等抑制凋亡细胞凋亡的生理意义：1.保持正常生长发育：去除多余的，失去功能价值的细胞2.维持内环境稳态：清除异常的、突变的、衰老的细胞3.发挥积极的防御功能：消灭为病毒所感染的细胞，阻止病毒的复制调控细胞周期与疾病的防治原则：细胞自动程序、检查机制或信息传递通路等任一环节出现故障，都可使细胞周期失控，导致各种异常。其中最常见为肿瘤，以癌为例：1.合理应用增殖相关信号，抑制促进增殖信号或/和提高抑制增殖信号可防治癌症2.抑制癌症发生发展

32、中增高的细胞周期驱动力量cyclin和/或CDK的表达和活性可防治癌症3.提高癌症发生发展中低表达的CKI的表达和活性防治癌症4.修复或利用缺陷的细胞周期检查点调控细胞凋亡与疾病的防治原则：细胞凋亡是体内外因素触发细胞内预存的死亡程序，启动凋亡相关通路而导致的细胞死亡过程，其任一环节发生障碍均可促进和导致疾病。目前针对凋亡发生的各个环节探索调控细胞凋亡速率的方法和措施，以达到防治各种疾病的目的1.合理利用凋亡相关因素即凋亡信号，尝试调控促凋亡信号或抑凋亡信号以防治凋亡不足或过度相关疾病2.干预凋亡信号转导通路调控凋亡速率可防治其相关疾病3.调节相关基因，运用提高和降低凋亡相关基因表达的技术，通

33、过调控凋亡速率防治其相关疾病4.调控凋亡相关的酶核酸内切酶和caspase，它们是调控细胞凋亡最为关键的酶，若抑制或提高它们的活性，可调控细胞凋亡影响其相关疾病缺血-再灌注损伤时微血管口径改变的机制：1.缩血管物质增多：激活的中性粒细胞和血管内皮细胞可释放大量缩血管物质，如内皮素、血栓素A2（TXA2）、血管紧张素II等使微血管收缩而使口径缩小2.扩血管物质减少：由于血管内皮细胞受损，以致扩血管物质，如一氧化氮、前列环素（PGI2）等的合成与释放减少，导致微血管舒张障碍而使口径变小3.微血栓形成：血管内皮细胞受损使PGI2生成减少，而儿茶酚胺等因素可刺激血小板使TXA2合成增多，从而促使血栓形

34、成和血管堵塞心肌缺血-再灌注损伤后最易发生那种心律失常及机制：室性心率失常如室速和室颤等。其发生机制可能是：1.再灌注心肌之间动作电位时程的不均一性，增强心肌折返2.Ca2+超载，可使动作电位平台期进入细胞内的Ca2+增加，出现一个持续性内向电流，造成传导减慢，触发多种心律失常3.自由基增多：导致ATP敏感性钾离子通道激活促进了再灌注性心律失常的发生4.再灌注时被冲出的儿茶酚胺刺激受体，可提高心肌细胞的自律性5.再灌注时积聚在细胞外的K+、乳酸等代谢产物被冲走，可促使心律失常的发生5.纤颤阈降低再灌注导致钙超载对生物膜影响的机制：1.细胞膜损伤：使细胞膜对Ca2+通透性显著增强；再灌注时大量自

35、由基引发的脂质过氧化反应，进一步加重膜结构的破坏；细胞内Ca2+增加可激活磷脂酶而使膜磷脂降解，促使胞质Ca2+浓度升高2.线粒体膜损伤：缺氧使ATP减少，Na+进入线粒体增多，氧化磷酸化障碍，细胞色素氧化酶系统功能失调，电子传递链受损，使ATP生成减少3.肌浆网膜损伤：自由基的作用及膜磷脂的降解可造成肌浆网膜损伤，钙泵功能障碍，对Ca2+摄取减少，引起胞质Ca2+浓度升高钙超载引起再灌注损伤的机制：1.细胞膜损伤：细胞内Ca2+增加可激活磷脂酶，使膜磷脂降解，造成细胞膜结构受损2.线粒体膜损伤：聚集在胞质内的Ca2+被线粒体摄取时可消耗大量ATP，同时进入线粒体的Ca2+与硫酸根化物结合，形

36、成不溶性硫酸钙，既干扰线粒体的氧化磷酸化，又损伤线粒体膜而加重细胞能量代谢障碍3.蛋白酶激活：细胞内Ca2+增多可增强钙依赖性蛋白酶活性，从而促使黄嘌呤脱氢酶转变为黄嘌呤氧化酶，使氧自由基生成增多4.加重酸中毒：细胞内Ca2+浓度升高可激活某些ATP酶，导致细胞高能硫酸盐水解，释放出大量H+，加重细胞内酸中毒休克及休克的始动环节：休克是指严重失血失液、感染、创伤等强烈致病因子的作用下，有效循环血量急剧减少，组织血液灌流量严重不足，导致各重要生命器官的功能、代谢障碍及结构损害的全身性病历过程。引起有效循环血量减少的始动环节有三个，即血容量减少、血管床容量增加、心泵功能障碍休克分期及各期特点：根据

37、微循环机制，休克分为三期：微循环缺血期、微循环淤血期、微循环衰竭期。1.微循环缺血期由于交感-肾上腺髓质系统强烈兴奋，儿茶酚胺大量释放入血，兴奋受体使A-V吻合支大量开放，大量血液经A-V吻合支直接流入微静脉，流经微循环营养通路的血流灌注量大大减少，导致微循环缺血缺氧。改期由于全身的小血管包括微动脉、微静脉、毛细血管前括约肌等强烈收缩引起痉挛，微循环变化特点为：痉挛。微循环前后闸门都强烈收缩引起痉挛，但前闸门收缩较后闸门强烈，毛细血管前阻力大大地大于后阻力。组织灌流特点：少灌少流，灌少于流。皮肤腹腔内脏器官缺血严重，患者临床表现为：面色苍白、四肢冰冷、出冷汗、脉搏细速、脉压减少、尿少、烦躁不安

38、、血压下降或正常。2.微循环淤血期虽然交感-肾上腺髓质系统持续过度兴奋，但由于组织细胞长期缺氧，导致酸中毒，终末血管床对儿茶酚胺的反应性降低以及扩血管物质生成增多和白细胞黏附的改变，使微循环血液流速显著减慢，红细胞和血小板聚集，白细胞滚动、贴壁、嵌塞、血粘度增大，血液“泥化”瘀滞，微循环淤血，组织灌流量进一步减少，缺氧更为严重。此期微循环特点为：灌而少流，灌大于流，组织呈淤血性缺氧状态。临床表现出典型的休克综合征：血压进行性下降，心搏无力，心音低钝；神智淡漠，可进入昏迷；少尿；脉搏细速，静脉塌陷；皮肤可出现发绀、花斑3.微循环衰竭期可发生DIC或多器官功能衰竭。如并发DIC则对微循环和器官功能

39、产生如下影响：A.微血栓阻塞微循环，使回心血量锐减，血容量进一步下降B.凝血纤溶产物（FDP等）增加血管通透性，引起血浆外渗C.出血，导致血容量进一步减少D.器官栓塞梗死，加重了器官功能障碍。该期微循环特点：微血管麻痹性扩张；微循环阻塞或出血，血流停止，不灌不流；平滑肌麻痹，对血管活性药物事情反应。临床表现为进行性顽固性低血压，浅表静脉塌陷，并发DIC或主要器官功能衰竭后表现，如出血、贫血、皮下瘀斑、呼吸困难、少尿或无尿、意思模糊、甚至昏迷休克早期代偿意义：1.微静脉及肝、脾储血库收缩导致“自身输血”2.组织液返流入血管导致“自身输液”3.血液重新分布保证心脑等重要器官的血液供应。其他还有心收

40、缩力增强，外周阻力增加，动脉血压维持正常休克微循环淤血期失代偿机制：1.回心血量急剧减少。微循环血管床大量开放瘀滞，造成回心血量锐减，心输出量血压进行性下降引起交感-肾上腺髓质更加强烈兴奋，使组织灌流量更低，形成恶性循环2.自身输液停止。毛细血管后阻力大于前阻力，以及大量扩血管物质释放入血引起血浆外渗，“自身输血”“自身输液”停止，血液浓缩3.心脑血液灌注量明显减少。当平均动脉压小于50mmHg时，心脑血管对血流量的自身调节作用丧失，导致冠脉和脑血管血液灌流量严重减少休克时白细胞嵌顿在毛细血管静脉端的机制：微循环淤血期血流变慢，白细胞滚动、贴壁、黏附阻塞，轴流消失，血液浓缩，血压下降，这些是白

41、细胞嵌塞的条件，中性粒细胞嵌塞受细胞的黏附分子所介导，主要有白细胞黏附分子CD11/CD18，它受PAF、补体、LTs及PGs激活后产生。ICA M-1和ELAM黏附分子受TNF、IL-1及LPs激活，起黏附配基的作用休克时胃肠功能障碍促休克恶化机制：1.肠道淤血水肿，消化液分泌抑制，运动减弱，有利于肠道菌增殖2.肠黏膜糜烂，应激性溃疡3.屏障功能严重削弱，内毒素及细菌移位入血，引起肠源性内毒素血症、菌血症和脓毒症，内毒素血症可引起感染性休克的发生并激活巨噬细胞产生大量细胞因子，加重休克休克与DIC关系：DIC可引起休克，休克晚期可发生DIC,二者互为因果，1.DICA.栓塞回心血量B.心肌受损C.出血血容量COD.补体释放E.组胺释放血管扩张外周阻力休克2.微循环衰竭期A.血液黏滞度增加B.血流速度变慢C.酸中毒D.血管内皮受损内源性凝血系统启动E.组