小儿心律失常

1、心律失常产生的基本原理 激动起源异常 传导异常 两者兼之 心脏生理基础-心脏传导系统过早搏动过早搏动 过早搏动是提前出现的、由异位起搏点发放的搏动 可发生于心房、房室结与心室 以室性早搏最多见, 其次是房性,结性最少见过早搏动过早搏动异形PQRS一致完全代偿无PQRS一致完全代偿QRS宽大畸形完全代偿过早搏动过早搏动 病因 过早搏动可见于正常儿童, 也可见于心肌炎、洋地黄中毒、低血钾、心导管检查过程中及心脏术后过早搏动过早搏动 诊断 临床表现大多数无自觉症状，年长儿可能感到心悸、心前区不适,甚至有恐怖感 体征:心脏听诊可听到节律不规整: 突然出现一次提前到来的搏动,随后有一个间歇过早搏动过早搏

2、动 治疗 大多数无须特殊治疗,可自行消失 对有病因者针对病因治疗 早搏频繁、影响心脏功能的情况下,可选用抗心律失常药物,如心律平、胺碘酮等治疗阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 房性或房室结性期前收缩连续出现3 次以上,称为阵发性房性或结性心动过速 因临床上区分有困难,故统称为阵发性室上性心动过速 230次/分，婴儿260-325次/分阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 病因与机制病因 病因不明, 部分由于预激综合征、先天性心脏病、心肌炎、心脏手术后等引起 发病机理多为房室结区的折返节律,其次为心房或房室结的自律性增高和触发激动所引起阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 诊断

3、临床表现可呈阵发性、反复性发作 突发突止,发作持续时间长短不一, 发作频率因人而异 婴儿多表现为烦躁不安、手足乱动、呼吸急促、拒乳, 或因突然意识模糊而被发现,年长儿可出现心悸、胸闷、胸痛、腹痛、气促、面白、唇绀、冷汗、皮肤湿冷 发作持续时间长者可发生心源性休克及心力衰竭 体征：心率可高达300 次/ min ,心律绝对规则,心音强度一致,刺激迷走神经可使发作突然终止阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 治 疗 对年长儿可先采用刺激迷走神经的方法, 但在婴幼儿多无效, 尤其是对已发生心力衰竭的患儿不宜采用,以免加重心衰 对婴幼儿患者应首选药物治疗,常用的药物有： 洋地黄？ 心律平：12mg

4、/ kg 加5 %葡萄糖10 mL 静脉缓注, 有心力衰竭、传导阻滞的患儿禁用 三磷酸腺苷：新生儿35 mg、幼儿510mg、年长儿1015 mg , 5 秒钟内静脉快速推注, 操作中应监测心电图,心动过速终止即停止操作阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 对药物疗效不佳的病例可采用直流电同步电复率的方法控制心律 对于频繁发作且药物等方法又不能控制的病例可采用射频消融的方法治疗室性心动过速室性心动过速 室性早搏连续发生3 次或3 次以上称为室性心动过速室性心动过速室性心动过速 病因与发病机制 室性心动过速在小儿极为少见, 可见于心肌炎、心肌病、先天性心脏病等器质性心脏病,也可以发生于心脏正

5、常者。室性心动过速室性心动过速 诊断 临床表现发作时患儿自觉疲乏无力、面色苍白、呼吸急促、心悸、心前区不适或疼痛、四肢厥冷 也可有部分患儿无症状 严重者可发生心脑综合征、心力衰竭及心源性休克,血压下降、晕厥、抽搐或猝死 无器质性心脏病、频率慢的阵发性室性心动过速者预后良好 体征：心率增快、节律规则, 但心音低钝且强弱不等 室性心动过速室性心动过速 治 疗 应用利多卡因0.51.0 mg/ kg 静脉缓注，如效果不佳,1030 分钟后可重复使用,但总量不可超过5 mg/ kg 对药物治疗无效者可用直流电同步电复率 对频繁发作的顽固病例可采用射频消融的方法治疗房室传导阻滞房室传导阻滞 心脏任一部位

6、不应期病理性延长, 使激动传导延迟或中断称为心脏传导阻滞 根据阻滞的部位可分为: 窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞及束支传导阻滞 以房室传导阻滞及束支传导阻滞最多见房室传导阻滞房室传导阻滞 病因及发病机制 可分为先天性和后天性两种, 后天性常见于感染、心肌炎、心肌病、先天性心脏病、洋地黄中毒、低血钾、心脏手术后遗症、迷走神经功能亢进等 房室传导阻滞是由于各种原因导致房室结区不应期延长房室传导阻滞房室传导阻滞 诊断 临床表现症状与心率快慢有关, 心率在50 次/ min以上者多无症状, 心室率明显减慢时可出现头晕、心悸、乏力,严重者晕厥、抽搐 体征：心率正常或减慢, 第一心音低钝或强弱不

7、等房室传导阻滞房室传导阻滞 治疗 针对病因治疗,心室率低于4050 次/ min 的患儿,口服或静脉注射阿托品0.010.03 mg/ kg ,46 次/ d 重症可静脉滴注异丙基肾上腺素0.1g/ (kg min) 抗心律失常药的分类 类型类型分类分类机制机制代表药代表药物物Na通道阻滞剂IA中度抑制动作电位0相上升速度和振幅，延长动作电位时间（膜稳定作用药物）奎尼丁、普鲁卡因胺Na通道阻滞剂IB轻度抑制动作电位0相上升速度和振幅，缩短动作电位时间利多卡因Na通道阻滞剂IC高度抑制动作电位0相上升速度和振幅，不影响动作电位时间（对自律性、传导性抑制作用）普罗帕酮醋酸氟卡尼K+通道阻滞剂延长动

8、作电位时程，有效不应期延长，但激动传导速度不慢 索他洛尔受体阻滞剂 减慢动作电位4相除极速度，缩短动作电位时间，抑制传导速度心得安艾司洛尔Ca2+ 通道阻滞剂降低慢反应细胞4相坡度而抑制其自律性，抑制0相除极速度和幅度，减慢 传导维拉帕米地尔硫卓小儿严重心律失常的急救治疗小儿严重心律失常的急救治疗 严重心律失常 可导致明显血液动力学障碍,使心排血量骤减甚或出现循环中断,进而发生心力衰竭、心源性休克、晕厥或猝死的一类心律失常 小儿严重心律失常的急救治疗 严重心律失常包括三级： 致命性心律失常 很危险心律失常 有潜在危险需紧急处理的心律失常致命性心律失常的急救治疗致命性心律失常的急救治疗 致命性心

9、律失常包括： 心室扑动 心室纤颤 心室或心脏停搏致命性心律失常的急救治疗致命性心律失常的急救治疗 立即进行心脏体外按压和人工呼吸,以重建循环和呼吸功能（气管插管） 尽快建立静脉通道 迅速描记心电图和/ 或实施心电监护致命性心律失常的急救治疗致命性心律失常的急救治疗 心电图显示为心室扑动或心室纤颤：首先心脏复苏 首选电击除颤复律 可先给予利多卡因,1 mg/ kg 加在5 %10 %葡萄糖液1020 ml 中静脉推注(510 min) 未能转律可间隔510 min 后再给予利多卡因12 次,每次12 mg/ kg ,但累积剂量应 5 mg/ kg 反复静注利多卡因无效可改用溴苄胺15 mg/ (

10、kg次) ,稀释后静脉缓慢注射致命性心律失常的急救治疗致命性心律失常的急救治疗 静脉注射药物和间隔时间只要无心脏有效收缩,必须坚持心脏体外按压 若静脉推注利多卡因有效,已转为窦性心律,可改为静脉滴注维持,速度为2050g/ kgmin 致命性心律失常的急救治疗致命性心律失常的急救治疗 心电图显示心室或心脏停搏 应首选肾上腺素静脉注射,剂量一般为0.01 mg/ kg ,若1 次无效,剂量可按0.02 mg/ kg、0.04 mg/ kg 递增,间隔35 min 重复1 次,一般35 次,最大剂量为0.1mg/ kg 心跳恢复后可静脉滴注维持,滴速控制在0.05 1.0 g/ ( kg min)

11、 , 通常为0.1 g/ ( kg min) 对药物起搏无效者可应用经食道心房或心室调搏法进行电起搏很危险心律失常的急救治疗很危险心律失常的急救治疗 二度II 型以上房室传导阻滞 部分病态窦房结综合征 室性心动过速 多源性、双向性、RonT 型室性期前收缩很危险心律失常的急救治疗很危险心律失常的急救治疗 缓慢型心律失常的紧急处理 心室率在4050 次/ min 以下,有症状 先用阿托品(0.030.05 mg/ kg) 静注 无效者应立即改用异丙基肾上腺素,1 mg加入5 %10 %葡萄糖液250500 ml 中,常规剂量为14g/ min很危险心律失常的急救治疗很危险心律失常的急救治疗 对静

12、脉滴注异丙基肾上腺素疗效不佳者,尤其仍有反复阿-斯综合征发作和/ 或心功能不全者应及时安置心脏临时起搏器很危险心律失常的急救治疗很危险心律失常的急救治疗 快速型室性心律失常的紧急处理 室性心动过速 处理同前 很危险心律失常的急救治疗很危险心律失常的急救治疗 尖端扭转型VT 是一种特殊类型的VT ,通常认为它是普通型VT 向心室纤颤过渡的中间型,血液动力学改变更严重,发作期患儿常出现意识丧失和/ 或抽搐 如应用利多卡因无效,立即改用异丙基肾上腺素静脉滴注(14g/ min) 伴有低钾血症者应及时补钾很危险心律失常的急救治疗很危险心律失常的急救治疗 多源性、双向性、RonT 型PVC 可先静脉推注

13、利多卡因,有效后改为静脉滴注维持 无效者可换用普罗帕酮或胺碘酮 对原发病及其他病因进行相应处理有潜在危险的心律失常的急救治疗有潜在危险的心律失常的急救治疗 阵发性室上性心动过速( PSVT) 心室率快的心房纤颤及心房扑动 紊乱性房性心动过速 心室率不太慢的二度II 型房室传导阻滞有潜在危险的心律失常的急救治疗有潜在危险的心律失常的急救治疗 对PSVT 的紧急处理 同前有潜在危险的心律失常的急救治疗有潜在危险的心律失常的急救治疗 快速型心房纤颤、心房扑动及紊乱性房性心动过速的紧急处理 首选洋地黄类毛花苷毛花苷C 必要时改用胺碘酮(2.55.0 mg/ kg) 或普罗帕酮静脉缓慢注射紧急应用抗心律失常药物紧急应用抗心律失常药物需注意的几个问题需注意的几个问题(1) 严重心律失常