非酒精性脂肪肝的运动治疗(讲座)-发表版

1、-作者xxxx-日期xxxx非酒精性脂肪肝的运动治疗(讲座)-发表版【精品文档】非酒精性脂肪性肝病的运动治疗上海交通大学医学院附属仁济医院康复医学科 王颖200001非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)是一种病变主体在肝小叶，以肝细胞脂肪变性储积为病理特征，但无过量饮酒史的临床综合征，包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎和肝硬化3个阶段1。其发病率近年来呈不断上升趋势，对人们的健康造成严重的危害。专家们预测，由于NAFLD系一种系统性疾病，且有资料表明，NAFLD患者的死亡率明显高于同龄正常人群，因而将是今后最重要的疾病负担之一2。而NAF

2、LD的综合治疗方案中，如何科学合理地进行规范的运动疗法是十分重要的。合理的运动有助于促进脂肪代谢，运动不足则会加重脂肪肝的发展进程，严重者甚至影响肝功能。运动过度，轻则造成身体的疲劳感，重则可能加重病情，对进一步治疗不利。运动疗法是针对疾病的特点，选择不同的运动方案来进行防病治病的方法，是脂肪肝综合治疗的重要组成部分。运动疗法不但使能量消耗增加，还可以迫使更多脂肪分解，增强体质，降低血压、血脂、体重、控制血糖。本文将讨论运动对代谢的调节作用、运动对脂肪肝的治疗作用以及个体化的运动方案制定策略。运动疗法对NAFLD的治疗作用运动可以对NAFLD发病的各种危险因素、并发症（体重超重、脂质代谢紊乱、

3、代谢综合症、胰岛素抵抗）等起到良好的治疗作用。一、降低体重运动疗法有助于消耗多余的脂肪，其原因是肌肉运动需要大量的能量，血浆中的脂质、细胞内的三酰甘油和磷脂、肌纤维间脂肪组织中的三酰甘油均是向肌肉提供能的物质，其中游离脂肪酸是提供能源的主要物质。运动时一方面可使脂肪细胞释放出游离脂肪酸，使脂肪细胞瘦小；另一方面糖被消耗而不转变为脂肪，因而使体内多余的脂肪被清除。有研究表明，运动具有明显地控制体质量，减少体内脂肪的作用，适度运动不仅可增加过剩热量的消耗，还能减少肥胖的并发症11。运动干预可使受试者体重减轻、BMI下降、身体脂肪含量减少12。高强度规则运动与肝内低脂肪成分是相关的13。肥胖与NAF

4、LD关系密切，Marceau等14对551例重度肥胖症患者施行减肥手术时的活检发现，86并发NAFLD，74发生肝纤维化，24发生脂肪性肝炎，由此可见，肥胖是NAFLD最常见的危险因素，因此，减肥是防治体重过重和肥胖性NAFLD必不可少的方法15 2 。有学者在对220例超重或肥胖症患者的调查时发现,体重指数与患者的NAFLD严重程度相关，而进行降低体重的治疗一年后发现NAFLD程度得到了改善16。美国学者观察了3000肥胖者进行有氧运动训练的结果，5年半期间体重平均降低30kg，81的对象体力活动(步行、举重、骑车、慢跑、登梯等)增加，男女的能量消耗分别为2445千卡周和3298千卡周17。

5、在运动强度相当于V02max的40时，脂肪氧化向肌肉提供了所需能量的60；持续运动达120min时，上述比例可达70。但必须注意，要消除多余脂肪，运动时间必须达30min，因在此之前常消耗的是糖而不是脂肪。另外1kg脂肪能产生7000kcal的热量，需消耗多少脂肪可据此计算。在消耗多余脂肪方面，一般认为每周减肥的程度在1公斤左右为宜。而快速减肥时体重减少的主要成分是水分而不是脂肪18。有文献报道，运动减肥对于改善NAFLD患者的症状、血生化指标甚至肝脏的病理改变都有非常明显的效果19。非饮食干预条件下的有氧运动配合静力练习有助于降低单纯性肥胖大学生的血压、体脂和体质量，增强运动能力，改善血脂代

6、谢水平20。有氧运动对于NAFLD有一定的预防和治疗作用。有实验报道证实21在给予大鼠高脂饮食的同时给予有氧运动干预对于肝脏病理的改变和血液生化指标的改变都产生了良好的影响。表现在运动组大鼠的肝细胞脂肪变性程度比模型组显著减轻、肝脏质量减轻、血清三酰甘油显著下降(p<005)，虽然仍然比对照组严重，但至少表明8周的有氧游泳运动能够在一定程度上阻止高脂饮食造成的NAFLD。二、改善肝功能有氧运动在改善肝组织病理变化的同时，对肝脏功能也起到了良好的改善作用，表现在运动组大鼠血清谷丙转氨酶水平显著性低于模型组。谷丙转氨酶的下降可能与运动减少了肝细胞的脂肪贮存、缓解了肝细胞脂肪变性，从而减轻了细

7、胞破坏、减少了细胞内的转氨酶释放有关。本实验表明，在8周高脂饮食的同时给予中等强度有氧游泳运动可以改善高脂饮食造成的肝脏脂肪变性22。有学者在对21例NAFLD患者施行半年的运动疗法后发现，在持续半年的中等强度运动后，患者体重下降，所有患者肝功能改善，CT影像肝/脾密度比值升高23。三、抑制氧化应激及脂质过氧化氧应激和脂质过氧化损伤是NAFLD的一个重要的发病机制，脂质过氧化可直接损伤肝细胞膜,且可促进肝纤维化的形成。因此，抑制氧化应激及脂质过氧化可阻止NAFLD的发生和发展24。已有实验证实脂质过氧化反应干扰了肝内脂代谢，而脂质沉积的增多又加重了过氧化反应。超氧化物岐化酶（SOD）是机体中的

8、一种重要的抗氧化酶，它可以防止自由基对细胞的损伤。有学者在观察了游泳对大鼠肝组织中SOD活性的影响时发现25，运动可以不同程度地使肝组织MDA降低、SOD升高，两项指标均优于单纯高脂饮食组。说明运动也可以在一定程度上抑制脂质过氧化反应，抑制肝组织MDA升高，提高SOD活性，保护肝细胞，病理学检查肝脂肪变性有所改善。长期的有氧运动机体在整体水平和亚细胞水平产生适应性变化的结果。机体通过氧的有效供给和能量的有效利用来减少因脂质代谢和组织破坏所致的自由基生成。SOD活性的增加防止了肝细胞受自由基的损伤，而线粒体结构和功能的完整又构成减少自由基产生的基础，增强了肝细胞的产能能力。氧化应激和脂质过氧化是

9、NAFLD发展过程中的“第二次打击”，因此提高机体的抗氧化能力抑制氧化应激和脂质过氧化可能阻止NAFLD的发生和发展。适宜的运动可以增加机体的抗氧化能力，加速自由基的清除。据文献报道，适宜的运动可以激活丝裂原活化的蛋白激酶(mitogen activated protein kinase。MAPK)，继而激活下游的许多转录因子，最终诱导抗氧化酶基因的表达，提高SOD、谷胱甘肽过氧化物酶(GPX)等抗氧化酶的活性，增强抗氧化能力。这可能是运动阻止NAFLD发生发展的又一原因26。运动氧耗量增加可以造成氧化应激，但接受合理运动训练的运动员比常人更能耐受极量运动并具有更好的抗氧化能力，提示运动不但能

10、造成氧化应激，而且还能成为氧化还原的有效调节因素10。四、改善胰岛素抵抗胰岛素抵抗（IR）是NAFLD的致病基础，因此提高胰岛素的敏感性，改善胰岛素抵抗也是治疗NAFLD的基础。NAFLD的“多重打击”学说认为“初次打击”主要是IR导致肝细胞脂质沉积，而脂肪变性的肝细胞活力不足，并为脂质过氧化提供反应基质；“二次打击”主要为活性氧导致脂质过氧化损伤及其相关事件，引起脂肪性肝炎等27。有文献报道28，高脂饲料诱发的肥胖大鼠出现靶器官胰岛素受体结合力显著下降，以及高胰岛素血症等胰岛素抵抗的特征，在给予耐力运动(跑台，速度2Oremin，坡度5°，每次60min，每周5次，共8周)干预后，

11、肝细胞膜、肌肉细胞膜和脂肪细胞膜的胰岛素受体结合力均显著提高，血胰岛素水平显著下降，胰岛素抵抗得到改善。还有大量的文献29-31报道，无论是人体还是动物，给予适宜的运动后，其胰岛素抵抗都能得到不同程度的改善。运动改善胰岛素抵抗的机制尚未完全阐明，但可能与下面几方面有关：(1)适宜的运动可以提高胰岛素与其靶器官胰岛素受体的结合力，使胰岛素能够更好地发挥作用；(2)适宜的运动可以降低游离脂肪酸的浓度，抑制游离脂肪酸导致的胰岛素抵抗；(3)脂肪细胞中肿瘤细胞坏死因子a(TNF-a)的超表达和含量增加是外周胰岛素抵抗的重要机制，其既可以直接作用于胰岛素信号转导系统又可以通过刺激脂肪细胞分泌瘦素而引起胰

12、岛素抵抗。所以有学者32认为肿瘤细胞坏死因子a (TNF-a)可以作为胰岛素抵抗和NAFLD的一个易感因子。最新的研究表明33：适宜的运动可以抑制脂肪细胞和肌细胞肿瘤细胞坏死因子a (TNF-a)的超表达，改善胰岛素抵抗。特别是低热卡饮食加运动治疗更有利于改善胰岛素抵抗34 35 36。有氧运动可以改善胰岛素抵抗37。有资料表明,即便是低强度的有氧运动也能改善胰岛素抵抗38。此外,肌力增强训练也是一种安全、可靠、有效的提高胰岛素敏感性，改善胰岛素抵抗的好方法39。还有学者发现短期运动也可降低胰岛素抵抗，改善胰岛素活性40。短期运动不仅可以改善胰岛素抵抗，而且可以显著促进糖耐量受损的老年人群b细

13、胞功能41。目前,学者们赞成运动治疗至少可以作为一种改善胰岛素抵抗的补充治疗手段42。五、减少游离脂肪酸无论游离脂肪酸的增多是胰岛素抵抗的结果还是原因，其在NAFLD发病机制中的作用都是非常重要的。肝组织内游离脂肪酸的增多是氧化应激和脂质过氧化的重要基础。而且游离脂肪酸本身就具有细胞毒性。可以导致肝细胞线粒体肿胀和通透性增加。有研究表明 运动训练增加了肌肉和肝脏的游离脂肪酸的氧化，减少了其在肝细胞内的酯化和沉积44。运动训练可以减少肝脏内脂肪的合成45。运动时，肝脏和肌肉的代谢大大增强，一方面加速游离脂肪酸的氧化利用。从而减少游离脂肪酸的含量，另一方面可以加速糖的利用，降低血糖，从而减少糖的脂

14、肪转化26。NAFLD的个体化运动治疗策略选择适宜的运动方案，进行科学训练，才能发挥运动对人体的有益作用。运动处方与药物处方一样，根据个体病变性质、程度、体能等，将运动方式、持续时间、频度和进展速度以处方形式确定下来。运动疗法有许多种类，其中比较适合于NAFLD治疗的是耐力训练或称之有氧训练。耐力是指人持续进行工作的能力。在康复医学中的耐力练习主要包括两部分：一为肌肉耐力练习；二为全身耐力练习。一、制定运动处方的原则由于每个人的生活方式、工作特点和习惯，自身的运动基础条件，当前的肝功能情况等各不相同，因而运动方案也不相同，运动处方必须体现个性化的原则：个体化：考虑年龄、性别、体能、疾病性质以及

15、程度的差异；渐进性：按照运动训练产生的生理性反应，如开始阶段、适应阶段和维持阶段；持续性：运动训练产生的有益效应不是永久的，停止运动2周后，原有的效应便开始逐渐减退，故康复运动训练的目的是使病人长期坚持运动；可变性：运动处方实施过程中应根据健康状况定期进行调整。二、运动处方内容包括运动的方式、运动强度、运动持续时间、运动频度等项。1运动的方式 有氧运动是以身体大肌肉群参与，运动强度较低、持续时间较长、有规律的运动方式。其锻炼方法简便易行。常分二类。第一类是运动强度不大、心率变化不大的运动，如步行、慢跑、游泳、自行车等；第二类是运动强度和心率变化大，而不易维持的活动，如舞蹈和游戏等。两类运动方式

16、可参考患者自身条件、兴趣、肝功能情况酌情选用。2运动强度 因心率和运动强度之间呈线性关系，故运动强度常以心率来表示。为获得运动效果，选择安全、适宜的运动心率称为目标心率或靶心率。已有研究证明耐力性运动对NAFLD的预防和延缓具有重要的作用。Terao T32等观察不同运动强度对肝脏脂质及脂肪病变的影响，发现低强度的耐力性运动对NAFLD有明显的预防效果。故NAFLD的运动疗法应以低强度的耐力性运动为主，可采用简易公式计算靶心率（靶心率170年龄），并应根据个体的当前病情再作适当的加减（10%范围）。此外，还可采用代谢当量(METs) 来表示运动强度：它是安静坐位代谢水平的倍数，(1MET3.5

17、mlkg·min)，以METs值表示运动强度的范围为320METs之间。一般认为6070最大功能(最大METs)是适量的运动强度。运动开始时规定的运动强度，应比其靶心率时的METs值低1MET，直到适应运动为止。3运动持续时间 有持续和间歇运动之分，持续运动除准备活动和整理活动外，时间为1560分钟，一般为2030分钟。持续运动训练的优点是能较快改善心血管功能，时间长短与运动强度成反比。在运动的第一周应进行中等强度运动2030分钟，二周后产生正常运动反应，运动时间逐渐延长到45分钟。间歇运动为运动和休息交替进行，但其合起来的运动时间至少不应低于规定的运动持续时间，运动与休息的时间比例

18、为1：1。4运动频度 取决于运动强度和每次运动持续的时间。根据需要和功能状态，每周37次。功能状况<3METs，每次运动5分钟，每天运动几次。功能在35METs时，每天运动12次；功能在58METs时，每周至少运动3次。每日运动可产生较好的训练效应。5运动的进展速度 分3阶段。开始阶段：应包括伸展体操和低强度的有氧运动，这些活动不易引起损伤和肌肉酸痛。开始阶段的运动持续时间至少1015分钟，然后逐渐增加，此阶段持续46周；改善阶段：与开始阶段不同，参加者可较快的进展。运动强度在23周内逐渐增加到6080的最大功能水平；维持阶段：常在运动训练8个月后开始，在此阶段参加者的心肺功能达到满意水

19、平，对继续增加运动负荷不感兴趣，要求运动负荷保持不变和维持健康状态。运动方式除步行、慢跑外，应增加有兴趣的不同种类的活动，可以避免因重复活动乏味而中断运动。6实施运动的时间 NAFLD的运动疗法以晚餐后隔1小时执行为好。三、注意事项运动疗法实施时应注意以下几点：必须在严格控制饮食的基础上进行可以达到最佳的运动疗效。运动治疗前后要有准备运动，运动后要有放松运动。以避免心脑血管意外或肌肉损伤的发生。运动疗法的指导以个体教育指导为佳，根据各人的病情及体力，指导患者从较低强度的运动逐渐过渡到较大强度的运动；运动中要避免低血糖发生，最好在餐后13h内实施运动锻炼。伴有糖尿病的患者，运动前胰岛素或口腹降糖

20、药减量，运动中可以少量补充一些饼干或甜饮料等。定期测量体重、体脂量、肌力，监测血搪和血脂等代谢指标、评价运动疗法的效果。对已有ALT、AST、g-GT升高的患者，初期的运动量不宜过大，应按常规运动量减少1020，但运动的时间可稍许延长。对一些年龄大、平时运动偏少，安静心率偏快的患者，可在低强度有氧训练的基础上，适当增加静力保持的操练。四、禁忌症对需要选用运动疗法的患者要注意进行身体检查，有如下禁忌证存在时，不宜施行运动疗法技术操作：处于疾病的急性期，病情很不稳定者。有明确的急性炎症存在，如体温超过38，白细胞计数明显升高等。有明显精神症状、不合作者。有大出血倾向者。运动器官损伤未作妥善处理者。

21、身体衰弱，难以承受训练者。癌症有明显转移倾向者。剧烈疼痛，运动后加重者。此外，对全身情况不佳、脏器功能失代偿期，也应暂时禁忌，如：脉搏加快，安静时脉搏大于100次份。血压明显升高，临床症状明显，舒张压高于120mmHg(16kPa)，或出现低血压休克者。有明显心力衰竭表现：呼吸困难、全身浮肿、胸水、腹水等。严重心律失常。安静时有心绞痛发作。相对禁忌症：患有静脉血栓，运动有可能脱落者。体温稍高38者。运动治疗过程中有可能发生严重并发症，如动脉瘤破裂者。五、运动量的监测运动量是个体化运动处方的关键，适宜的运动，有利于NAFLD的治疗，运动失当，也可能加重病情。例如糖尿病患者，适宜的运动增加血糖的氧

22、化供能概率，不适当的运动也可能使血糖进入进展性糖基化终产物途径，加重糖尿病神经病变等并发症的发生概率。同样运动对脂肪酸、ROS等代谢效应也存在着与血糖类似的概率过程。因此在生物效应概率化的代谢过程中，运动能起到调节生物效应概率的作用10。1运动量适宜的标志：运动结束后，心率应在510分钟内恢复到运动前的水平，且运动后精神愉快、食欲、睡眠良好，即使有疲乏、肌肉酸痛，但经短暂休息即可缓解。2运动量过大的标志：运动有疲乏感，结束后，心率在1020分钟以上不能恢复到运动前的水平，且运动后精神欠佳、食欲不振、睡眠不佳，肌肉酸痛经长时间休息仍不能缓解。3运动量不足的标志：运动中无发热、出汗等现象，心率无明

23、显变化。对一些有合并症、或肝功能异常的患者，建议每日记录运动日记，包括运动时间、运动中心率、运动后心率恢复时间、运动反应等等，定期到专业医师处咨询并及时调整。总之，NAFLD的致病机制复杂，涉及生活习惯、饮食习性、家族基因遗传易感性等，但对于多数NAFLD患者来说病情是可以逆转的。虽然目前的大多数药物对于改善症状、组织学以及生化指标都有不同程度的效果，但是没有一种药物能够全面抑制NAFLD的致病机制，从而达到满意的治疗效果，故NAFLD的治疗也应强调综合治疗，不能以偏概全。虽然适宜的运动对于NAFLD的发病机制的各个方面都可能产生良好的抑制作用，而且运动疗法相对于药物治疗来说更加经济、安全，还

24、可以同时治疗其他的诱发病因(如肥胖、高血脂和糖尿病等)19。但单用运动疗法也不足以完全解决NAFLD的问题。不少报道均证实，运动与改善膳食结构相结合，对高脂所致的高脂血症和NAFLD，比单纯的改善膳食结构具有更明显的治疗效果36 19 4。故本病的治疗关键在于积极祛除病因及诱发因素，如肥胖、糖尿病、酗酒等；其次，调整饮食结构，纠正营养失衡；三是强调运动，选择有氧代谢的运动项目。运动训练期间尚应注意运动与饮食、药物的协调问题，既要控制合理饮食、又不能缺乏营养。应保证足够的身体需要，同时还要注意及时调整药物剂量，尽量以最小量的化学手段和最大化的生理性措施达到最有效的治疗效果。参考文献:1.中华医学

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