第二篇 第七章 支气管哮喘

1、 支气管哮喘（bronchial asthma）第二篇 呼吸系统疾病 第七章第七章赵建平赵建平学时数：学时数：2 2学时学时1.掌握本病的定义、临床表现、诊断及鉴别诊断、并发症2.掌握本病急性发作期、慢性持续期及缓解期的防治方法3.熟悉本病的病因及发病机理讲授目的和要求 概述 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗 讲授主要内容概 述由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳贝多芬1770-1827支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、肥大细胞、T T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮

2、细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广广泛多变的可逆性气流受限泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。如诊治不及时，随病程的延长可或经治疗缓解。如诊治不及时，随病程的延长可产生气道不可逆性缩窄和气道重塑。产生气道不可逆性缩窄和气道重塑。定义哮喘的炎症学说n老观念老观

3、念-痉挛学说痉挛学说反复解痉治疗反复解痉治疗n新进展新进展-炎症学说炎症学说发作期：快速缓解气道痉挛发作期：快速缓解气道痉挛（支气管舒张药）（支气管舒张药）+ +抗炎抗炎缓解期：长期缓解期：长期抗炎抗炎治疗，控制或预防发作治疗，控制或预防发作哮喘的本质-此“炎”非彼“炎”nInflammationInflammation非特异性变应性炎症非特异性变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为主嗜酸性粒细胞浸润为主n吸入糖皮质激素为主的吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗抗炎治疗nInfection特异性炎症：特异性炎症：红，肿，痛，热红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主中性粒细胞浸润为主n抗生素为主的抗感染治疗抗生素为主的

4、抗感染治疗一、病因一、病因 遗传遗传 哮喘患儿双亲存在气道反应性增高，亲属患病率高哮喘患儿双亲存在气道反应性增高，亲属患病率高 环境因素环境因素 吸入物吸入物尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、SOSO2 2 感染感染如病毒、细菌、寄生虫等如病毒、细菌、寄生虫等 食物食物如鱼、虾蟹、蛋、牛奶如鱼、虾蟹、蛋、牛奶 药物药物心得安、阿司匹林心得安、阿司匹林 气候变化、运动气候变化、运动 病因和发病机制 二、发病机制二、发病机制 发病机制不完全清楚发病机制不完全清楚 多认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高多认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素相互作用有

5、关及神经等因素相互作用有关 粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞 抗原Th2 细胞血管扩张新血管形成血浆渗出水肿形成中性粒细胞粘粘 液液 栓栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大 / 增生胆碱能反射上皮脱落上皮纤维化感觉神经激活神经激活哮喘的现代观点 速发性哮喘反应速发性哮喘反应(immediate asthmatic reaction(immediate asthmatic reaction，IAR) IAR) 在吸入变应原的同时立即发生反应，在吸入变应原的同时立即发生反应，15153030分钟达到分钟达到高峰，高峰，2 2小时后逐渐恢复正常小时后逐渐恢复正常 迟发性哮喘反应迟发性哮喘反应(late

6、asthmatic reaction,LAT)(lateasthmatic reaction,LAT) 数数1010小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天 早期肉眼可无异常早期肉眼可无异常 疾病发展肉眼可见疾病发展肉眼可见肺膨胀肺膨胀及及肺气肿肺气肿，支气管及细支气，支气管及细支气管内含有粘稠痰液及粘液栓。支气管壁增厚、粘膜肿胀充管内含有粘稠痰液及粘液栓。支气管壁增厚、粘膜肿胀充血形成皱襞，粘液栓塞局部可出现血形成皱襞，粘液栓塞局部可出现肺不张肺不张。 镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细

7、胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润 气道黏膜下组织水肿，微血管通透性增加气道黏膜下组织水肿，微血管通透性增加 支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖 反复发作，支气管平滑肌肌层肥厚，气道上皮细胞下反复发作，支气管平滑肌肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化、基底膜增厚纤维化、基底膜增厚病 理Acute on chronic inflammation慢慢 性性 炎炎 症症结结 构构 改改 变变急性炎症急性炎症发作发作激素疗效激素疗效反应反应时间时间哮喘炎症发展过程Barnes PJ急性急性炎症炎症慢性慢性炎症炎症气道气道重塑重塑增加炎症细胞数量增加炎症

8、细胞数量上皮损伤上皮损伤支气管收缩支气管收缩黏膜水肿黏膜水肿气道分泌增多气道分泌增多气道狭窄气道狭窄气道高反应性气道高反应性降低气道可逆性降低气道可逆性症状症状哮喘恶化哮喘恶化/ /加重加重细胞增殖细胞增殖增加细胞外基质增加细胞外基质一、症状一、症状 反复发作性喘息、伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难、反复发作性喘息、伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽胸闷或咳嗽 常在夜间和常在夜间和( (或或) )清晨发作、加剧清晨发作、加剧 可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人 咳嗽变应性哮喘咳嗽变应性哮喘患者可无喘息，以咳嗽为唯一的患者可无喘息，以咳嗽为唯一的症状症状 青少年运

9、动性哮喘，其哮喘症状表现为运动时出青少年运动性哮喘，其哮喘症状表现为运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难现胸闷、咳嗽和呼吸困难 临床表现 二、体检二、体检 广泛呼气性哮鸣音广泛呼气性哮鸣音 呼气音延长呼气音延长 轻度或非常严重哮喘发作时，哮鸣音轻度或非常严重哮喘发作时，哮鸣音可不出现。心率增快、奇脉、胸腹反常运可不出现。心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀常出现在严重哮喘患者中。动和发绀常出现在严重哮喘患者中。1 1、血液检查、血液检查2 2、痰液检查：痰涂片可见较多嗜酸性粒细胞、痰液检查：痰涂片可见较多嗜酸性粒细胞3 3、呼吸功能检查、呼吸功能检查 FEV1 FEV1、FEV1/FVCFEV1/FV

10、C、PEFPEF均减少，缓解期可恢复正常均减少，缓解期可恢复正常4 4、动脉血气分析、动脉血气分析5 5、胸部、胸部X X线检查：发作时两肺透亮度增加，呈过度通气状线检查：发作时两肺透亮度增加，呈过度通气状态；缓解期多无明显异常态；缓解期多无明显异常6 6、特异性变应原的检测、特异性变应原的检测实验室和其它检查 1. 1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关 2. 2.可闻及哮鸣音，呼气相延长可闻及哮鸣音，呼气相延长 3. 3.上述症状可经

11、治疗或自行缓解上述症状可经治疗或自行缓解 4. 4.症状不典型者症状不典型者( (如无明显喘息和体征如无明显喘息和体征) )至少应有下列三项至少应有下列三项中的一项阳性中的一项阳性（1 1）支气管激发试验或运动试验阳性；（）支气管激发试验或运动试验阳性；（2 2）支气管舒张试验阳性；（支气管舒张试验阳性；（3 3）呼气流量峰值（）呼气流量峰值（PEFPEF）日内变异）日内变异率或昼夜波动率率或昼夜波动率2020 5. 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽 符合符合1 14 4条或条或4 4、5 5条者，可诊断条者，可诊断诊断标准 ( (一一) )分期 根

12、据临床表现支气管哮喘可分为根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期急性发作期（exacerbationexacerbation）、）、慢性持续期慢性持续期（persistentpersistent）和和缓解期缓解期。缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、。缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持持4 4周以上周以上 (二)病情严重程度分级 哮喘患者的病情严重程度分级应分为三个部分哮喘患者的病情严重程度分级应分为三个部分1 1、治疗前哮喘病情严重程度的分级：包括新发、治疗前哮喘病情严重程度的分级：包括新发生的哮喘患者和既往

13、已诊断为哮喘而长时间未应用生的哮喘患者和既往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗药物治疗 见表见表1 1表1 正规治疗前哮喘严重度分级治疗前的临床表现治疗前的临床表现症状症状夜间症状夜间症状PEFSTEP 4重度持续重度持续STEP 3中度持续中度持续STEP 2轻度持续轻度持续STEP 1间歇发作间歇发作连续有症状连续有症状限制日常活动限制日常活动每天又有症状每天又有症状每天需用每天需用 2-激动激动剂剂发作时影响活动发作时影响活动1 次次/周但周但1次次/天天1 次次/周周2 次次/月月2 次次/月月30%60% - 30%80% 预计值预计值变异率变异率 20-30%80% 预计值预计值变

14、异率变异率 20%全球哮喘防治创议(GINA 2003年)重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续中度持续中度持续中度持续中度持续重度持续重度持续中度持续中度持续轻度持续轻度持续轻度持续轻度持续中度持续中度持续轻度持续轻度持续间歇发作间歇发作间歇发作间歇发作严重度分级严重度分级中度持续中度持续轻度持续轻度持续间歇发作间歇发作病人目前症状病人目前症状及肺功能及肺功能原设定的治疗级别原设定的治疗级别表2 治疗期间（已用药）哮喘病情严重程度分级诊断标准表3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级 临床特点轻度中度重度危重气短体位讲话方式精神状态出汗呼

15、吸频率辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音脉率奇脉使用2激动剂后PEF预计值PaO2（吸空气）PaCO2SaO2（吸空气）PH步行、上楼时可平卧连续成句可有焦虑尚安静常无轻度增加常无散在，呼吸末期100次min无，80正常95 稍事活动喜坐位单词时有焦虑或烦燥有增加可有响亮、弥漫100120次可有608060mmHg45mmHg91一95 休息时端坐呼吸单字常有焦虑、烦躁大汗淋漓常30次min常有响亮、弥漫120次min常有，60或10045mmHg90 不能讲话嗜睡或意识模糊胸腹矛盾运动减弱、乃到无脉率变慢不规则无，提示呼吸肌疲劳降低 容易误诊的疾病（重点）n哮喘哮喘n咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘n

16、喘息型支气管炎喘息型支气管炎n毛细支气管炎毛细支气管炎n肺炎肺炎n喉炎喉炎nCOPDCOPD并发症一、左心衰竭引起的喘息样呼吸困难（心源性哮喘）一、左心衰竭引起的喘息样呼吸困难（心源性哮喘）：多有高血压、：多有高血压、冠心病、风心病、二尖瓣狭窄病史和体征，阵发性咳嗽，咳粉红色冠心病、风心病、二尖瓣狭窄病史和体征，阵发性咳嗽，咳粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛的湿罗音和哮鸣音，左心界扩大，心率增泡沫痰，两肺可闻及广泛的湿罗音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部克闻及奔马律，胸片示心脏增大，肺淤血征，支气管哮快，心尖部克闻及奔马律，胸片示心脏增大，肺淤血征，支气管哮喘静脉注射氨茶碱症状可缓解，可作鉴

17、别。喘静脉注射氨茶碱症状可缓解，可作鉴别。二、喘息性慢性支气管炎（或二、喘息性慢性支气管炎（或COPDCOPD）：多见于中老年人，有慢性咳：多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息常年存在，有加重期，多有长期吸烟或接触有害气体的嗽史，喘息常年存在，有加重期，多有长期吸烟或接触有害气体的病史，有肺气肿体征，两肺或可闻及湿罗音。病史，有肺气肿体征，两肺或可闻及湿罗音。三、上气道阻塞三、上气道阻塞：中央型支气管肺癌、气管支气管结核、复发性多：中央型支气管肺癌、气管支气管结核、复发性多软骨炎软骨炎四、变态反应性肺浸润四、变态反应性肺浸润：热带嗜酸性粒细胞增多症、肺嗜酸性粒细：热带嗜酸性粒细胞增多症、肺嗜酸性

18、粒细胞增多性浸润、多源性变态反应性肺泡炎等胞增多性浸润、多源性变态反应性肺泡炎等鉴别诊断 治 疗 一、治疗目标一、治疗目标1 1有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状2 2防止哮喘加重防止哮喘加重3 3尽可能使肺功能维持在接近正常水平尽可能使肺功能维持在接近正常水平4 4保持正常活动（包括运动）的能力保持正常活动（包括运动）的能力5 5避免哮喘药物的不良反应避免哮喘药物的不良反应6 6防止发生不可逆的气流受限防止发生不可逆的气流受限7 7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率 二、哮喘控制的标准二、哮喘控制的标

19、准 1 1最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状2 2哮喘发作次数减至最少哮喘发作次数减至最少3 3无需因哮喘而急诊无需因哮喘而急诊4 4最少（或最好不）按需使用最少（或最好不）按需使用2受体受体激动剂激动剂5 5没有活动没有活动( (包括运动包括运动) )限制限制6 6PEFPEF昼夜变异率昼夜变异率201000 布地奈德 200400 400800 800 丙酸氟替卡松 100250 250500 500 2.2.口服给药：口服给药：n急性发作病情较重的哮喘或重度持续（四级）哮喘急性发作病情较重的哮喘或重度持续（四级）哮喘 吸入大剂量激素治疗无效的患者

20、吸入大剂量激素治疗无效的患者n一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、甲泼一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、甲泼尼龙尼龙 3.3.静脉用药：静脉用药：n严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可的松严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可的松（4004001500mg1500mgd d）或甲泼尼龙（）或甲泼尼龙（8080500mg500mgd d）n无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（3 35 5天）内停药天）内停药n有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量口服给

21、药，并逐步减少激素用量( (二二) ) 2 2受体激动剂受体激动剂 表表 5 5 吸入吸入2 2受体激动剂的分类受体激动剂的分类沙美特罗沙美特罗慢效慢效福莫特罗福莫特罗沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林班布特罗班布特罗速效速效长长效效短短效效起效时间起效时间近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效2 2受体激动剂治疗哮喘受体激动剂治疗哮喘 舒张支气管平滑肌，强心、利尿、扩张冠状动舒张支气管平滑肌，强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用 低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用 1 1、口服给药：、口服

22、给药： 包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱 用于轻中度哮喘发作和维持治疗用于轻中度哮喘发作和维持治疗 剂量每日剂量每日6 6l0mgl0mgkgkg( (三三) )茶碱类茶碱类2 2、静脉给药：、静脉给药： 氨茶碱加入葡萄糖溶液中氨茶碱加入葡萄糖溶液中 缓慢静脉注射或静脉滴注缓慢静脉注射或静脉滴注 适用于哮喘急性发作且近适用于哮喘急性发作且近24h24h内未用过茶内未用过茶碱类药物的病人碱类药物的病人 负荷剂量为负荷剂量为4 46mg6mgkgkg，维持剂量为，维持剂量为0.60.60.8mg0.8mg(kg(kgh)h) 多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反多索茶碱的作

23、用与氨茶碱相同，但不良反应较轻应较轻( (四四) )抗胆碱能药物抗胆碱能药物 吸入抗胆碱能药物：短效如异丙托溴铵，长效如噻吸入抗胆碱能药物：短效如异丙托溴铵，长效如噻托溴铵等托溴铵等 可阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力而可阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力而舒张支气管舒张支气管 其扩张支气管的作用比其扩张支气管的作用比22受体激动剂弱受体激动剂弱 起效慢，长用不易产生耐药，老年人的疗效好起效慢，长用不易产生耐药，老年人的疗效好 包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5-5-脂氧化酶抑制剂脂氧化酶抑制剂 半胱氨酰白三烯受体拮抗剂：半胱氨酰白三烯受体拮抗剂：n

24、可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化n 作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素n 本品可减少激素的剂量，提高激素疗效本品可减少激素的剂量，提高激素疗效( (五五) )白三烯调节剂白三烯调节剂 1 1色甘酸钠色甘酸钠 2 2抗组胺药物抗组胺药物 3 3可能减少口服激素剂量的药物可能减少口服激素剂量的药物 4. 4. 变应原特异性免疫疗法（变应原特异性免疫疗法（SITSIT） 5. 5. 中药：可辨证施治，并酌情使用某些确有疗中药：可辨证施治，并酌情使用某些确有疗效的中（成）药效的中（成）药 (

25、(六六) )其他治疗哮喘药物其他治疗哮喘药物 急性发作期治疗急性发作期治疗 目的目的尽快缓解气道阻塞尽快缓解气道阻塞 纠正低氧血症纠正低氧血症 恢复肺功能恢复肺功能 预防进一步恶化或再次发作预防进一步恶化或再次发作 防止并发症防止并发症 根据病情的分度进行治疗根据病情的分度进行治疗 1.1.轻度轻度 n效果不佳时加用小剂量茶碱控释片或口服效果不佳时加用小剂量茶碱控释片或口服2 2受体激动剂控释片受体激动剂控释片n吸入吸入2 2受体激动剂受体激动剂n每日定时吸入糖皮质激素每日定时吸入糖皮质激素(200(200600g)600g)或加或加用抗胆碱药用抗胆碱药 2.2.中度中度 规则吸入规则吸入2

26、2受体激动剂或口服长效受体激动剂或口服长效2 2受体激动受体激动剂剂 氨茶碱氨茶碱0.1250.1250.25g0.25g加入加入1010葡萄糖葡萄糖40ml40ml中，缓中，缓慢静注慢静注 加大糖皮质激素吸入剂量加大糖皮质激素吸入剂量(600g/d)(600g/d)或口服泼或口服泼尼松尼松202060mg/d60mg/d 3.3.重度至危重度重度至危重度 静滴氨茶碱或沙丁胺醇静滴氨茶碱或沙丁胺醇 口服白三烯拮抗剂口服白三烯拮抗剂 静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考100100300mg/d300mg/d 病情缓解改为口服激素，逐渐减量病情缓解改为口服激素，逐渐减量 持续雾化吸入持续雾化吸入2 2受体激动剂，或雾化吸入抗胆碱药受体激动剂，或雾化吸入抗胆碱药 预防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱平衡预防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱平衡 病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气表6 哮喘患者长期治疗方案的选择 严重度 每天控制治疗药物 其它治疗选择* 第级间歇发作* 不必 第级轻度持续