血气与酸碱平衡紊乱.ppt

1、 血气分析与酸碱平衡紊乱血气分析与酸碱平衡紊乱 u酸碱平衡的调节u血液酸碱平衡指标及临床意义u酸碱平衡的诊断 酸碱平衡的调节缓冲系统：人体血液缓冲系统主要有以下四组： 碳酸氢盐碳酸系统 血红蛋白系统 磷酸盐系统 血浆蛋白系统 上述四个缓冲对中，以碳酸氢盐与血红蛋白最为重要，碳酸氢盐碳酸系统由碳酸氢钠（细胞内为KHCO3）与碳酸组成，承担机体缓冲能力的50%，在血浆中碳酸氢盐24mmol/L，溶于血浆的碳酸 约 为 1 . 2 m m o l / L ， 二 者 比 例 是 N a H C O3/ H2CO3=24/1.2=20/1。体内酸碱增加时，其缓冲反应如下： Hcl+NaHCO3Nacl

2、+H2O+CO2 NaOH+H2CO3H2O+NaHCO3 酸碱平衡的调节血液酸碱平衡指标及临床意义血气分析血气: 指物理溶解在血液中的CO2和O2,常用分压(P)来表示,单位用mmHg,国际单位用Pa.临床意义: (1)、对人体呼吸功能的改变情况作出判断(2)、对人体酸碱失衡情况做出分析 根据血气报告所提供比较准确的数据,来指导临床诊断和治疗,并能对病情发展变化做出估计 1.动脉血酸碱度(PH)概念:PH值是表示体液H+浓度的指标或酸碱度，是动脉血浆中H+浓度的负对数,它反映血液偏酸和偏碱的情况. 正常值:7.400.05 (7.35-7.45) 极值: 6.8-7.8PH7.45 为失代偿

3、性碱中毒，有碱血症PH7.35 为失代偿性酸中毒，有酸血症血液酸碱平衡指标及临床意义 PH值正常不等于没有酸碱失衡,PH不能对酸碱异常类型做出判断,还需结合其它指标综合判断 因为代偿与纠正功能的参与,或混合性酸碱失常,血浆PH因酸碱中和而趋于正常 PH值取决于血液中碳酸氢盐缓冲对 （HCO3-/H2CO3）,碳酸氢由肾调节，碳酸由肺调节，两者比值20：1时，血PH值为7.4。血液酸碱平衡指标及临床意义 概念:物理溶解在血液中氧分子所产生的压力 正常值: 95-100mmHg(12.7-13.3KPa) 随年令增长, PaO2 逐渐下降,不同年龄的动脉血氧分压可按下面公式计算: PaO2 =10

4、0-(0.33年龄) 5mmHg 2.动脉血氧分压(PaO2 )血液酸碱平衡指标及临床意义血氧分压的临床意义：判断机体有否缺氧及程度：（1）PaO2 80mmHg(老年人70mmHg)为 缺氧 缺O2分度：轻度(无紫绀) PaO280mmHg(60-80)中度(有紫绀) PaO260mmHg(40-60)重度(紫绀明显) PaO240mmHg(40)(2)生理因素变异:日差、周期性变动;年龄;体位;地区;抽血;吸烟;运动等血液酸碱平衡指标及临床意义3.血氧饱和度(SaO2 )概念单位血红蛋白的含氧百分数即指血液中血红蛋白在一定的PaO2下与氧 结合程度的百分比正常值: 95-98%血液酸碱平衡

5、指标及临床意义血氧饱和度的临床意义:(1).SaO2与PaO2相关曲线称氧和血红蛋白解离曲线 PaO280mmHg时,SaO2上升缓慢 (2).H+, PH, PaCO2,T,2,3-DPG (二,三磷酸甘油酸), 氧离曲线右移 H+, PH, PaCO2,T,2,3-DPG (二,三磷酸甘油酸), 氧离曲线左移 (3).SaO2 与Hb呈正相关 血液酸碱平衡指标及临床意义246810121410080604020kPa2,3DPGH+PCO2TCO左移左移右移右移体温体温二氧化碳二氧化碳分压分压氢离子浓度氢离子浓度（PCO2）H+血氧饱和度血氧饱和度（HbO2%）血氧分压（血氧分压（PO2）

6、血红蛋白氧解离曲线血红蛋白氧解离曲线4.动脉血二氧化碳分压(PaCO2 )概念: 溶于动脉血中CO2 分子所产生的压力,是诊断呼吸性酸碱失常的指标. 基本上反映肺泡中CO2 的情况正常值: 35-45mmHg (405mmHg)血液酸碱平衡指标及临床意义PaCO2临床意义:(1).PaCO2通气不足 45mmHg为高碳酸血症(呼酸) PaCO2通气过多 35mmHg为低碳酸血症(呼碱)(2).PaCO2 与人体产生CO2 的量和肺泡通气量 有关,它是肺泡通气量大小的良好指标血液酸碱平衡指标及临床意义(3).影响PaCO2 生理因素: 采血不当 性别 年龄 睡眠 体位 饮食 缺O2 刺激 室温过

7、高 体力活动 精神因素 妊娠血液酸碱平衡指标及临床意义(4)CO2 潴留的病因:通气不足引起肺胸疾病:如气管异物,重度肺气肿,肺心病, 哮喘,重度肺TB,晚期矽肺,严重胸廓 畸形,高压气胸,大量胸水等中枢神经疾病:如脑水肿,脑干病变,药物中毒, 麻醉过深等神经肌肉疾病:如格林-巴利综合征,灰白质炎, 重症肌无力等 血液酸碱平衡指标及临床意义(5).CO2 呼出过多的病因：通气过度神经、精神疾病:如癔病,精神病,脑炎. 脑膜炎,脑瘤等 心肺疾病:如心肌梗塞,肺水肿,心衰,肺炎,早期哮喘,ARDS,早期COPD 其它:如剧痛,贫血,高热,高温,CO中毒,气管切开术后,使用呼吸机不当,肝昏迷等血液酸

8、碱平衡指标及临床意义(6).代谢性酸碱失衡时,PaCO2 的变化 当代谢性酸碱平衡障碍时,PaCO2 可发生代偿性继发的改变 如:代酸时，PaCO2 ,但一般不低于15mmHg. 代碱时，PaCO2 ,但一般不高于60mmHg.*单纯代偿所造成的PaCO2 或,其值一般不会60mmHg,一旦超过该范围,常提示有原发性呼吸性酸碱平衡障碍存在,所以必须结合其它参数综合分析血液酸碱平衡指标及临床意义5.根据血气PaO2和PaCO2对呼吸功能的评价 PaO2 和PaCO2 是判断呼吸功能的两项重要指标,其临床意义在于:(1).是诊断急慢性呼吸衰竭的主要依据.当PaO2 50mmHg(除外代碱引起呼吸代

9、偿时),诊断为 呼吸衰竭PaO2 60mmHg、PaCO2 正常,为I型呼衰, PaO250mmHg，为II型呼衰(RF-II)血液酸碱平衡指标及临床意义 (2).判断肺功能改变的类型 通气功能障碍时,PaO2 , PaCO2 ; 换气功能障碍时,PaO2 , PaCO2 正常(3).判断有否缺O2 和CO2 潴留,缺氧程度,并指导 临床氧疗(4).进行机械通气改善呼吸功能时，必须进行血 气的动态观察, 即血气监护)血液酸碱平衡指标及临床意义(5).指导呼吸、循环骤停的诊断和抢救,需有 血气监护,对于心力衰竭、呼吸衰竭、肾功 能衰竭、肝功能衰竭和中枢衰竭的抢救治疗 亦有指导意义(6).测定Pa

10、O2 , PaCO2 可以计算肺的死腔量(7).测定A-aDO2 (肺泡气-动脉血氧分压差)可以判断肺内分流量,通气-血流比例失调程度和弥散功能障碍,对诊断急慢RF、ARDS,肺泡毛细血管阻滞综合征,尘肺,肺水肿,肺不张,COPD等都有很大帮助血液酸碱平衡指标及临床意义6.HCO3- (碳酸氢根)实际碳酸氢根(AB, HCO3- )和标准碳酸氢根(SB,StHCO3- ) 概念:AB :是对人体血浆中所测得的实际HCO3-含量SB:是在标准条件下(37,760mmHg,PaCO2 40mmHg,SaO2 100%)可测得的血浆HCO3- 的含量 正常值:正常人动脉血AB=SB,22-27mmo

11、l/l(平 均24) 血液酸碱平衡指标及临床意义HCO3-临床意义(1).SB是在标准条件下测得的HCO3-量，它反映代谢因素的改变,当SB代酸,SB代碱(2).AB(HCO3-)是病人实际PaCO2 条件下所测得的HCO3-量,它受呼吸和代谢双重因素的影响 AB=SB，且均,失代偿性代碱 AB=SB，且均,失代偿性代酸 当AB(HCO3-),且ABSB,为呼酸(PaCO2) 当AB(HCO3-),且ABSB,为呼碱(PaCO2) 但是, HCO3- (AB)40mmol/L,总提示有原发性代谢性酸碱平衡紊乱存在 血液酸碱平衡指标及临床意义7.缓冲碱(BB) 概念:指人体血浆中具有缓冲作用的阴

12、离子总和,其主要的阴离子有HCO3- ,其次为血浆蛋白、磷酸盐、血红蛋白等 正常值: 45-55mmol/L血液酸碱平衡指标及临床意义缓冲碱注意事项 BB虽不受呼吸因素影响,但可受血液PH、电解质等干扰,所以必须综合考虑 BB反映人体碱储备全貌,当BB表示代谢性碱中毒；BB表示代谢性酸中毒。 在一些情况下,如：明显贫血时，BB, 而HCO3- 正常血液酸碱平衡指标及临床意义8. 剩余碱(BE) 概念: 当血液标本在37,1个标准气压下,PaCO2 40mmHg, SaO2100 %时,用酸或碱将1升血液的PH值调到PH为7.40时所消耗的(需要的)酸或碱的量。其中用酸滴定的量为碱剩余,用正值表

13、示,用碱滴定的量为碱缺失,以负值表示 正常值:2.3mmol/L. 代酸时,碱缺.(-BE). 代碱时,碱超.(+BE).血液酸碱平衡指标及临床意义9.二氧化碳总量（Tco2） 未经正常人肺泡气平衡过， 3738C条件下所测血浆内co2总量。 包括：血浆中co2（主要形式是HCO3-）， 其次是溶解在血浆中的co2（仅为 前者1/20） 此外还有微量碳酸与蛋白质、氨基 甲酸酯等等血液酸碱平衡指标及临床意义10.二氧化碳结合力（ CO2 CP） 血浆中以物理及化学形式存在的CO2量，即碳酸和碳酸氢盐两方面因素，又称总CO2 正常范围：22-31mmol/l 当无呼吸因素参与时， CO2 CP，为

14、代谢性酸中毒； CO2 CP ，代谢性碱中毒血液酸碱平衡指标及临床意义CO2 CP临床意义 Tco2和 CO2 CP一样均受呼吸和代谢两种因素影响，所以目前已被临床所重视 在有呼吸因素影响时， CO2 CP为呼酸； CO2 CP为呼碱 *全身体液的缓冲能力是血液的6倍，所以根据血液计算的酸碱失衡只能供临床参考，不可机械套搬血液酸碱平衡指标及临床意义11.电解质与酸碱平衡 在测血气的同时，测定K+ 、Na +、 Cl-，对酸碱平衡紊乱的帮助很大 酸中毒时， K+ 从细胞内转移到细胞外增多， K+ 碱中毒时，K+。低钾本身又常是碱中毒形成的重要机制 失水造成的代谢性酸中毒时，血 Na + ，血Cl

15、-常平行比例上升 单纯由HCO3-损失所致的酸中毒，血Cl- 如伴有阴离子潴留者，则不明显血液酸碱平衡指标及临床意义各种酸碱失衡时的电解质变化K+Cl-Na +呼吸性酸中毒 代谢性酸中毒 Or N呼吸性碱中毒早期N后期不定 代谢性碱中毒N or 呼酸+代酸 Or N呼酸+代碱血液酸碱平衡指标及临床意义12.阴离子间隙(AG) 除Na +、 HCO3-、 Cl-以外未测定的阴离子（UA）和未测定阳离子（UC）的差数 AG=UA-UC =Na +-（ HCO3- + Cl-） 正常值：816mmol/L（124）血液酸碱平衡指标及临床意义AG临床意义 正常情况下，AG主要反映白蛋白的量 多发性骨髓

16、瘤时，带阳电荷的球蛋白 ，AG 30,一定有酸中毒 高AG代酸,实际上是有机酸根增多(UA) 当有机酸根增多时,体内缓冲对发挥代偿作用,中和H+,此时必消耗HCO3- ,引起HCO3- ,即HA+ HCO3- H2O+CO2,大量UA堆积,AG 血液酸碱平衡指标及临床意义血液酸碱平衡指标及临床意义13.潜在HCO3- 定义: 排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖 作用之后的HCO3- 用公式表示: 潜在HCO3-=实测HCO3-+AG血液酸碱平衡指标及临床意义 临床意义 揭示代碱+高AG代酸和TABD中的代碱存在 若忽视计算AG和潜在HCO3-,常可延误混合型酸碱失衡中代碱的判断 HCO3-=

17、Cl-+ AG, HCO3-变化反映了: 呼酸引起的代偿性HCO3-; 代碱的原发HCO3- ; 高AG代酸的原发HCO3- 血液酸碱平衡指标及临床意义 实测HCO3-包括了高AG代酸时引起的HCO3- ,为了正确反映高AG代酸时等量的HCO3- ,提出了潜在HCO3- 概念 即:潜在HCO3- =实测HCO3-+ AG 判断TABD中呼酸或呼碱代偿程度时,应该用潜在HCO3- 与预计HCO3-值相比,不应用实测HCO3- 潜在HCO3-的作用就是揭示被高AG代酸所掩盖的TABD中的代碱存在如何根据血气参数判断酸碱失恒的类型？当看到一个血气报告,一般需就以下问题进行考虑:1.酸碱失衡是否存在2

18、.原发或主要酸碱平衡障碍是什么3.单纯性或混合性4.造成酸碱平衡紊乱的原因酸碱平衡的诊断1.酸碱失衡是否存在根据临床症状和实验室结果作出判断酸碱失衡类型酸碱失衡类型 PH PaCO2 HCO3 3 BE呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 稍 =呼吸性酸中毒代偿呼吸性酸中毒代偿 = 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 稍 =呼吸性碱中毒代偿呼吸性碱中毒代偿 = 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 = 代谢性酸中毒代偿代谢性酸中毒代偿 = 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 = 代谢性碱中毒代偿代谢性碱中毒代偿 = 酸碱平衡的诊断2.原发或主要酸碱平衡障碍是什么 一般根据HCO3-的测定可以大致明确 无明确呼吸障碍背景下, HCO3-代

19、谢性酸中毒 呼碱时HCO3-虽多也下降,但HCO3-40mmol/L,必然有原发代碱存在 PaCO2 的改变虽然反映原发性呼吸障碍及代谢性障碍后肺部代偿作用的结果,但是PaCO2 60mmHg或40mmol/L、BE15mmol/L 治疗:补充KCL为主酸碱平衡的诊断举例(4) PH PCO2 PO2 SatO2 BE HCO3- 7.405 58 72 94.4% +8.9 35.5 诊断：呼酸7.485 58 72 95.5% +16 42.7 诊断:呼酸+代碱酸碱平衡的诊断4.4.呼碱呼碱+ +代酸代酸以HCO3-水平的降低超过单纯呼碱代偿程度.阿斯匹林中毒: (1).水杨酸刺激呼吸中枢

20、 (2).酸性代谢产物 治疗:NaHCO3 加用甘露醇.严重肝脏疾病.复苏上呼吸机后,通气过度酸碱平衡的诊断举例(5).AMI+复苏并肺部感染 PH PaCO2 BE HCO3- 7.41 20 -10 12.5 诊断：呼碱+代酸酸碱平衡的诊断5.5.代酸代酸+ +代碱代碱 一般影响不严重,常见原因腹泻和呕吐同时存在部分血容量过少而致代碱,因组织灌注不好而使乳酸产生过多 治疗:补液并恢复循环功能酸碱平衡的诊断 病例举例病例举例 病 因 PH PaCO2 PO2 SatO2 HCO3- BE 诊 断 外伤昏迷 7.25 65 58 84% 27 -1 急性呼酸(失) 肺栓塞 7.49 32 66 94.6% 24 +2 急性呼碱(失) 尿毒症 7.20 19 72 86.8% 7.2 -20 慢性代酸(失) 肺心病 7.39 52 58 89.7% 29.4 +4.5 呼酸 7.39 57 34 63.6% 34 +7 呼酸(代) 利尿 7.46 71.4 36 71.8% 49.9 +19.8 呼酸+代碱 上机后 7.56 45 109 100% 52.4 +24 代碱（失）酸碱平衡的诊断复合酸碱失衡(三重)TABD 一种呼吸性酸碱失衡+代谢性碱中毒 +高AG代