临床血液动力学监测2011

1、临床血液动力学监测临床血液动力学监测省立医院省立医院 鞠远荣鞠远荣血液动力学监测血液动力学监测 定义定义： 依据依据物理流体力学物理流体力学的定律，研究的定律，研究循循环系统血液流动环系统血液流动，心内各腔的压力心内各腔的压力，体循体循环、肺循环的压力环、肺循环的压力及及阻力阻力, ,结合生理和病理结合生理和病理生理学概念，生理学概念，对循环系统中血液运动的规对循环系统中血液运动的规律性律性进行定量的、动态的、间断或连续地进行定量的、动态的、间断或连续地测量和分析的科学测量和分析的科学. .血液动力学监测血液动力学监测意义 是重症医务工作者临床工作的一项重是重症医务工作者临床工作的一项重要内容

2、要内容 是反映是反映心脏心脏、血管容量、组织氧供氧血管容量、组织氧供氧秏等方面重要指标，秏等方面重要指标，提供临床治提供临床治疗的数据化依据疗的数据化依据 一般将其分为无创性和有创性两类：一般将其分为无创性和有创性两类： 无创性无创性：对机体无机械损伤的方法所获：对机体无机械损伤的方法所获得各种心血管功能参数，安全、方便患得各种心血管功能参数，安全、方便患者易接受。者易接受。 有创性有创性：是指：是指经体表插入各种导管经体表插入各种导管或或探探头头到到心腔或血管腔内心腔或血管腔内，直接测量心血管，直接测量心血管功能功能参数参数的简册方法，可获得较全面的的简册方法，可获得较全面的血流动力学参数，

3、有利于深入、全面了血流动力学参数，有利于深入、全面了解病情，解病情，尤其重症患者诊治尤其重症患者诊治！其缺点有！其缺点有一定创伤，或可出现一定并发症。一定创伤，或可出现一定并发症。血液动力学监测的指征血液动力学监测的指征 复杂的心肌梗塞复杂的心肌梗塞 休克休克 呼吸衰竭呼吸衰竭 心力衰竭心力衰竭 高危病人术中或术后的监测和处理高危病人术中或术后的监测和处理血流动力学监测的指标血流动力学监测的指标 传统的血流动力学指标传统的血流动力学指标: : 1. 1.动脉血压动脉血压 2. 2.心率心率 3. 3.中心静脉压中心静脉压 现代的血流动力学指标现代的血流动力学指标: :是以是以心排量（心排量（C

4、OCO）为中）为中心心的一系列监测指标，包括：心排量、心脏指数、的一系列监测指标，包括：心排量、心脏指数、体肺循环阻力、肺动脉嵌顿压、混合静脉血饱和体肺循环阻力、肺动脉嵌顿压、混合静脉血饱和度、心室做功等度、心室做功等2020余项指标余项指标. .能全面的反映患者的能全面的反映患者的循环功能和代谢状况循环功能和代谢状况。常用血流动力学监测常用血流动力学监测参数、技术参数、技术 包括包括:心率监测心率监测动脉压的监测动脉压的监测中心静脉压的监测中心静脉压的监测漂浮导管（漂浮导管（SwanGanz导管）的监护技导管）的监护技术术（1）HR 正常值正常值:60100次次/分分 监测意义监测意义:对心

5、排血量对心排血量(co)的影响的影响求算休克指数求算休克指数估计心肌耗氧估计心肌耗氧HR对心排血量的影响对心排血量的影响 在一定范围内在一定范围内,HR增加增加,CO增加增加(CO=SVHR) 心率过快心率过快160次次/分分:由于心室舒张期缩短由于心室舒张期缩短,心室充盈不足心室充盈不足,SV减少减少,CO减少减少 心率过慢心率过慢50次次/分分,CO减少减少 进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏!HR-求算休克指数求算休克指数 休克指数休克指数=HR/SBp 血容量正常时血容量正常时, =0.5 失血量占血容量的失血量占血容量的20%30%, =1 失血量占

6、血容量的失血量占血容量的30%50%, 1 HR心肌耗氧心肌耗氧 心肌耗氧心肌耗氧 HRSBp(单位时间内组织消耗的单位时间内组织消耗的氧氧气量气量。又称摄氧量。又称摄氧量(oxygen uptake)。正常情况下。正常情况下,主要由人循环系统的功能决定。心主要由人循环系统的功能决定。心肌只有在急需氧的时候，它的耗氧量才会跟着改变。耗肌只有在急需氧的时候，它的耗氧量才会跟着改变。耗氧量大，极易出现缺氧的情况，这种改变或许是可逆氧量大，极易出现缺氧的情况，这种改变或许是可逆的。的。) 正常值正常值:30mmHg 舒张压舒张压20mmHgSwan-GanzSwan-Ganz导管可测得的参数（导管可

7、测得的参数（4 4） 肺动脉嵌顿压肺动脉嵌顿压 （肺毛细血管楔压）（肺毛细血管楔压） （PAWP）：）： 反应反应左房产生的后向性压力左房产生的后向性压力。在没有二尖瓣病变及肺血管病变的在没有二尖瓣病变及肺血管病变的情况下：情况下： 平均平均PAWP=平均肺静脉压平均肺静脉压=左房压左房压=LVEDP 可用可用PAWP来估测来估测LVEDP预预测左心功能测左心功能 正常值：平均压正常值：平均压 612mmHg 参数分析：参数分析：PAWPPAWP的临床意义的临床意义 肺动脉嵌顿压的波形肺动脉嵌顿压的波形（PAWP） 正常值：正常值： 平均压平均压 612mmHg 12mmHg为异常为异常 18

8、mmHg不宜扩不宜扩容容 25-30mmHg发生发生肺淤血或肺水肿肺淤血或肺水肿注：注：1：a波，波，2：c波，波，3：v波波Swan-GanzSwan-Ganz导管可测得的参数（导管可测得的参数（5 5） 心排血量（心排血量（CO）：）：原理原理:是是通过漂浮导管在通过漂浮导管在右心房右心房上部上部一定的时间注入一定量的冷水一定的时间注入一定量的冷水，该冷水与心内，该冷水与心内的血液混合，使温度下降，温度下降的血流到肺动的血液混合，使温度下降，温度下降的血流到肺动脉处，通过脉处，通过该处热敏电阻该处热敏电阻监测血温变化。其后低温监测血温变化。其后低温血液被清除，血温逐渐恢复。血液被清除，血温

9、逐渐恢复。肺动脉处的热敏电阻肺动脉处的热敏电阻所感应的温度变化，记录温度稀释曲线所感应的温度变化，记录温度稀释曲线。通过公式。通过公式计算出计算出CO. 成人通常在成人通常在近端孔近端孔向右房上部向右房上部5秒内秒内快速快速注入注入0-5度的度的5%GS或或0.9%NS 10ml，可每隔，可每隔1分钟重复注分钟重复注射射1次。连续次。连续3次，取平均值。次，取平均值。 正常值正常值：6.02.0L/min心排量（心排量（COCO）-是循环检测的是循环检测的最重要的指标最重要的指标心排血量（心排血量（COCO）概念）概念: : CO CO：指每分钟心脏泵血量。：指每分钟心脏泵血量。 4-8L/m

10、in4-8L/min 临床意义：临床意义： 1 1、 同血压相比，同血压相比，心排血（心排血（ CO CO ）量量的变化能够提供机体的变化能够提供机体功能或基础代谢率需求发生重大变化时的功能或基础代谢率需求发生重大变化时的最早期报警。最早期报警。 2 2、 有时心输出量的变化达有时心输出量的变化达30%30%，而血压无明显变化，这而血压无明显变化，这是因为心血管系统有保证稳定血压（与重要脏器灌注有是因为心血管系统有保证稳定血压（与重要脏器灌注有关）的代偿机制（血管收缩、关）的代偿机制（血管收缩、 扩张）扩张）心脏指数心脏指数(CI) 衡量循环功能的重要指标衡量循环功能的重要指标 由于患者之间形

11、体差别巨大，以绝对的心排量值由于患者之间形体差别巨大，以绝对的心排量值（COCO）作为循环功能的指标无意义。作为循环功能的指标无意义。临床重症监测临床重症监测实践中以实践中以心脏指数心脏指数（Cardiac Output Index，CI）作为判断心排量高低的标准。作为判断心排量高低的标准。 心脏指数的正常值为：心脏指数的正常值为：3.200.20L/min. m2 (正常值范正常值范围围:2.54.2L/min.m2) 。临床上一般临床上一般将将CI2.2观察+_182.2血压正常者-利尿剂血压高者-血管扩张剂_+18182.2血压正常-血管扩张剂血压低者-正变力剂和辅助循环检测资料的分析：

12、左右心系统的差别检测资料的分析：左右心系统的差别 血流动力学检测数据可归为三大类：血流动力学检测数据可归为三大类：压力、流量（容量）、阻力压力、流量（容量）、阻力 判断病情不能依靠单一指标，要将判断病情不能依靠单一指标，要将三者加以综合分析三者加以综合分析 压力和容量的检测具有同等重要性。压力和容量的检测具有同等重要性。右心对容量负荷耐受较好，但对急右心对容量负荷耐受较好，但对急性增加的压力负荷（如肺栓塞）耐性增加的压力负荷（如肺栓塞）耐受较差受较差： 左心对压力负荷有较大的储备，左心对压力负荷有较大的储备，但对急性容量负荷的增加耐受较差但对急性容量负荷的增加耐受较差。因此，压力和容量负荷的变

13、化对左、因此，压力和容量负荷的变化对左、右心系统具有不同的意义，应当区右心系统具有不同的意义，应当区别对待。别对待。血流动力学监测指导容量治疗血流动力学监测指导容量治疗容量负荷试验容量负荷试验 -PAWP 7-3 原则原则PAWP18mmHg，10min ivdrip 50ml 输液后，观察输液后，观察PAWP变化变化7mmHg，不能继续补液，不能继续补液37mmHg，等，等10min后，再测后，再测PAWP3mmHg，停止快速输液，停止快速输液血流动力学监测的着眼点血流动力学监测的着眼点组织灌注和供氧组织灌注和供氧 CO、CI 并非是组织脏器灌注良好的可靠指并非是组织脏器灌注良好的可靠指标标

14、 DO2 = (SVHR) = 13.4HBSaO2（氧（氧输送量难以直接测定）输送量难以直接测定） 越来越多的学者认为越来越多的学者认为混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度（SvO2）和和血乳酸含量血乳酸含量是更为可靠的指标。是更为可靠的指标。临床上临床上 组织灌注良好的标准是：组织灌注良好的标准是：SvO2稳定在正常范围稳定在正常范围（60），血乳酸含量正常（），血乳酸含量正常（1.0士士 0.5mmol/L ），在呼吸参数不变的情况下，），在呼吸参数不变的情况下，BE稳定在正常范围，呼气末稳定在正常范围，呼气末CO2稳定，尿量稳定在稳定，尿量稳定在1ml/(k.h)以上。以上。 能保证组

15、织脏器灌注满意、氧供耗平衡的最低前能保证组织脏器灌注满意、氧供耗平衡的最低前负荷应是病人的最佳前负荷。不同病人的调整应负荷应是病人的最佳前负荷。不同病人的调整应当个体化。当个体化。血流动力学监测进展（血流动力学监测进展（1 11 1） 混合静脉血氧饱和度（混合静脉血氧饱和度（SvoSvo2 2）的监测）的监测： Svo2是反映是反映供氧状况供氧状况最重要的指标最重要的指标 通过改良的通过改良的7.5或或8F 热热稀释肺动脉导管稀释肺动脉导管作连续静脉血氧作连续静脉血氧饱和度监测。饱和度监测。该导管的主要特点该导管的主要特点:含有光学纤维，能将光线传至血流，含有光学纤维，能将光线传至血流，也能将

16、来自血流的光线传出也能将来自血流的光线传出。光源由三个二极管组成，。光源由三个二极管组成，通过其中一根光纤可发射出三种不同波长的红光可变通过其中一根光纤可发射出三种不同波长的红光可变光束，这种光被血流血红蛋白成分吸收、折射，并从光束，这种光被血流血红蛋白成分吸收、折射，并从第二根光纤反射到光源探测器上，然后转换成电信号，第二根光纤反射到光源探测器上，然后转换成电信号，输送到资料处理机上。所计算出的血氧饱和度是输送到资料处理机上。所计算出的血氧饱和度是5秒内秒内的平均值，每的平均值，每12秒测量一次秒测量一次血流动力学监测进展（血流动力学监测进展（1 12 2） 混合静脉血氧饱和度（混合静脉血氧

17、饱和度（ Svo2）的影响因素）的影响因素： 氧供：血红蛋白、氧供：血红蛋白、 SaO2、心排血量、心排血量 氧耗：发热、低温、躁动、氧耗：发热、低温、躁动、引起引起SvoSvo2 2改变的各种原因改变的各种原因血流动力学监测进展（血流动力学监测进展（2 21 1） 连续测定连续测定CO： 美国美国Edward公司生产的公司生产的VigilanceVGS1型型连续心排血量监测仪连续心排血量监测仪，连接其专用的美国连接其专用的美国Baxter公司生产的公司生产的744H型六腔型六腔Swan-Ganz CCO/Svo2导管。导管。 其原理是从导管热电阻丝向心腔内脉冲式释放一已知的正性热量，在其原理

18、是从导管热电阻丝向心腔内脉冲式释放一已知的正性热量，在其下游部位即肺动脉内借助热敏电极记录到反应血液温度差的温度其下游部位即肺动脉内借助热敏电极记录到反应血液温度差的温度-时间时间变化曲线，变化曲线，根据热稀释原理计算出心输出量。根据热稀释原理计算出心输出量。 优点：每隔优点：每隔30-60秒自动测量并显示数据，免去了常用的注射冰盐水秒自动测量并显示数据，免去了常用的注射冰盐水的麻烦和由于注射操作不易严格掌握带来的重复性差等缺点的麻烦和由于注射操作不易严格掌握带来的重复性差等缺点 连续测定心输出量。连续测定心输出量。血流动力学监测进展（血流动力学监测进展（2 22 2）EdwardEdward

19、公司生产的公司生产的Vigilance VGS1Vigilance VGS1型连续心排血量监测仪型连续心排血量监测仪漂浮导管的进展漂浮导管的进展应用应用PiCCO方法进行血流动力学监测：方法进行血流动力学监测：( pulse indicator continous cardiac output ) - 应用脉搏指示剂连续应用脉搏指示剂连续CO！适应症适应症：需监测心血管功能和循环容量者；：需监测心血管功能和循环容量者；脉搏轮廓连续脉搏轮廓连续CO与经肺热稀释法与经肺热稀释法CO相相结合；中心静脉置管，股静脉结合；中心静脉置管，股静脉PiCCO监测管；冷盐水热稀释法；监测管；冷盐水热稀释法； C

20、O、CI、心脏舒张末总容积量、心脏舒张末总容积量（GEDV）、胸腔内总血容量）、胸腔内总血容量（ITBV）、血管外肺水）、血管外肺水（EVWL）、）、SV 、SVR等等简便、直观、连续、准确、老简便、直观、连续、准确、老少皆宜！少皆宜！ 与传统测量与传统测量CO相关性好相关性好 创伤小、代替肺动脉导管创伤小、代替肺动脉导管有创心排量监测的局限有创心排量监测的局限进展：无创心排量监测进展：无创心排量监测RBCORBCO心排量检测：心排量检测：NICONICO心排量检测仪心排量检测仪无创血流动力学监测进展（无创血流动力学监测进展（1 1）RBCORBCO法法NICONICO心排量仪的特点心排量仪的

21、特点无创心排量监测无创心排量监测:含肺血流量含肺血流量(PCBF)CO2体积测定（体积测定（VCO2、肺泡通气量）、肺泡通气量）ETCO2 和和CO2监测监测流速、容量和压力波形流速、容量和压力波形流速流速-容量和压力容量和压力-容量环容量环29个呼吸力学参数个呼吸力学参数,12个心功能参数个心功能参数呼吸机通气管理呼吸机通气管理数据趋势图数据趋势图无创血流动力学监测进展（无创血流动力学监测进展（2 2）阻抗法阻抗法 4 4对电极分别至于对电极分别至于颈部及胸颈部及胸部部 电信号通过胸部传导电信号通过胸部传导 电信号循阻力最小路径传电信号循阻力最小路径传导导- -主动脉主动脉 每次心跳，主动脉内血流