腹腔镜在外科的应用

1、n微创：尽可能地减少对机体的损伤，而绝非微创：尽可能地减少对机体的损伤，而绝非“微微”乎其微的损伤乎其微的损伤n演变：微创概念诞生于外科学发展初期，伴随外科学发展而成长，成熟演变：微创概念诞生于外科学发展初期，伴随外科学发展而成长，成熟于外科学的现代于外科学的现代“A good surgeon must have an eagles eye, a lionsheart and a ladys hand”n胆道系统手术胆道系统手术n胃肠外科疾病手术胃肠外科疾病手术n脾脏手术脾脏手术n部分肝脏手术部分肝脏手术n腔镜下乳腺、甲状腺、甲状旁腺手术腔镜下乳腺、甲状腺、甲状旁腺手术n腹部闭合伤和急腹症手术

2、腹部闭合伤和急腹症手术n进展期肝癌、胰腺癌等手术进展期肝癌、胰腺癌等手术腹腔镜的发展史腹腔镜的发展史n19011901年年OttOtt首次用窥阴器观察腹腔首次用窥阴器观察腹腔n19011901年年KellingKelling完成气腹下膀胱镜检查完成气腹下膀胱镜检查n19101910年年JacobaeusJacobaeus首次使用首次使用“laparoscopy”laparoscopy”n19181918年年GoetzeGoetze报道使用气腹针报道使用气腹针n19241924年年ZollikoferZollikofer推荐使用推荐使用COCO2 2建立气腹建立气腹n19381938年年Vere

3、ssVeress发明带弹簧穿刺针发明带弹簧穿刺针n19601960年年Karl StorzKarl Storz发明冷光源发明冷光源n19631963年年SemmSemm设计了气腹机设计了气腹机n19661966年制造出第一套年制造出第一套HopkinsHopkins内镜内镜n19861986年年MuheMuhe报道首例腹腔镜胆囊切除术报道首例腹腔镜胆囊切除术n19871987年年MouretMouret首次展示腹腔镜胆囊切除术录像首次展示腹腔镜胆囊切除术录像n19911991年年1 1月香港钟尚志医师在广州完成大陆首例腹腔镜胆囊月香港钟尚志医师在广州完成大陆首例腹腔镜胆囊切除术切除术n1991

4、1991年年2 2月云南荀祖武医师独立完成大陆首例腹腔镜胆囊切月云南荀祖武医师独立完成大陆首例腹腔镜胆囊切除术除术n19921992年后陆续开展肠道、脾脏、肝脏、胰腺等手术年后陆续开展肠道、脾脏、肝脏、胰腺等手术腹腔镜的发展史腹腔镜的发展史n视频设备视频设备n气腹机气腹机n冲洗吸引装置冲洗吸引装置n高频电刀电凝器等高频电刀电凝器等视频设备n摄像机摄像机n腹腔镜腹腔镜 源于源于Hopkins1952年发明的杆状透镜年发明的杆状透镜 常用的是常用的是5mm和和10mm两种两种n冷光源机冷光源机 光源和光缆之间置有隔热玻璃光源和光缆之间置有隔热玻璃 氙气灯泡氙气灯泡n监视器监视器n录像机录像机冲洗吸

5、引装置冲洗吸引装置n用途用途: 确保手术野解剖清晰确保手术野解剖清晰n冲洗吸引装置：冲洗吸引装置： 组合型和单独组合型和单独型型电刀电凝器n电刀电凝器电刀电凝器 单极和双极两种单极和双极两种n单极电凝单极电凝 止血可靠、组织损伤大、止血可靠、组织损伤大、产生烟雾大产生烟雾大n双极电凝双极电凝 止血可靠、组织损伤小、止血可靠、组织损伤小、烟雾少等优点烟雾少等优点腹腔镜手术的其它常用器械腹腔镜手术的其它常用器械n穿刺套件穿刺套件 n抓持钳和分离剪抓持钳和分离剪 n腹腔镜拉钩腹腔镜拉钩n施夹钳和止血夹施夹钳和止血夹 n其他：超声刀、氩气刀、组织其他：超声刀、氩气刀、组织钉合器、微型腹腔镜器械等钉合器

6、、微型腹腔镜器械等腹腔镜技术并发症n腹壁并发症腹壁并发症n 切口出血和腹壁血肿切口出血和腹壁血肿n 戳孔疝和感染戳孔疝和感染n 腹壁坏死性筋膜炎腹壁坏死性筋膜炎n其它其它 ：n 肿瘤种植肿瘤种植 n 传染病播散传染病播散n 术后肠梗阻术后肠梗阻n 腹腔内感染腹腔内感染 腹壁并发症腹壁并发症 切口出血和腹壁血肿切口出血和腹壁血肿 戳孔疝和感染戳孔疝和感染 腹壁坏死性筋膜炎腹壁坏死性筋膜炎其它其它 ： 肿瘤种植肿瘤种植 传染病播散传染病播散 术后肠梗阻术后肠梗阻 腹腔内感染腹腔内感染 腹腔镜的外科应用腹腔镜胆道外科的应用n腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术n腹腔镜胆总管探查术腹腔镜胆总管探查术腹腔镜

7、胆囊切除术（Laparascopic Cholecystectomy，LC）nMouret 1987年报道成功实施LC术n已成为胆囊切除术的首选方法n我国于1991年2月开展此项技术以来，已有近40万人接受了该项手术n死亡率低于0.2%，总并发症发生率低于2%n胆道损伤发生率略高于开腹胆囊切除术LC的适应证n有症状的胆囊结石有症状的胆囊结石n有症状的非结石性慢性胆囊炎有症状的非结石性慢性胆囊炎n有症状和有手术指征的胆囊隆起性有症状和有手术指征的胆囊隆起性病变病变n急性胆囊炎急性胆囊炎n部分无症状胆囊结石部分无症状胆囊结石LC的禁忌证n伴有严重并发症的急性胆囊炎：如胆伴有严重并发症的急性胆囊炎：

8、如胆囊坏疽、穿孔、积脓等囊坏疽、穿孔、积脓等n伴有急性胆管炎、急性胆源性胰腺炎伴有急性胆管炎、急性胆源性胰腺炎n胆囊癌或可疑胆囊癌胆囊癌或可疑胆囊癌n合并肝内外胆管结石合并肝内外胆管结石n合并胆肠内瘘合并胆肠内瘘LC的禁忌证n重度萎缩性胆囊炎重度萎缩性胆囊炎n严重肝硬化伴门静脉高压症严重肝硬化伴门静脉高压症n全身情况差或伴有重要脏器功能严重不良全身情况差或伴有重要脏器功能严重不良n伴有出血性疾病、凝血功能障碍伴有出血性疾病、凝血功能障碍n其它：其它： 中后期妊娠、腹腔严重感染、腹膜炎、膈疝中后期妊娠、腹腔严重感染、腹膜炎、膈疝LC的并发症n胆道损伤胆道损伤n出血出血n邻近脏器损伤邻近脏器损伤n

9、切口感染切口感染n其它：腹腔脓肿、残留结石其它：腹腔脓肿、残留结石等等胆道并发症n胆瘘胆瘘n胆管狭窄胆管狭窄n胆管损伤胆管损伤n胆道残余结石胆道残余结石出 血n胆囊动脉或分支在分离时损伤或断裂胆囊动脉或分支在分离时损伤或断裂n胆囊床出血胆囊床出血n周围粘连组织或网膜血管出血周围粘连组织或网膜血管出血n腹壁戳孔出血腹壁戳孔出血n穿刺直接损伤血管穿刺直接损伤血管脏器损伤n常见的受损脏器常见的受损脏器 肝脏、十二指肠球部、横结肠肝脏、十二指肠球部、横结肠等等感 染n切口感染和腹腔内感染切口感染和腹腔内感染n原因原因n胆囊炎症明显胆囊炎症明显n术中胆囊破裂致胆汁或胆石泄术中胆囊破裂致胆汁或胆石泄漏漏n

10、取出胆囊时胆汁或胆泥污染切取出胆囊时胆汁或胆泥污染切口口n胆瘘等胆瘘等其它并发症n切口疝切口疝n胆总管内钛夹游走胆总管内钛夹游走n结石遗漏腹腔内结石遗漏腹腔内n胆道出血胆道出血n假性动脉瘤假性动脉瘤n肠梗阻等肠梗阻等中转开放手术n胆囊三角区无法辨认解剖关系胆囊三角区无法辨认解剖关系n胆囊与十二指肠、横结肠或胆总管紧密粘连，胆囊与十二指肠、横结肠或胆总管紧密粘连，分离困难分离困难n胆囊严重萎缩，致胆囊管显著缩短而无法上胆囊严重萎缩，致胆囊管显著缩短而无法上钛夹钛夹n术中出血难于控制，或影响三角区的解剖术中出血难于控制，或影响三角区的解剖n术中发现胆管或邻近脏器损伤术中发现胆管或邻近脏器损伤n术中

11、发现可疑胆囊恶变术中发现可疑胆囊恶变腹腔镜胆总管探查术的应用n1991年年Phillip成功完成了首例腹腔成功完成了首例腹腔镜胆总管切开取石术镜胆总管切开取石术 n腹腔镜胆总管探查术方法腹腔镜胆总管探查术方法 腹腔镜胆总管切开取石腹腔镜胆总管切开取石T管引流管引流（LCTD） 经胆囊管胆总管探查经胆囊管胆总管探查（LCDE）适应证n具有腹腔镜胆囊切除术的指征具有腹腔镜胆囊切除术的指征n胆囊结石继发胆总管结石胆囊结石继发胆总管结石n原发性胆总管结石仅需作胆总管切开取原发性胆总管结石仅需作胆总管切开取石引流者石引流者n不合并胆管狭窄的继发性胆总管结石不合并胆管狭窄的继发性胆总管结石n经选择的无明显

12、胆道感染的胆道蛔虫症经选择的无明显胆道感染的胆道蛔虫症腹腔镜胆总管探查术的并发症n胆瘘胆瘘n出血出血n胆管狭窄胆管狭窄n胆管残余结石胆管残余结石n感染感染n内脏损伤内脏损伤腹腔镜肝脏外科的应用n最初用于诊断性检查和肝活检最初用于诊断性检查和肝活检n1991年年Reich首先报告腹腔镜肝部分切除术首先报告腹腔镜肝部分切除术n已成功实施肝囊肿开窗、肝契形切除、肝段切已成功实施肝囊肿开窗、肝契形切除、肝段切除、左肝外叶切除、左半肝切除、扩大左半肝除、左肝外叶切除、左半肝切除、扩大左半肝切除和右半肝切除等切除和右半肝切除等n我国于我国于1992年开展肝囊肿开窗术，年开展肝囊肿开窗术，1993年开年开展

13、肝切除术展肝切除术腹腔镜肝脏外科的适应证n肝脏良性肿瘤（肝囊肿、肝包虫病、肝脏良性肿瘤（肝囊肿、肝包虫病、肝脓肿等）肝脓肿等）n局限于肝脏的恶性肿瘤局限于肝脏的恶性肿瘤n肝脏恶性肿瘤的姑息治疗（肝动脉结肝脏恶性肿瘤的姑息治疗（肝动脉结扎、肿瘤内无水酒精注射、肝动脉或扎、肿瘤内无水酒精注射、肝动脉或门静脉内置泵等）门静脉内置泵等）腹腔镜肝脏外科的并发症n出血出血(术中静脉破裂、断面出血术中静脉破裂、断面出血)n气体栓塞气体栓塞(高压气体进入破裂肝静脉高压气体进入破裂肝静脉)n胆瘘等胆瘘等腹腔镜脾脏外科的应用n自自1992年以来，陆续开展了脾脏切除、脾年以来，陆续开展了脾脏切除、脾囊肿开窗术、脾外

14、伤诊治等囊肿开窗术、脾外伤诊治等n适应证适应证n需行脾切除治疗的血液病（需行脾切除治疗的血液病（ITP、TTP、遗传性、遗传性球形红细胞增多症等）球形红细胞增多症等）n脾脏良性占位性病变（血管瘤、囊肿、错构瘤等）脾脏良性占位性病变（血管瘤、囊肿、错构瘤等）n脾外伤脾外伤n门脉高压症伴脾脏轻、中度增大门脉高压症伴脾脏轻、中度增大禁忌证n脾脏恶性肿瘤脾脏恶性肿瘤n脾脓肿等感染性疾病脾脓肿等感染性疾病n门脉高压症伴脾周围静脉严重曲张或巨脾症门脉高压症伴脾周围静脉严重曲张或巨脾症n脾动脉瘤脾动脉瘤n左上腹手术史左上腹手术史n难以纠正的凝血功能障碍等难以纠正的凝血功能障碍等并发症n难以控制的出血：脾脏损

15、伤出血、脾蒂破裂难以控制的出血：脾脏损伤出血、脾蒂破裂出血、胃短动静脉撕裂出血和脾周围静脉交出血、胃短动静脉撕裂出血和脾周围静脉交通支破裂出血等通支破裂出血等n内脏损伤：胰瘘、胃或结肠穿孔、膈肌破裂内脏损伤：胰瘘、胃或结肠穿孔、膈肌破裂n左胸积液左胸积液n膈下积液或感染等膈下积液或感染等腹腔镜胰腺外科的应用n最初用于胰腺肿瘤的诊断和分期最初用于胰腺肿瘤的诊断和分期n急性胰腺炎的引流、胰腺假性囊肿引流、胰腺体尾部切除、急性胰腺炎的引流、胰腺假性囊肿引流、胰腺体尾部切除、胰腺癌姑息手术（胆肠内引流术等）及胰十二指肠切除术胰腺癌姑息手术（胆肠内引流术等）及胰十二指肠切除术等等n腹腔镜治疗重症胰腺炎具

16、有创伤小、疗效确切的特点，早腹腔镜治疗重症胰腺炎具有创伤小、疗效确切的特点，早期可行腹腔灌洗、胰周引流、坏死组织清除术等，后期可期可行腹腔灌洗、胰周引流、坏死组织清除术等，后期可行胰腺假性囊肿外引流、囊肿内引流术等行胰腺假性囊肿外引流、囊肿内引流术等nGagner于于1992年首次完成腹腔镜胰十二指肠切除术年首次完成腹腔镜胰十二指肠切除术 腹腔镜胃肠外科的应用腹腔镜胃手术腹腔镜胃手术n腹腔镜治疗病态肥胖症腹腔镜治疗病态肥胖症n腹腔镜治疗反流性食管炎腹腔镜治疗反流性食管炎n腹腔镜胃大部切除术腹腔镜胃大部切除术n腹腔镜迷走神经切断术腹腔镜迷走神经切断术n腹腔镜溃疡穿孔修补术腹腔镜溃疡穿孔修补术 腹

17、腔镜手术治疗肥胖症n开腹手术相比，微创效果突出，同时，胃食管区显露良好，术后美容效果好，能避免切口疝、肠粘连等并发症发生。n腹腔镜胃旁路术、n腹腔镜垂直束带胃成形术n腹腔镜可调节捆扎带胃减容术是目前治疗病态肥胖症最常用的3种术式。腹腔镜手术治疗肥胖症n腹腔镜胃旁路术腹腔镜胃旁路术对严重肥胖症病人治疗的远期降低体重的效果最好，其缺点是手术较为复杂，有较高围手术期并发症和一定的手术死亡率，目前腹腔镜胃旁路术一般近用于治疗超级肥胖症。n行腹腔镜垂直束带胃成形术腹腔镜垂直束带胃成形术的病人长期随访证明，因为病人倾向于改变饮食习惯，变为高甜、高热量流食，故术后远期体重增加的明显增多。n腹腔镜可调节捆扎带

18、胃减容术腹腔镜可调节捆扎带胃减容术的微创性是极为突出的优点，因其不改变胃肠道的正常解剖结构，手术操作相对简便，围手术期并发症发生率远低于其他术式，故成为近年来研究的热点。腹腔镜手术治疗反流性疾病n对于胃食管反流性疾病,尽管质子泵抑制剂减轻返流症状十分有效，但停药后复发率高达80。Nissen胃底折叠术是治疗GERD十分有效的手术方式。n1956年Nissen首先报告了该手术方法，1991年Dallemagne首先描述了腹腔镜Nissen胃底折叠术。腹腔镜Nissen胃底折叠术已成为治疗GERD的标准手术方式，短期内能大大改善食管反流的症状从而提高患者的生活质量，并将其治愈率提高到90以上。术后

19、最常见、最重要的并发症是吞咽困难，据报道早期发生率高达100，长期吞咽困难发生率为231，处理十分困难，需要术者有足够的经验。腹腔镜Nissen胃底折叠术n1991年年Dallemagne首先成功应用腹腔镜技首先成功应用腹腔镜技术完成术完成Nissen胃底折叠术治疗返流性食管炎胃底折叠术治疗返流性食管炎n主要并发症是出血、气胸、食管或胃穿孔、吞主要并发症是出血、气胸、食管或胃穿孔、吞咽困难等咽困难等n腹腔镜胃底折叠术控制返流的成功率可达腹腔镜胃底折叠术控制返流的成功率可达84%100%，死亡率不到，死亡率不到1% 腹腔镜胃癌手术适应症： 肿瘤位于胃的中或下三分之一。肿瘤没有穿透胃固有肌层。没有

20、肉眼淋巴结转移，无远处转移。不适于内镜下粘膜切除和腹腔镜下胃局部切除术的病变。腹腔镜胃大部切除术n1992年新加坡医生年新加坡医生Peter Goh首先成首先成功实施功实施n适应证适应证n胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡n早期胃癌早期胃癌n胃良性肿瘤（息肉、平滑肌瘤、胃泌素胃良性肿瘤（息肉、平滑肌瘤、胃泌素瘤等）瘤等）禁忌证n溃疡合并大出血溃疡合并大出血n进展期胃癌估计淋巴结难于彻底清进展期胃癌估计淋巴结难于彻底清扫扫n上腹部手术致广泛粘连上腹部手术致广泛粘连n其他腹腔镜禁忌证其他腹腔镜禁忌证优点优点n诊断迅速确定诊断迅速确定n操作简单安全操作简单安全n效果确切效果确切n腹腔冲洗全面彻底腹腔冲洗全

21、面彻底腹腔镜溃疡穿孔修补术腹腔镜溃疡穿孔修补术腹腔镜肠手术n腹腔镜阑尾切除术腹腔镜阑尾切除术n腹腔镜肠造瘘术腹腔镜肠造瘘术n腹腔镜小肠切除术腹腔镜小肠切除术n腹腔镜结、直肠切除术腹腔镜结、直肠切除术n腹腔镜肠粘连松解术腹腔镜肠粘连松解术腹腔镜阑尾切除术n1983年德国医生报道了世界首例腹腔镜阑尾切除术，较首例腹腔镜胆囊切除术早4年。n腹腔镜阑尾切除术的手术指证与开腹阑尾切除术相同，阑尾穿孔或脓肿并不是手术禁忌症，且腹腔镜探查明显提高了手术诊断的准确性。n与开腹手术比较，手术时间略延长。n腹腔镜阑尾手术的标本通过标本袋取出，使切口感染率明显下降。腹腔镜结直肠手术n1990年年Franclin完成

22、首例腹腔镜结肠完成首例腹腔镜结肠手术手术n几乎涉及各种结、直肠良性疾病几乎涉及各种结、直肠良性疾病n治疗结、直肠恶性治疗结、直肠恶性 腹腔镜手术治疗结直肠良性疾病n腹腔镜结肠憩室切除术：从憩室根部切断，必要时加以修补。n腹腔镜部分结肠切除术：用于结肠良性肿瘤，如不能用结肠镜切除的腺瘤、平滑肌瘤等的切除。n腹腔镜全结肠切除术：适用于累及整个结肠的病变，如多发息肉，节段性结肠炎等，手术难度大，目前应用较少。n腹腔镜直肠固定术：用于直肠脱垂的治疗，腹腔镜可以为分离骶前间隙及直肠前方提供清晰的视野，减少副损伤。可以用钛钉将聚丙烯网片固定在骶骨上，也可以用镜下缝合技术将网片缝合在骶骨上。腹腔镜手术治疗结

23、直肠癌n手术并发症与开腹手术无显著差异，手术时间、术中出血等优于开腹组。n对中、低位直肠癌的全直肠系膜切除在腹腔镜下操作更具优势：对盆筋膜脏壁两层之间疏松组织间隙的判断更为准确，腹腔镜的放大作用局部视野，对盆腔神经丛的保护更确切，超声刀沿盆筋膜间隙锐性解剖能更完整地切除直肠系膜，通过屏幕监视并记录手术操作过程，严格控制肿瘤外科标准.n腹腔镜下结直肠癌手术的前瞻性随机对照研究的临床报告表明，腹腔镜下结直肠癌手术与同类开腹手术的3、5年生存率无差别. 腹腔镜小肠切除术n腹腔镜小肠切除可用于多种小肠疾病，镜下可以找到小肠狭窄或肠系膜血管损伤等病变，也易于发现小肠良、恶性肿瘤。n最难于确定的肠腔内平滑肌瘤或息肉类病变，腹腔镜手术前行内镜下活性炭注射术有利于术中辨认。n上消化道出血需行小肠切除时，可根据血管造影确定部位注射染料，根据小肠浆膜染色区域来