多器官功能不全综合征

1、医学课件园 1 第六章第六章 多器官功能不全综合征多器官功能不全综合征 ( (Multiple Organ Dysfunction SyndromeMODFMultiple Organ Dysfunction SyndromeMODF) )医学课件园 2 第一节第一节 概论概论 定义：定义：疾病过程中疾病过程中同时同时或或序贯序贯发生发生两个以上两个以上器器 官功能障碍或衰竭的全身病理反应。官功能障碍或衰竭的全身病理反应。 病因：病因： 1 1、严重创伤、严重创伤（损伤、大面积烧伤、大手术）；（损伤、大面积烧伤、大手术）； 2 2、严重外科感染；、严重外科感染； 3 3、休克及心肺复苏后；、休

2、克及心肺复苏后； 4 4、其它：急腹症、其它：急腹症 此外合并慢性心、肝、肾疾病或免疫功此外合并慢性心、肝、肾疾病或免疫功能低下，营养不良者易发生能低下，营养不良者易发生MODSMODS。 病机：病机：略略医学课件园 3临床表现与诊断：临床表现与诊断：1 1、分型：、分型：一期速发型：一期速发型：原发病原发病24h24h小时之小时之后后发生的发生的 MODSMODS（原发急症多严重）；（原发急症多严重）；二期迟发型：二期迟发型：经过一段时间（相对稳定）经过一段时间（相对稳定） 后继发于某一系统或器官障后继发于某一系统或器官障 碍而发生的碍而发生的 MODSMODS（“多米诺多米诺”效效应）应）

3、医学课件园 4 2 2、MODSMODS诊断标准：诊断标准：器官器官 病症病症 临床表现临床表现 检验或监测检验或监测心血管心血管 急性心衰急性心衰 心动过速心动过速 心律失常心律失常 心电图异常心电图异常 休克休克 血压下降血压下降 需补液需补液 CVP PCWP CI C OCVP PCWP CI C O异常异常 药物维持药物维持 肺肺 ARDS R30ARDS R30次次/ /min PaOmin PaO2 260mmHg 50mmHg 50mmHg 支持支持肾肾 ARF ARF 尿量下降尿量下降20ml/h 3434umolumol/L/L 转氨酶转氨酶 正常一倍以上正常一倍以上凝血凝

4、血 DIC DIC 皮肤皮肤 粘膜粘膜 符合符合DICDIC诊断标准诊断标准功能功能 消化道出血消化道出血医学课件园 5 诊断诊断MODSMODS注意点：注意点：1 1、熟悉诱发高危因素：、熟悉诱发高危因素： 严重损伤、休克、感染等严重损伤、休克、感染等2 2、掌握诊断及鉴别诊断标准、掌握诊断及鉴别诊断标准 心、肺、肾、肝等心、肺、肾、肝等3 3、及时诊治、可采取试验性治疗、帮助诊断、及时诊治、可采取试验性治疗、帮助诊断4 4、全面综合分析，有预见性：、全面综合分析，有预见性： 肝肝肾；心肾；心肺肺肾综合征常见肾综合征常见医学课件园 6 预防预防 死亡率与衰竭器官数成正比死亡率与衰竭器官数成正

5、比1 1、整体观念：、整体观念： 全面检查、除原发病外，要监测重要器全面检查、除原发病外，要监测重要器官系统功能，合理、有效进行治疗。官系统功能，合理、有效进行治疗。2 2、重视循环与呼吸功能维持：、重视循环与呼吸功能维持： 积极防治休克（失血、脱水、呼吸道梗积极防治休克（失血、脱水、呼吸道梗阻、换气功能低下）避免组织灌流不足引起阻、换气功能低下）避免组织灌流不足引起的继发性器官损害。的继发性器官损害。医学课件园 73 3、防治感染：、防治感染： 合理使用抗生素，及时有效处理原合理使用抗生素，及时有效处理原发感染病灶（发感染病灶（AOSCAOSC、烧伤、腹膜炎等）、烧伤、腹膜炎等）4 4、全身

6、支持、全身支持 纠正水电解质、酸碱平衡失调：贫纠正水电解质、酸碱平衡失调：贫血、营养不良等血、营养不良等5 5、及时治疗原发病、及时治疗原发病 阻断阻断MODSMODS连锁反应连锁反应医学课件园 8 第二节第二节 急性肾衰竭急性肾衰竭 ( (Acute Renal Failure ARF)Acute Renal Failure ARF)医学课件园 9 定义：定义： 血中尿素氮（血中尿素氮（BUNBUN）和血肌酐）和血肌酐(Cr)(Cr)迅速升迅速升高、伴有或无少尿的临床过程高、伴有或无少尿的临床过程 ARFARF ARFARF可以是原发的，也可以继发于可以是原发的，也可以继发于MODSMODS

7、，其病理生理改变主要包括：，其病理生理改变主要包括：水中水中毒毒、代射性酸中毒代射性酸中毒、高血钾高血钾、氮质血症氮质血症；医学课件园 10*肾前性：有效循环血量肾前性：有效循环血量 肾灌流肾灌流不足不足肾小球滤过肾小球滤过病因及分类病因及分类肾性：肾性：肾缺血肾缺血 ATN肾中毒肾中毒*肾后性：单侧或双侧输尿管完肾后性：单侧或双侧输尿管完全梗阻，结石、肿瘤压迫。全梗阻，结石、肿瘤压迫。60%ARF与手术及创伤有关与手术及创伤有关 *早期多为功能性，未及时早期多为功能性，未及时处理可变为器质性损害。处理可变为器质性损害。医学课件园 11 临床表现：临床表现：一、一、少尿或无尿期少尿或无尿期 尿

8、量尿量400ml/6.56.5mmolmmol/L/L可心跳骤停可心跳骤停医学课件园 12镁镁 与高血钾呈平行改变、与高血钾呈平行改变、 高钾必伴有高镁血症高钾必伴有高镁血症 （hyper magnesemiahyper magnesemia） 出现神经肌肉传导障碍出现神经肌肉传导障碍 （低血压、呼吸抑制、肌力减退、昏迷等）（低血压、呼吸抑制、肌力减退、昏迷等）磷磷 排泄障碍转向肠道排泄，排泄障碍转向肠道排泄， 导致低血钙表现。导致低血钙表现。医学课件园 13 低低钙钙、钠钠、氯氯血症血症 钙钙 与经肠道排泄的磷结合与经肠道排泄的磷结合 磷酸钙磷酸钙 引超抽搐、加重高钾的心毒性作用引超抽搐、加

9、重高钾的心毒性作用 钠钠 水潴留稀释性低钠、钠丢失过多、水潴留稀释性低钠、钠丢失过多、 钠泵效应钠泵效应 重吸收减少等。重吸收减少等。 氯氯 与钠的丢失成比例与钠的丢失成比例医学课件园 14 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 产酸过多产酸过多（无氧代谢的结果）（无氧代谢的结果） 病因：病因：失碱过多失碱过多（肾小管功能障碍、碱基（肾小管功能障碍、碱基 和钠回吸收和钠回吸收 、H H+ +排出排出） 排酸障碍排酸障碍（硫酸盐、磷酸盐）（硫酸盐、磷酸盐）表现：表现：酸中毒的典型表现如呼吸深快、酸中毒的典型表现如呼吸深快、 面部潮红、嗜睡、神志不清等。面部潮红、嗜睡、神志不清等。医学课件园 152 2代谢产

10、物积聚代谢产物积聚 氮质血症氮质血症 BUN Cr BUN Cr 迅速升高，与病情成正比。迅速升高，与病情成正比。血中酸、胍类毒性物质增加可出现尿毒症。血中酸、胍类毒性物质增加可出现尿毒症。3.3.出血倾向：出血倾向： 血小板质量血小板质量 凝血因子凝血因子 毛细血管脆性毛细血管脆性 医学课件园 16二、多尿期二、多尿期: : 400ml-3000 ml/400ml-3000 ml/日日 逐渐增多逐渐增多 持续持续1414天天形式：形式：突然增加、逐步增加、缓慢增加突然增加、逐步增加、缓慢增加 一周内仍可有一周内仍可有BUNBUN、CrCr、血钾升高现象，、血钾升高现象，并可能再恶化；并可能再

11、恶化； 尿量大幅增加后，脱水、低钾、感染、营尿量大幅增加后，脱水、低钾、感染、营养不良是主要矛盾。需数月的调理方可恢复。养不良是主要矛盾。需数月的调理方可恢复。医学课件园 17 诊断诊断（一）病史采集与体检（一）病史采集与体检 重点是分析诱发重点是分析诱发ARFARF的原因的原因（二）尿量观察及尿液检查（二）尿量观察及尿液检查 准确记录每小时尿量准确记录每小时尿量 尿液性状尿液性状 尿比重及渗透压尿比重及渗透压 肾前性肾前性 尿比重尿比重 渗透压渗透压 肾肾 性性 比重恒定比重恒定 1.010-1.0141.010-1.014 尿常规尿常规医学课件园 18（三）血液检查（三）血液检查1 1、血

12、常规、血常规 嗜酸性细胞嗜酸性细胞 间质性肾炎间质性肾炎2 2、BUNBUN、CrCr BUN 3.6-7.1mmol/L/d BUN 3.6-7.1mmol/L/d Cr 44.2-88.4mmol/L/d Cr 44.2-88.4mmol/L/d3 3、血清电解质：、血清电解质：血气分析（血气分析（PHPH、HCOHCO3 3- -） 医学课件园 19（四）肾前性与肾性（四）肾前性与肾性ARF的鉴别的鉴别 1、补液试验、补液试验 30-60分钟输入分钟输入 5%G.S 或或 5%G.N.S 250-500ml,尿量尿量40-60ml/h，提示，提示肾前性肾前性 经补液或再加甘露醇、利尿剂仍

13、无反应经补液或再加甘露醇、利尿剂仍无反应 肾性肾性ARF （详见：（详见：P63 图图6-2 补液试验）补液试验）医学课件园 20 2、血液及尿液检查、血液及尿液检查 滤过钠排泄分数滤过钠排泄分数 （FENa Filtration Excretion) = (UNa/PNa)（Pcr/Ucr) 100 肾衰指数肾衰指数 （RFI Renal Failure Index) = UNa (Pcr/Ucr) FENa 与与RFI 均均1 提示肾性提示肾性ARF。 此外：此外：尿比重、尿渗透压、尿常规、尿钠、尿比重、尿渗透压、尿常规、尿钠、 均有助于鉴别诊断。均有助于鉴别诊断。医学课件园 21（五）肾

14、性与肾后性（五）肾性与肾后性ARF的鉴别的鉴别 影像学检查对肾后性影像学检查对肾后性ARF有意义有意义医学课件园 22预防预防1 1、预防和避免引起、预防和避免引起ARFARF的高危因素的高危因素2 2、防治休克及由此引起的并发症、防治休克及由此引起的并发症3 3、防止肾小管机械性阻塞、防止肾小管机械性阻塞 （挤压伤（挤压伤 误输异型血）误输异型血）4 4、肾手术中防止肾缺血（扩容及利尿）、肾手术中防止肾缺血（扩容及利尿）5 5、应用补液试验在少尿时鉴别、应用补液试验在少尿时鉴别ARFARF的性质的性质医学课件园 23 治疗：治疗：( (一）一）少尿期少尿期 （水中毒、高血钾）（水中毒、高血钾

15、） 1 1、限制水分和电解质输入、限制水分和电解质输入 “量出而入、宁少勿多量出而入、宁少勿多”每日补液量每日补液量 = = 显性失水显性失水+ +非显性失水非显性失水- -内生水内生水或或= = 基础补液量基础补液量+ +显性失水显性失水（约（约400ml+400ml+显性失水）显性失水） 体重下降体重下降 0.5kg/0.5kg/日为宜日为宜 1 kg/1 kg/日日 补液不足补液不足 限制钾的摄入，适当补钠、钙。限制钾的摄入，适当补钠、钙。医学课件园 242、维持营养、热量、维持营养、热量3、预防、治疗高血钾、预防、治疗高血钾 当血钾当血钾 5.5mmol/L 可用可用 10%葡萄糖酸钙；胰岛素；葡萄糖酸钙；胰岛素； 6.5mmol/L 钠、钙型离子交换树脂口服钠、钙型离子交换树脂口服医学课件园 25 4、纠正酸中毒、纠正酸中毒 血气分析血气分析 HCO3 442mmol/L K+ 6.5mmol/L 严重酸中毒、水中毒严重酸中毒、水中毒 尿毒症尿毒症医学课件园 26方法：方法：血液透析血液透析(hemodialysis)腹膜透析腹膜透析（peritoneal dialysis）连续动静脉血滤过连续动静脉血滤过（CAVH）连续动静脉血滤过和透析连续动静脉血滤过和透析（CAVHD）CVVH、CVVHD等等医学课件