兰州-血液净化在危重症的应用-white

1、血液净化在危重症的应用血液净化在危重症的应用北京大学医学部北京大学医学部重症医学学系重症医学学系首都医科大学附属北京地坛医院首都医科大学附属北京地坛医院 重症医学中心重症医学中心郭利民郭利民 Critical ill With ARF With AKI Non-ARF Sepsis Acute liver failureNon-Renal Organ Failure1 Hemofiltration and hemoperfusion for sepsis and septic shock Plasma therapies in thrombotic disorders Liver assist

2、 devices in hepatic failure Ultrafiltration and hemofiltration for heart failure Severe Acute Pancmatifis (SAP)1. ADQI III: Blood Purification in Non-Renal Organ Failure. Kellum JA, et al. Application of blood purification to non-renal organ failure. Int J Artif Organs, 2005, 28(5): 445-9血液净化在非肾衰中的应

3、用血液净化在非肾衰中的应用CRRTApheresisPlasma exchangePlasma AdsorptionLCAP DFP血液净化在非肾衰中的应用血液净化在非肾衰中的应用CRRTApheresisPlasma exchangePlasma AdsorptionLCAP DFP维持内稳态维持内稳态水电解质平衡水电解质平衡血流动力学稳定血流动力学稳定清除细胞因子清除细胞因子/炎症介质炎症介质调节免疫调节免疫液体负荷过重液体负荷过重 vs 预后预后 液体负荷过重本身具有不利作用液体负荷过重本身具有不利作用 单独引起危重病人的病死率增高单独引起危重病人的病死率增高 River, Alsous

4、, Vincent SOAP 观察性研究说明两者存在某种关联观察性研究说明两者存在某种关联 FACTT - 涉及涉及 1000 例例 ALI 患者患者 PICARD - 618 例例 AKI 危重症患者危重症患者 两项两项 RCT 对危重症患者中液体负荷过重的有害影对危重症患者中液体负荷过重的有害影响提供了实质性证据响提供了实质性证据一液体的器官毒性液体的器官毒性 Sepsis 早期复苏或早期复苏或 ALI 退潮期退潮期 液体可能是朋友液体可能是朋友 超出生理需要阈值超出生理需要阈值 过多的液体将成为敌人过多的液体将成为敌人 液体负荷过重本身具有不利作用液体负荷过重本身具有不利作用 器官功能内

5、在毒性的器官功能内在毒性的 “生物学标志物生物学标志物”液体负荷过重的危害液体负荷过重的危害肾的肾的 “毒性毒性” 作用作用 延迟或阻碍肾功能恢复延迟或阻碍肾功能恢复 细胞外液细胞外液 (ECF) 容量扩张容量扩张, 心功能不全心功能不全 肾静脉压增加肾静脉压增加, 肾灌注压降低肾灌注压降低, 间质压增高间质压增高 激活肾素激活肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统 (RASS) 扩容不足以预防扩容不足以预防 AKI 过多补液的以改善肾缺血的合理性受到质疑过多补液的以改善肾缺血的合理性受到质疑 少尿不再被视为扩容的自动指征少尿不再被视为扩容的自动指征 严重严重 AKI 血肌酐降低反而

6、预后更差血肌酐降低反而预后更差Schrier RW. Fluid administration in critically ill patients with acute kidney injury. Clin J Am Soc Nephrol, 2010, doi:10.2215AKI 的原因与机制的原因与机制 引起引起 AKI 的机制是的机制是 Sepsis, 而不是缺血而不是缺血 社区获得性肺炎住院患者社区获得性肺炎住院患者 AKI 发生率约发生率约 1/3 休克或使用血管加压药不足休克或使用血管加压药不足 10% 动物模型动物模型 高动力性高动力性 Sepsis, 肾血流量增加肾血流量

7、增加 AKI 来自远达组织损害所触发的局部炎症来自远达组织损害所触发的局部炎症Ishikawa K, Bellomo R, May CN. Crit Care Med. 2011, 39(4): 770-6.液体负荷过重液体负荷过重 1977 年年, CRRT 治疗在治疗在 ICU 首次应用首次应用 对利尿剂无反应的液体负荷过重对利尿剂无反应的液体负荷过重 血流动力学不能耐受血流动力学不能耐受 HD CRRT 作为作为 “最后的沟渠最后的沟渠” 2010年年, CRRT 治疗危重病治疗危重病 液体负荷过重伴有不良的预后液体负荷过重伴有不良的预后 利尿剂不能防止利尿剂不能防止 AKI 的发生的发

8、生, 不能治疗已发生不能治疗已发生的的 AKI CRRT 及早进行及早进行 Cerda J, Sheinfeld G, Ronco C. Blood Purif, 2010, 29: 11-8The Peak Concentration Hypothesis -“去峰平谷去峰平谷” HVHF: Effect of different dosage on SurvivalRonco, Lancet, 2000, 356: 26Survival Rates Stratified by Trial Group and by Presence of SepsisTrial GroupNo Sepsis

9、(%)SepsisP-valueGroup 155/126(44%)5/20(25%)0.90Group 276/122(62%)3/17(18%)0.001Group 374/125(59%)7/15(47%)0.256Ronco, Lancet, 2000, 356: 2620:17:15危重症危重症 CRRT 剂量研究剂量研究 ATN 1124 例危重症患者例危重症患者 合并合并 AKI/ARF, 至少至少 1 个肾外器官衰竭个肾外器官衰竭/sepsis 60 天病死率天病死率 (P=0.47) 高剂量高剂量 (35 ml/kgh) 组组 563 例例, 病死率病死率 53.6% 低剂量

10、低剂量 (20 ml/kgh) 组组: 561例例, 病死率病死率 51.5% RENAL 1508 例合并例合并 AKI/ARF 危重症患者危重症患者 高剂量高剂量 (40 ml/kgh) 组组 721 例例 低剂量低剂量 (25 ml/kgh) 组组 743 例例 90 d 病死率均为病死率均为 44.7%VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network. N Engl J Med. 2008, 359(1):7-20RENAL Study Investigators. Engl J Med, 2009, 361(17): 1627-38高通量滤器对炎症介质

11、的清除作用高通量滤器对炎症介质的清除作用00,20,40,60,811000100001000001000000Sieving CoefficientMolecular Weight DaAlbuminTNFaIL-10IL-6IL-1HighFluxHigh Cut-OffHF, UF=1L/h, t=2hMedian, 25th-75th percentilesdata from Uchino et al. ICM 2002 Increase in membrane pore size0408012010102103104105urea creatinineVit. B122-Malbum

12、ineclearance ml/minMW daltonHFHDHDFKidneyCut-offIL-1TNFIL-6IL-8Solute Clearance of Kidney HD HFBD FACSCalibur 流式细胞仪流式细胞仪 CBA 检测检测 CRRT 清除清除 TNF- IL-6 IL-8清除血管扩张因子清除血管扩张因子 NOP0.05Membrane Adsorb EffectAN 69 膜膜 CVVH 治疗治疗 Sepsis 研究研究 血浆中细胞因子下降或清除在血浆中细胞因子下降或清除在 CVVH 开始后开始后或换新膜后的或换新膜后的 1st h 达到最大达到最大 膜的吸

13、附作用早期即饱和膜的吸附作用早期即饱和, 滤过清除能力有限滤过清除能力有限, CRRT 治疗治疗 SIRS, 血浆中循环介质水平很难有血浆中循环介质水平很难有明显变化明显变化 每每 3 h 更换一个更换一个 AN 69 膜滤器治疗膜滤器治疗 Septic shock 并并 MODS, 与与 9 h 不更换滤器相比不更换滤器相比, 血浆血浆中细胞因子水平更低中细胞因子水平更低, 血管活性药物用量更少血管活性药物用量更少CVVH 治疗治疗 ANP APACHE II 评分评分 治疗前治疗前 为为 15.2 6.5 治疗后治疗后 24th h, 48th h 和和 72th h 降至降至 8.15.

14、3, 7.54.9 和和 8.05.2 (P 均均 0.01) 血清血清 IL -1和和 TNF- 浓度浓度 用新血滤器后用新血滤器后 6th h 时降至谷底时降至谷底 12th h 后缓慢上升至治疗前水平后缓慢上升至治疗前水平 停止治疗后停止治疗后, 120th h 升至高峰升至高峰, 144th h 下降下降 筛系数筛系数 (SC) 分别为分别为 0.330.11 和和 0.160.08Xie H, Ji D, Gong D, et al. Chin Med J (Engl). 2003 Apr;116(4):549-53.更换滤器对细胞因子清除的影响更换滤器对细胞因子清除的影响CVVH

15、持续 72 h, 血流量为250-300 ml/min,前稀释, 超滤率 2993.9983.0 ml/h, AN69 滤器 (1.2 m2) 每 24 h 更换 1次.Xie H, Ji D, Gong D, et al. Chin Med J (Engl). 2003 Apr;116(4):549-53.血液净化在非肾衰中的应用血液净化在非肾衰中的应用CRRTApheresisPlasma exchangePlasma AdsorptionLCAP DFP血浆置换血浆置换ApheresisApheresisApheresisApheresisApheresis神经系统疾病神经系统疾病免疫系

16、统疾病免疫系统疾病Thrombotic disordersSepsis肝衰竭肝衰竭Indications for Therapeutic Apheresis ASFA 2010 I选择血浆置换一线治疗的疾病选择血浆置换一线治疗的疾病, 无论是单独治疗或与其他治疗方式联合无论是单独治疗或与其他治疗方式联合如如:单独血浆置换治疗单独血浆置换治疗吉兰吉兰-巴雷巴雷 (Guillain-Barre) 综合征综合征; 血浆交换与免疫血浆交换与免疫抑制剂和胆碱酯酶抑制剂联合治疗重症肌无力抑制剂和胆碱酯酶抑制剂联合治疗重症肌无力II血浆置换作为二线治疗的疾病血浆置换作为二线治疗的疾病, 无论是单独治疗或与其

17、他治疗方式联合无论是单独治疗或与其他治疗方式联合如如: 单独血浆置换治疗大剂量的皮质类固醇失败的单独血浆置换治疗大剂量的皮质类固醇失败的 IV 期急性播散性脑脊期急性播散性脑脊髓炎髓炎; 血浆置换加类固醇治疗无应答的慢性移植物抗宿主疾病血浆置换加类固醇治疗无应答的慢性移植物抗宿主疾病III血浆置换的优化作用尚未确立血浆置换的优化作用尚未确立, 应个体化决策应个体化决策如如: 肾源性系统纤维化肾源性系统纤维化, Sepsis 和多器官衰竭和多器官衰竭 (MOF) 的血浆内置换的血浆内置换IV已有证据证实或提示血浆置换无效或有害的疾病已有证据证实或提示血浆置换无效或有害的疾病, 除非该情况下进行血

18、浆除非该情况下进行血浆置换治疗是经置换治疗是经 IRB 批准批准如如: 活动性类风湿关节炎等活动性类风湿关节炎等J of Clin Apheresis, 2010, 25 (3): 83-177AAN 神经系统疾病血浆置换指南神经系统疾病血浆置换指南 A 级级 血浆置换已确认有效并可在临床应用血浆置换已确认有效并可在临床应用: 重度急性炎性脱髓鞘性多发性神经重度急性炎性脱髓鞘性多发性神经病病 (AIDP) 和吉兰和吉兰-巴雷综合症巴雷综合症 (GBS) 治疗及慢性炎性脱髓鞘多发性神经治疗及慢性炎性脱髓鞘多发性神经病的短期治疗病的短期治疗 血浆置换无效且不应使用血浆置换无效且不应使用: 慢性或继

19、发性近战型多发性硬化慢性或继发性近战型多发性硬化 (MS)B 级级 血浆置换可能有效并可考虑应用血浆置换可能有效并可考虑应用: 轻度轻度 AIDP 和和 GBS; IgA, IgG 丙种球蛋丙种球蛋白相关神经病治疗及激素抵抗型复发型白相关神经病治疗及激素抵抗型复发型 MS 急性加重期的二线治疗急性加重期的二线治疗 血浆置换可能无效且不应考虑使用血浆置换可能无效且不应考虑使用: IgM 丙种球蛋白病相关神经病丙种球蛋白病相关神经病C 级级 血浆置换可能有效并可考虑应用血浆置换可能有效并可考虑应用: 急性暴发性脱髓鞘性中枢神经系统疾病急性暴发性脱髓鞘性中枢神经系统疾病U 级级 能否应用血浆置换尚无

20、定论能否应用血浆置换尚无定论: 重症肌无力重症肌无力 (MG); 链球菌感染相关儿童自链球菌感染相关儿童自身免疫神经精神疾病和西德纳姆舞蹈病身免疫神经精神疾病和西德纳姆舞蹈病 Neurology, 2011, 76(3): 294 PE 的其他适应症的其他适应症肝功能障碍肝功能障碍 凝血功能障碍凝血功能障碍 肝衰竭肝衰竭 伴有肝功能严重障碍伴有肝功能严重障碍 胆汁淤积性肝病胆汁淤积性肝病 HUS/TTP 清除清除 UL-vWF ADAMST13 抑制物抑制物 补充补充 vWF ADAMST13 H 因子因子 UL-Vwf: 血管性血友病因子超大多聚体; ADAMST13 (vWFcp): 血浆

21、 vWF 多聚体裂解蛋白酶PE 纠正肝衰竭的病理生理紊乱纠正肝衰竭的病理生理紊乱 急性肝衰竭的临床主要病生特征急性肝衰竭的临床主要病生特征 迅速进展的肝性脑病迅速进展的肝性脑病 黄疸黄疸 低凝血症低凝血症 PE 具有针对性具有针对性 有些作用是其他方法不能替代有些作用是其他方法不能替代 人工肝治疗的主要模式人工肝治疗的主要模式三组凝血酶原活动度的变化三组凝血酶原活动度的变化%P0.05P0.05Japan PE 开展情况开展情况 医疗保险规定的适应证医疗保险规定的适应证 仅限于仅限于 ALF 和手术后肝衰竭的治疗和手术后肝衰竭的治疗 II肝昏迷肝昏迷, PTA 40%, 及及 TBil 5 m

22、g/dl 且且进行性增高进行性增高 临床有效率临床有效率 90s 前后前后, ALF 或或 FHF 的存活率在的存活率在 21%-60% 之间之间, 有效者常集中于药物性有效者常集中于药物性 FHF 1993 年日本血液净化学会统计年日本血液净化学会统计 FHF 为为 46.0%, 术后肝衰竭为术后肝衰竭为 56.4% 欧美欧美 PE 报道荟萃报道荟萃年代年代国家国家作者作者诊断诊断例数例数PE次次存活率存活率1983德国德国KrummeneALF 并并III/IVHE74例例(57.1%)1985德国德国MarkusFHF74例例(57.1%)1986英国英国FreemanALF 并并 IV

23、HE95例例(55%)1982-99意大利意大利De SilvestroFHF7038441%1990美国美国RivielloALF 并并 HE601995-01美国美国AkdoganFHF3921例例(54%)1995-01美国美国SingerALF492433例例(7.7%)*2001-05土耳其土耳其BektasALF/CLF3111318例例(58.1%)*32 例 LT 存活我国重型肝炎我国重型肝炎 PE 的治愈好转率的治愈好转率早期早期Early phase中期中期Middle phase晚期晚期Late phase平均平均Average199890.9%71.0%20.5%51.

24、55%199984.6%58.7%19.0%42.2%200083.3%50.0%14.0%48.4%200187.5%61.8%17.0%45.6%早早, 中中, 晚分期实际反映病情轻晚分期实际反映病情轻, 中中, 重程度重程度PE 疗效分析疗效分析 2001 年年 PE 治疗分层研究治疗分层研究 15 例急重或亚重肝半年存活率为例急重或亚重肝半年存活率为 86.7% 220 例慢重肝例慢重肝, 出院存活率为出院存活率为 43.2% 江苏省江苏省 PE 治疗对照资料治疗对照资料 重肝晚期存活率与对照组无显著性差异重肝晚期存活率与对照组无显著性差异 中期存活率随并发症增多呈急剧下降趋势中期存活

25、率随并发症增多呈急剧下降趋势 HRS 对病死率的影响较大对病死率的影响较大 血浆置换治疗的局限血浆置换治疗的局限 尚无充足的循证医学证据支持尚无充足的循证医学证据支持 血浆治疗固有的缺陷血浆治疗固有的缺陷 经血传播疾病的风险经血传播疾病的风险, 过敏等不良反应过敏等不良反应 单一治疗模式的限制单一治疗模式的限制 不能全面清除肝衰竭毒素不能全面清除肝衰竭毒素 血流动力学不稳定血流动力学不稳定, 非等渗性治疗非等渗性治疗 不利于肝细胞再生不利于肝细胞再生 枸橼酸血症枸橼酸血症, 促肝细胞生长因子被清除促肝细胞生长因子被清除 血浆来源短缺血浆来源短缺 PDF 治疗所致大分子免疫物质蓄积的后果难以评价

26、治疗所致大分子免疫物质蓄积的后果难以评价肝衰竭合并肝衰竭合并 AKI 脑水肿脑水肿 2005 AASLD HRS 需要透析支持时需要透析支持时, 推荐使用连续的而不推荐使用连续的而不是间歇的方式是间歇的方式 Bellomo R, Ronco C ALF 颅内压增高者不能使用颅内压增高者不能使用 IHD, 有脑水肿有脑水肿风险者应使用风险者应使用 CRRT IHD 使使 MAP 显著降低而影响显著降低而影响 CPPPolson J and Lee WM. AASLD position paper. Hepatology, 2005, 41(5): 1179-97 Bellomo R, Ronco

27、 C. World J Surg, 2001, 25(5): 677-83CRRT 肝脏支持肝脏支持的的缺陷缺陷 不能有效去除亲脂性蛋白结合毒素不能有效去除亲脂性蛋白结合毒素 充分清除肝衰竭毒素充分清除肝衰竭毒素 血流量不小于血流量不小于 600-800 ml/min 毒素清除率至少要达到毒素清除率至少要达到 600-700 ml/min 高容量血滤限制因素高容量血滤限制因素 滤器性能的限制滤器性能的限制, 长时间承受高压操作长时间承受高压操作 长时间暴露体外循环长时间暴露体外循环 连续肝素抗凝连续肝素抗凝 PE + CRRT清除蛋白结清除蛋白结合毒素合毒素清除水溶清除水溶性毒素性毒素补充凝血

28、补充凝血因子因子稳定血流稳定血流动力学动力学PE CRRT 血液净化在非肾衰中的应用血液净化在非肾衰中的应用CRRTApheresisPlasma exchangePlasma AdsorptionCombination Therapies并列治疗并列治疗Parallelconnection串接治疗串接治疗Seriesconnection序贯治疗序贯治疗Sequentialtreatment血浆滤过透析血浆滤过透析PDFPE + HDF SPE+CHDF 并列治疗并列治疗 日本日本, Hiroyuki Hirasawa 平泽博之平泽博之 2 台台 JUN 500 并联并联, 同时进行同时进行

29、SPE 与与 CHDF 降低颅内压降低颅内压, 提高意识清醒率提高意识清醒率, 提高存活率提高存活率SPE + MARS 并列治疗并列治疗 1 例例 MODS 患者患者, 脑水肿与凝血障碍均需处理脑水肿与凝血障碍均需处理 PTA 0%, 口鼻腔粘膜弥漫性出血口鼻腔粘膜弥漫性出血 颈内静脉导管行颈内静脉导管行 MARS 治疗治疗 股静脉插管行股静脉插管行 PE 治疗治疗 置换血浆量置换血浆量 4000 ml, 6 h 血流速血流速 802 ml/min 4 h PTA 26.3%, 出血明显减少出血明显减少 6 h PTA 54.2%, 出血停止出血停止SPE + CHDF 串接治疗串接治疗动脉

30、血路动脉血路静脉血路静脉血路废弃血浆废弃血浆新鲜血浆新鲜血浆透析透析/置换液置换液超滤废液超滤废液SPE+CHDF 序贯治疗序贯治疗 以低凝血症为主者以低凝血症为主者, 先行先行 PE 治疗治疗 以脑水肿以脑水肿, 肾衰为主者肾衰为主者, 先行先行 CHDF 治疗治疗TBil Rebound in PE and PE+CHDF Beijing Ditan HospitalP0.05P0.0545%16%血浆滤过透析血浆滤过透析 (PDF)一个蛋白分离器一个蛋白分离器,同时进行同时进行 SPE+CHDFn动脉血路动脉血路n静脉血路静脉血路超滤废液超滤废液新鲜血浆新鲜血浆透析液透析液高截点膜高截点

31、膜-血浆成份分离器血浆成份分离器滤器类型滤器类型膜孔径膜孔径蛋白筛选系数蛋白筛选系数普通血浆分离器普通血浆分离器0.2 m1.0EC-40W0.03 m0.75EC-30W0.02 m0.65EC-20W0.01 m0.25EC-10W0.008 m0.20血滤器血滤器0.006 m蛋白分离器筛选截点蛋白分离器筛选截点LDLIDLCHHDL 球蛋白球蛋白IgG,D,EIgMIgAAlbuminVitTBilCrBUNElcGluVIIIXI XIIIIVIIVIIIIXIIIXIXCut offTNF- IL-6IL-1IL-8 2-MPlasma Diafiltration (PDF)滋賀医

32、科大学集中治療部滋賀医科大学集中治療部 Eguchi Yutaka年龄年龄 性别性别疾病名称疾病名称次数次数转归转归75M败血症败血症8死亡死亡55M败血症败血症3死亡死亡62M酒精性肝炎酒精性肝炎2存活存活36F药物性亚急性肝炎药物性亚急性肝炎12死亡死亡58F药物性亚急性肝炎药物性亚急性肝炎8肝移植肝移植38M酒精性肝炎酒精性肝炎3存活存活63M药物性亚急性肝炎药物性亚急性肝炎4存活存活日本多家医院联合日本多家医院联合 PDF 研究研究日本多家医院联合日本多家医院联合 PDF 研究研究mg/dlmg/dlpg/mlpg/mlmg/dl16.3%22.7%17.9%13.1%14.4%北京地

33、坛医院高流量北京地坛医院高流量 PDF 采用采用 CHDF 后稀释法后稀释法 透析液流速透析液流速 50 ml/min EVACURE 30W 蛋白分离器蛋白分离器 FFP 3000 ml 连续进行连续进行 6 h 合并肾衰合并肾衰, 脑水肿脑水肿 选用低蛋白通量膜选用低蛋白通量膜 (EC 20W) 延长治疗时间延长治疗时间 12 h40W30W20WEguchiTBil51.5%36.0%30.7%27%DBil51.3%38.2%31.4%TBA31.5%21.2%16.7%Cr31.6%22.3%34.1%NH440.5%21.2%32.6%各型各型 EVACURE 膜溶质清除率膜溶质清

34、除率各型各型 EVACURE 膜截流率对照膜截流率对照PTA%ALB g/L20W30W40W20W30W40WPTA%CrPDF 对凝血功能对凝血功能 肾功能的影响肾功能的影响凝血功能凝血功能术前平均为术前平均为 PTA 18.0%术后升至术后升至 51.7%肾功能肾功能Cr 增高病人增高病人Cr 从从 254.3 降至降至 152.3PDF 治疗原理及疗效治疗原理及疗效 蛋白分离器蛋白分离器 增加蛋白结合毒素增加蛋白结合毒素, 细胞因子清除细胞因子清除 减少白蛋白丢失减少白蛋白丢失, 更多保留凝血因子更多保留凝血因子 连续血浆滤过透析连续血浆滤过透析 维持水电解质平衡维持水电解质平衡 维持

35、血流动力学稳定维持血流动力学稳定, 防止丢失综合症防止丢失综合症 治疗脑水肿治疗脑水肿, 肝肾综合征肝肾综合征 更多清除血管内外可交换溶质更多清除血管内外可交换溶质, 减轻反跳减轻反跳血液净化在非肾衰中的应用血液净化在非肾衰中的应用CRRTApheresisPlasma exchangePlasma AdsorptionLCAP DFP早期活性炭血液灌早期活性炭血液灌流流 裸炭全血灌流受到限制裸炭全血灌流受到限制 严重血液学反应严重血液学反应 炭粒脱落造成肺栓塞炭粒脱落造成肺栓塞 72 年年, 华裔学者华裔学者 TMS Chang 包膜活性炭灌流成功治疗肝昏迷包膜活性炭灌流成功治疗肝昏迷 去除

36、分子量去除分子量 5 000 Dalton 物质物质 去除蛋白结合物质去除蛋白结合物质离子树脂灌流历史离子树脂灌流历史 生物相容性差生物相容性差 l h 灌流即引起严重血小板及白细胞减少灌流即引起严重血小板及白细胞减少 多数为实验室研究多数为实验室研究 58 年年, Schechter 用用 DX50-8X 治疗肝昏迷治疗肝昏迷 83 年年, Bihari 应用白蛋白包裹的应用白蛋白包裹的 Amberlite XAD-7 灌流灌流 治疗治疗 19 例例 FHF 肝昏迷病人肝昏迷病人, 8 例存活例存活 (42%) Plasma Adsorption 中性大孔树脂灌流中性大孔树脂灌流珠海健帆珠海

37、健帆 HA 330 灌流器灌流器苯乙烯苯乙烯/二乙烯苯聚合物二乙烯苯聚合物 (Amberlite)比表面积比表面积 500-1000 m2/g平均孔径平均孔径 13.0-15.0 nm火胶棉包裹火胶棉包裹吸附分子量吸附分子量 300-500 Dalt胆红素吸附作用胆红素吸附作用 HA 330-II HA 330 血液灌流器血液灌流器 三维网状结构的分子筛作用三维网状结构的分子筛作用分子基团与被吸附物质之间亲和力分子基团与被吸附物质之间亲和力HA 树脂吸附示意图树脂吸附示意图内毒素及炎性介质体外吸附试验内毒素及炎性介质体外吸附试验吸附前吸附前吸附后吸附后LPS (ng/L)60.358.5832

38、.7510.14*TNF- (ng/L)1491.411062.01038.85915.68*IL-1 (ng/L)2614.941417.61679.73918.55*IL-6 (ng/L)100.0710.9987.6412.27*P0.05, *P 30 was a significant survival benefit with treatment with FPSA observed (p=0.04 and p=0.02 respectively).CPFA (偶联的血浆滤过吸附偶联的血浆滤过吸附) .FPDA (Prometheus ).CPFA (连续血浆滤过吸附连续血浆滤过吸

39、附)血浆滤过吸附的临床应用血浆滤过吸附的临床应用 连续血浆透析吸附治疗连续血浆透析吸附治疗超滤废超滤废液液透透 析液析液 优点优点: 血液经过血液经过 1 支滤器支滤器, 减少出凝血反应减少出凝血反应, 血流动力学稳定血流动力学稳定;缺点缺点: 血浆间接透析和弥散清除溶质血浆间接透析和弥散清除溶质 连续血浆滤过吸附治疗连续血浆滤过吸附治疗 (CPFA)置置换换液液超超滤滤液液 连续血滤连续血滤 (前稀释前稀释) 部分部分置置换换液液超超滤滤液液 连续血浆吸附部分连续血浆吸附部分 连续血滤连续血滤+血浆吸附血浆吸附置置换换液液超超滤滤液液The Change of Blood Biochemic

40、al Indexby CPFA/DA TreatmentReducing RatePFSACPDACPFATBIL ( mol/L) 32.1%21.1%43.4%DBIL ( mol/L) 30.1%39.3%42.7%TBA (mmol/L)41.8%42.6%56.9%Cr ( mol/L) 33.4%48.5%Couple vs Continous PFARocon CPFAMy CPFACouple plasam filtration AdsorptionContinuous plasma filtration Adsorption血液与滤器血液与滤器血液流经血液流经 2 支滤支滤器

41、器血浆成分分离器血浆成分分离器血滤器血滤器血液流经血液流经 1 支滤支滤器器血浆成分分离器血浆成分分离器血液相容性好血液相容性好, 出凝血并发症少出凝血并发症少弥散与对流弥散与对流血液透析血液透析血滤前稀释血滤前稀释血流动力学稳定血流动力学稳定,清除较大分子量溶清除较大分子量溶质质Continuous PFA 的评价的评价 血滤前稀释血滤前稀释+血浆吸附血浆吸附 基于对流治疗基于对流治疗 血流动力学稳定血流动力学稳定 对大分子蛋白结合毒素清除优于对大分子蛋白结合毒素清除优于 PFSA 不良反应及对策不良反应及对策 血浆蛋白吸附丢失血浆蛋白吸附丢失 白蛋白预充白蛋白预充 尚无清除细胞因子尚无清除

42、细胞因子, 免疫调节的专门研究免疫调节的专门研究血液净化在非肾衰中的应用血液净化在非肾衰中的应用CRRTApheresisPlasma exchangePlasma AdsorptionLCAP DFPLeukocytaphaeresis (LCAP)IBD 的新疗法的新疗法 1994 年首例治疗年首例治疗 难治性难治性 UC 复发患者复发患者 炎症持续活动炎症持续活动6 个月个月 大剂量激素冲击治疗大剂量激素冲击治疗 1 个月无效个月无效 系列系列 LCAP 治疗治疗 炎症标志物复常炎症标志物复常, 结肠镜检查改善结肠镜检查改善 激素停用激素停用Mamoru Watanabe, Tokyo

43、Medical and Dental UniversityLCAP 治疗机制治疗机制 WBC 滤器滤器 吸附外周血中的吸附外周血中的 WBC, 保留保留 RBC 吸附介质吸附介质 亲水性高分子微纤维无纺布滤过柱亲水性高分子微纤维无纺布滤过柱 高效吸附淋巴细胞和粒细胞高效吸附淋巴细胞和粒细胞 血中血中 WBC 一过性下降一过性下降 自稳控制可得到快速补充自稳控制可得到快速补充LCAP 治疗机制治疗机制 Sawaba 流式细胞仪研究流式细胞仪研究 初始初始 30 min, WBC 较基线值降低较基线值降低 40% 被吸附的是活化的和粘附因子阳性的被吸附的是活化的和粘附因子阳性的 WBC 结束后结束

44、后 20 min, WBC 达基线值的达基线值的 170% 来自于血管壁来自于血管壁, 脾脏和淋巴结脾脏和淋巴结 释放的是未活化释放的是未活化 WBCKoji Sawada, Fujimoto Hospital MedicineLCAP 治疗机制治疗机制Mamoru Watanabe, Tokyo Medical and Dental University去除活化的白去除活化的白细胞细胞过滤刺激细胞过滤刺激细胞产生抗炎因子产生抗炎因子去除活化的去除活化的血小板血小板, 降低降低活性氧产物活性氧产物 血流量血流量 30-50 ml/min 治疗时间治疗时间 1-2 hIntensive LCAP

45、 therapy 10 例溃疡性结肠炎患者例溃疡性结肠炎患者 均为激素抵抗均为激素抵抗/激素依赖激素依赖 5 例未用激素治疗例未用激素治疗 5 例用激素治疗例用激素治疗 8 例患者缓解例患者缓解 CAI 降低的患者降低的患者 治疗治疗 2 周后周后 患者缓解患者缓解 治疗治疗 3 周后几乎所有患者均缓解周后几乎所有患者均缓解Atsushi Sakuraba, Keio University School of Medicine, 2004Study on effectiveness with different treatment frequencyDoulble Filtration Pla

46、smapheresisSpectrum of substances removedby Double/ Cascade filtrationDouble/Cascade filtrationPlasma ExchangeHemofiltrationlow Molecular Weight highSpectrum of removalIgGIgAIgMVLDLLDLLP(a)CICFibrinogenUreaCreatinine67 000AlbuminBlood Cell高截点膜高截点膜-血浆成份分离器血浆成份分离器滤器类型滤器类型膜孔径膜孔径蛋白筛选系数蛋白筛选系数普通血浆分离器普通血浆分

47、离器0.2 m1.0EC-40W0.03 m0.75EC-30W0.02 m0.65EC-20W0.01 m0.25EC-10W0.008 m0.20血滤器血滤器0.006 mFilteredplasmaF1F2BloodWasteReturnedcompoundsRemoval of Disease AgentsCICIgMIgAIgGLDLLP(a)VLDLMetabolicFactorsImmunneFactorsEffects of Secondary MembraneDFPP 的应用范围的应用范围 血脂净化血脂净化 去除血浆中的低密度脂蛋白去除血浆中的低密度脂蛋白, -脂蛋白等成分脂蛋白等成分 治疗高脂血症治疗高脂血症, 动脉硬化闭塞性疾病动脉硬化闭塞性疾病 自身免疫性疾病自身免疫性疾病 去除自身抗体去除自身抗体, 循环