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文档简介

1、2017年第一季度护理不良事件总结分析'、月事件类型“、01月02月03月合计查对错误2428跌倒0134导管脱落/拔出2013意外伤害1113药物外渗1113其他2114合计88925、2017年第一季度护理不良事件发生时间分析2017年第一季度共发生护理不良事件 25例，较2016年第一季度同比减少2例。其中01月份8例、02月份8例、03月9例 01月 02月 03月、2017年第一季度护理不良事件类别分析2017年第一季度共发生护理不良事件 25例，其中查对错误8例、跌倒4例、导管脱 落/拔出3例、意外伤害3例、药物外渗3例、其他4例。2017年第一季度护理不良事件类别分析图4

2、, sensra I3. generala. general查対锚误导管脱墓血出意外伤害药物外旁其他、2017年第一季度护理不良事件当事人年资分析2017年第一季度共发生护理不良事件 25例，涉及护理人员26人次，其中工作时间1年以内者3人次、1-5年者8人次、工作时间6-10年者8人次、工作时间11-20年者6 人次、工作时间20年以上者1人次。2017年第一季度护理不良事件当事人年贺分析 1年以內 15年 6-10 年 11-20 年 30隼咲上四、2017年第一季度护理不良事件级别分析2017年第一季度共发生护理不良事件 25例，其中川级不良事件23例、W级不良事2017年第一季度护理不

3、良事件当事人年资分析| 01级护理不良事件W级护理不良爭件五、原因分析及整改措施（一）原因分析1 、环境因素：病房卫生间地面湿滑，台阶较高，存在安全隐患；卫生间无扶手，缺 乏防护措施；病房内紫外线开关与普通照明开关布局设置不合理。2 、患者因素：由于患者年龄较大，体质弱，受疾病影响易头晕、烦躁等易导致跌倒、 导管拔出等；住院时间长，长期卧床，家属照护不到位，对患者不够重视，安全意识弱， 患者及患者家属对健康宣教依从性差。3、护士巡视不及时，观察、评估患者不全面，不能及时发现输液部位药物外渗，针 对躁动患者未及时使用约束带4、护士责任心不强，未严格执行查对制度及医嘱处理流程。（二）改进措施1、督导保洁人员及时清理卫生间地面积水，保持地面干燥；与医院相关科室反应, 增设防滑地垫、扶手等防滑设施；撤除所有病房内固定的紫外线灯管，病房均采用移动 式循环风紫外线设备进行消毒。2、加强与患者及家属沟通，针对受疾病影响易发生跌倒、导管拔出的患者多次进行 全面健康宣教，提高患者及家属防范意识，责任护士应根据患者具体情况，及时采取相 关安全防护措施，避免意外事件的发生。3、科室定期进行护理工作制度、流程培训及考核，护士长加强科室管理，日常工作 中不定时抽查查对制度、流程、健康宣教的落实情况，制定相关奖惩措施并执行，保障 患者安全。4、科室定期召开全体护士会议，汇总分析近期工作中存在的不

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