肝胆胰脾影像诊断PPT课件

1、第一节 影像学检查方法 确定腹部占位性病变，明确定位诊断，并提出定性诊断。 鉴别肿块的来源，以及与周围临近器官的关系 了解腹部器官结构和解剖变异第1页/共101页第一节 影像学检查方法 普通X检查 X线透视、平片 第2页/共101页第一节 影像学检查方法 主要观察的内容 肝下缘、肝角 肝脏明显增大 形状异常 肝内钙化 积气 脓腔定位第3页/共101页第一章 影像学检查方法 X线造影检查 肝脏 1.胃肠钡餐查影 主要用于鉴别上腹部肿物，与肝脏关系，排除食管、胃底V曲张，了解肝大对周围胃十二指肠的压迫以及除外消化管的肿瘤（关系密切） 2.气腹造影 穿刺注入15002000ml体，摄片，常用N2O、

2、氧气、CO2、空气，前二者比空气安全，对怀疑腹腔转移，腹水不宜采用。显示肝脏清晰轮廓、大小、形状，与周围病变分开。缺点：不能显示肝内结构。第4页/共101页第一章 影像学检查方法第5页/共101页第一章 影像学检查方法X线造影检查 肝脏 3.肝脏血管造影 肝动脉造影 门静脉造影 肝静脉造影 经皮穿刺脾门静脉造影 经右网膜V门静脉造影 第6页/共101页第一章 影像学检查方法 血管造影的适应症 1.发现和诊断小肿瘤或了解占位病变的性质及其具体范围 2.分析门脉高压的原因及侧枝循环情况 3.血管性病变的诊断 4.外伤的评估 5.介入放射学治疗第7页/共101页第一章 影像学检查方法 血管造影无绝对

3、禁忌证 1.对碘过敏 2.骨髓病 3.肝肾衰竭 4.极度虚弱的病人不宜采用 第8页/共101页第一章 影像学检查方法 造影检查 胆囊及胆管 口服胆囊造影 静脉胆管造影 经皮肝胆管造影(percutaneous transhepatic cholangiography,PTC) 经内镜逆行性胰胆管造(endoscopic retrograde cholangiopancreaticography,ERCP) 术后胆管T行管造影 第9页/共101页第一章 影像学检查方法第10页/共101页第一章 影像学检查方法第11页/共101页第一章 影像学检查方法第12页/共101页第一章 影像学检查方法 造

4、影检查 胰腺 1.胃肠钡餐查影 主要用于鉴别上腹部肿物，与胰腺关系，了解胰头占位对周围胃窦及十二指肠的压迫以及除外消化管的肿瘤（关系密切） 2.经内镜逆行性胰胆管造(endoscopic retrograde cholangiopancreaticography,ERCP)第13页/共101页第一章 影像学检查方法 CT检查 肝胆胰脾 普通CT检查（CT平扫） 1.检查前准备 2.扫描方法：仰卧位，必要时侧卧或俯卧位（防止胃内气体干扰） 3.范围：全肝，肝脏上缘到肝角下缘 4.参数：常规层厚10mm，间隔10mm，连续扫描，可疑部位可薄层（5mm，3mm） 5.窗位：4555Hu 窗宽：100

5、200Hu 第14页/共101页第一章 影像学检查方法第15页/共101页第一章 影像学检查方法 肝胆胰脾 CT增强扫描目的：增大病变与正常组织对比，扩大二者的密度差，使病变显示更清晰及观察病变的血供情况。 造影剂：离子或非离子型的碘剂第16页/共101页第一章 影像学检查方法 常用造影剂 离子造影剂 泛影葡胺、Angiografin 非离子型造影剂 Uitravist，Omnipaque 注意事项 1禁忌症 对碘过敏者禁用 肝肾功能减退、活动性肺结核、多发性脊髓瘤及甲亢者禁用 2. 做过敏试验 碘过敏症象 （毛细血管扩张，充血水肿）眼睑充血、流泪、流涕、喷嚏等，严重喉头水肿、过敏休克 第17

6、页/共101页第一章 影像学检查方法常用的造影剂增强方法 静脉滴注法 增强效果欠佳，多不采用 静脉快速注入法 缺点：只能评估一个层面 动态扫描法（dynamic CT）目前最常用第18页/共101页第一章 影像学检查方法 团注法动态增强扫描 同层动态增强扫描 进床式动态增强扫描 此检查方法研究病变的血液供应情况，鉴别病变的性质为目的第19页/共101页第一章 影像学检查方法 螺旋CT特点 扫描速度快 图像获得是连续不间断图像 容易获的任意各种层面的重建第20页/共101页第一章 影像学检查方法 螺旋CT扫描 可以分别于动脉期 、 静脉期、延时期 分别对腹腔脏器进行扫描， 动脉期 扫描的时间 通

7、常为对比剂开始注射后20-25秒。 门脉期 对比剂开始注射后60秒 肝实质期（延时期） 2-3分钟第21页/共101页第一章 影像学检查方法 肝脏的双期扫描 使用螺旋CT做增强扫描，分别注入造影剂20-25s（肝动脉期）和60s（门静脉期）进行全肝扫描，称为肝脏的双期扫描。第22页/共101页第一章 影像学检查方法 肝脏的三期扫描 双期扫描后再加做延迟期(肝实质期)扫描，则称为三期扫描。 鉴别肝血管瘤可于注射对比剂后5-7分钟在加做病灶层面的扫描第23页/共101页第一章 影像学检查方法 MRI检查 肝胆胰脾 MRI检查无创，获得冠、横、矢状三个方向图像，病变可做立体定位，本身可显示门脉及肝V

8、分支，组织对比度强，可清楚了解大小、形态、轮廓、内部结构，可通过信号变化、病变本身特征，诊断良恶性病变 第24页/共101页第25页/共101页第一章 影像学检查方法 肝胆胰脾 MRI检查特点 MRI在腹部空间分辨率力差，受呼吸影响，宜产生伪影，对腹腔内增大淋巴结显示不如CT。 第26页/共101页第一章 影像学检查方法 MRI检查 肝胆胰脾1自旋回波序列（SE）（spin E ） T1采用短TR（重复时间）500ms，短TE（回波时间）25ms， T2采用长TR2000ms，较长TE90ms。 2短自转时间反转恢原序列（STIR） 脂肪抑制，抑制皮下脂肪，腹膜后脂肪信号。 3梯度回波（GRE

9、），快速小角度激发成像 TR（100150ms）、TE（5ms）时间短，成像时间可为十几秒数十秒，采集时病人屏气，可减少呼吸运动伪影。 第27页/共101页第一章 影像学检查方法 顺磁性对比剂增强 常用对比剂 Gd-DTPA 磁显葡胺 细胞外间隙非特异性造影剂。赘合物，生物学分布无特异性，因各组织毛细血管通透性 不同而异。 Gd-DTPA缩短组织的T1、T2弛豫时间，序列选用快速梯度回波（GRE). 第28页/共101页第一章 影像学检查方法 MRI增强的三个时段 （1）增强早期（动脉期）：外周注射Gd-DTPA后 2030秒内；腹主动脉及其分支强化显著，门脉、腔静脉未显影或明显低于主动脉。肝

10、脏实质轻度强化。 （2）增强中期（门脉期）：外周注射Gd-DTPA后 12分钟内；肝实质强化显著，肝内病灶与实质间差异明显增大，门脉、腔（肝）静脉显示清晰。 （3）增强晚期（平衡期）：35分钟。造影剂在血管内外分布处于均衡状态，病灶与正常实质间差异不大，不利于病灶检出。第29页/共101页第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现 一、X线平片 肝脏 可以显示肝脏的大小、形态及密度。略呈三角形密度均匀一致。 肝脏右叶的最上缘 位于右锁骨中线的内侧，约第5肋骨的水平。左叶的最上缘位于左锁骨中线处第6肋骨水平。 肝脏的边缘 主要是由肝实质与腹膜外脂肪、结肠周围和网膜的脂肪密度差构成的对比而显影。第30页/共1

11、01页第31页/共101页第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现 X线平片 胆囊、胰腺、脾脏 胆囊、胰腺不显影 脾脏正常时可以显示其轮廓第32页/共101页第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现二、造影检查 胆管、胆囊造影 胆囊的大小和形态 正常胆囊为卵圆形或梨形, 长7cm10cm,宽3cm5cm 第33页/共101页第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现 造影检查 胆管、胆囊、胆囊轮廓光滑 锐利 胆囊底部 体部 颈部和 胆囊管. 第34页/共101页第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现 造影检查 胆管、胆囊 正常胆管 显影密度均匀,边缘光滑, 肝内胆管呈树枝状分布, 汇聚成左 右肝管,再汇合成肝总管.胆总管长约4cm8

12、cm,内径0.60.8cm 第35页/共101页第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现第36页/共101页第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现 正常肝胆胰脾CT表现 1.肝脏 肝脏的大小形态 呈近似三角形 正常肝脏的轮廓光滑、整齐，其形状和显示的结构，依层面不同而异 第37页/共101页第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现肝脏的密度 CT平扫正常肝实质密度均匀 CT值为4060Hu，高于肾脏 脾脏 胰腺 CT增强扫描 肝实质的密度均匀增高。不同期相，肝实质及肝内血管强化程度不一 第38页/共101页第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现正常肝实质内的管道系统 只能显示门静脉和肝静脉的断面，CT平扫其吸收值均低于肝脏，呈低

13、密度影 CT增强扫描 呈类圆形、卵圆形高密度断面影 肝动脉、胆管不能显示 肝门附近的静脉、胆管和肝动脉，因较粗大，则可以显影 第39页/共101页第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现肝脏CT断面特征 膈顶层面 第10、11胸椎水平， 下腔静脉 肝右、中、左静脉 第40页/共101页第41页/共101页第42页/共101页第43页/共101页第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现肝门层面 约在第11、12 胸椎水平 主要结构 肝纵裂 肝静脉裂 其前为方叶，后为尾状叶。 肝右前切迹 是右叶与方叶的界限 右后切迹 是右叶前段与后段的分界 第44页/共101页第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现 门静脉 肝门中可见较粗大

14、的血管，尾状叶前方 胆管和肝动脉 门静脉前方有较细小管道 胆管一般在动脉的右侧 第45页/共101页第46页/共101页第47页/共101页第48页/共101页第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现 胆囊层面 约在第12 胸椎至第2 腰椎范围 肝右叶后段 胆囊 胰腺 肾脏 第49页/共101页第50页/共101页第51页/共101页第52页/共101页第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现 肝叶和肝段 简单肝脏CT分段 肝左右叶 以胆囊窝与下腔静脉左缘的连线 肝左叶内外侧段 肝镰状韧带和肝纵列或肝圆韧带裂 肝尾叶 门静脉与下腔静脉之间的连线 第53页/共101页第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现 Couinaud

15、分段法 （按血管解剖分段法） 第54页/共101页第55页/共101页第56页/共101页第57页/共101页第58页/共101页第59页/共101页第60页/共101页第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现胆囊 位置 位于肝左内叶外侧胆囊窝内，位置变异较大 胆囊大小形态 呈卵圆形 胆囊壁的厚度 1mm2mm 肝总管 管径35mm 胆总管 管径37mm第61页/共101页第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现第62页/共101页第63页/共101页第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现胰腺胰腺的位置 胰腺位于腹膜后，周围的比邻关系 与胃的关系 与十二指肠的关系 与肾脏的关系 与小网膜囊的关系第64页/共101页第65

16、页/共101页第66页/共101页第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现胰腺形态 正常胰腺在CT 图象上呈带状形态 胰腺的密度 胰腺实质密度均匀，CT 值低于肝脏，与血液、脾脏的CT 值相近 第67页/共101页第68页/共101页第69页/共101页第70页/共101页第71页/共101页第72页/共101页第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现胰腺大小 胰腺大小的测量，Heartel 测量法是以胰腺常轴作垂直线 胰头 30mm 胰体 25mm 胰尾 20mm 第73页/共101页第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现判断胰腺大小应注意的问题 测量胰腺大小时，必须注意区别紧贴于胰腺后方走行的脾静脉 脾静脉与胰腺间的

17、脂肪间隙不要误误认为胰管 第74页/共101页第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现正常胰管横径 头部为4mm 体部为3mm 尾部为2rnm 第75页/共101页第76页/共101页第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现 主、副胰管的关系 型主、副胰管分别进人主、副乳头，两者相通 型主、副胰管相通，主胰管较副胰管粗，但副胰管无开口 型主、副胰管相通，但副胰管较主胰管粗 型主、副胰管分别开口于十二指肠乳头与副乳头，但两者不相通 型副胰管部分开口于副乳头，部分与主胰管相通，但两部分不相通 第77页/共101页第78页/共101页第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现脾脏 脾脏周围的韧带 脾肾韧带 脾横隔韧带 脾胃韧带 第

18、79页/共101页第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现脾脏的测量方法 肋单位法 每一个与脾脏相邻的肋骨或肋间隙为一个肋单位，正常不超过5个了单元 通过上下缘来判断 脾脏的下缘高于肝脏的下缘 通过测量其厚度 脾脏的厚度不超过40mm 解剖学测量法 长10.5cm 宽6.5cm 厚2.5cm第80页/共101页第81页/共101页第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现 脾脏的密度 正常脾脏平扫CT 值 平均为50HU左右 脾脏增强扫描密度 动脉期 脾脏强化密度不均匀 门脉期 脾脏密度变均匀第82页/共101页第83页/共101页第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现 MRI正常表现 T1加权、T2加权 均为中等信号，与

19、脾信号相似 T1WI 肝信号高于脾，T2WI肝信号低于脾 对肝静脉、门脉显示率达90100% 无信号血管影，对肝动脉显示不清 扩张胆管T1与静脉血管不易区分，T2呈高信号 胆囊 含浓缩胆汁，T1、T2均为高信号 进食或饮酒后，胆汁排空，为低信号第84页/共101页异常影像学表现异常X线表现肝脏异常X线表现 肝脏明显增大 肝脏内钙化、肝内胆管结石 肝内胆管积气第85页/共101页异常影像学表现胆系异常X线表现 X线平片 高密度结石 20-30%可以显示 胆囊壁钙化 低密度积气 X线造影 胆管扩张 分为 局限性和全程性 软藤征 枯枝征 胆管下端阻塞的形态第86页/共101页异常影像学表现胆管下端阻

20、塞的形态第87页/共101页异常影像学表现 胰腺异常X线表现 普通X线意义不大 X线造影 胃肠道造影 十二指肠圈扩大 十二指肠内缘呈反“3”征 十二指肠内缘呈双边征，伴有锯齿状改变、粘膜皱壁破坏、充盖缺损 第88页/共101页异常影像学表现内镜逆行胰胆管造影（ERCP） 胰管局限性狭窄 胰腺Ca 胰管阶段性狭窄 慢性胰腺炎 第89页/共101页异常影像学表现异常CT表现 肝脏异常CT表现 肝脏大小改变 肝脏增大 肝炎、淤血或胆汁淤积 肝脏缩小 肝硬化 肝脏局限性增大 对称肝（symmetrie liver ) 良、恶性肿瘤 第90页/共101页异常影像学表现肝脏密度异常 密度增高 弥漫性增高 肝血红素沉着症 局限性增高 钙化 出血 密度减低 弥漫性密度减低 脂肪肝 局限性密度减低 大多数肿瘤 囊肿 炎症 寄生虫 第91页/共101页异常影像学表现肝实质积气 肝内胆管积气 肝脓肿积气CT增强改变 动脉期明显一过性强化病灶，肝Ca 肝腺瘤 肝转移瘤 肝脏不典型增生等 门脉期强化密度高 血管瘤 腺瘤 门脉期强化密度低 肿瘤 炎症等第92页/共101页异常影像学表现胆系异常CT表现 胆囊大小 胆囊增大 胆管扩张 胆管扩张 胆总管宽度 直径