肺结节的诊疗决策PPT课件

1、定义 孤立肺结节（solitary pulmonary nodule,SPN）：最大长径不超过3cm（通常指大于1cm）、边界清晰的肺部实质性阴影，四周完全被肺组织包绕，与纵膈或胸膜无关联，无肺不张、阻塞性肺炎或者纵膈淋巴结肿大，可有钙化或者空洞。常见于无症状体检者。 包括肺内毛玻璃影（GGO）* 多发肺结节：具有外科意义的肺多发结节的诊疗决策基于对孤立肺结节认识的规律。山东省肿瘤医院1第1页/共56页病因学 肿瘤 感染（包括真菌感染） 炎症 血管损害 外伤后 先天性 肺栓塞 淀粉样变 类风湿结节 肺内淋巴结 浆细胞肉芽肿 结节病 粘液栓塞 血肿第2页/共56页炎性实变，伴纤维化、胶原化。（纤

2、维硬结灶）山东省肿瘤医院3第3页/共56页肺血管炎伴小灶性出血山东省肿瘤医院4第4页/共56页硬化性血管瘤山东省肿瘤医院5第5页/共56页慢性炎症伴机化山东省肿瘤医院6第6页/共56页软骨性错构瘤山东省肿瘤医院7第7页/共56页平滑肌腺瘤山东省肿瘤医院8第8页/共56页孤立性纤维瘤山东省肿瘤医院9第9页/共56页结节病山东省肿瘤医院10第10页/共56页结核球山东省肿瘤医院11第11页/共56页山东省肿瘤医院12肺隐球菌肺炎第12页/共56页支气管囊肿伴曲霉菌感染山东省肿瘤医院13第13页/共56页成纤维细胞增生山东省肿瘤医院14第14页/共56页血管淋巴组织增生，伴纤维组织增生山东省肿瘤医院

3、15第15页/共56页肺淤血，局灶性变性、坏死山东省肿瘤医院16第16页/共56页坏死性肉芽肿山东省肿瘤医院17第17页/共56页肺内淋巴结山东省肿瘤医院18第18页/共56页AAH山东省肿瘤医院19第19页/共56页AIS山东省肿瘤医院20第20页/共56页MIA山东省肿瘤医院21第21页/共56页浸润性腺癌山东省肿瘤医院22第22页/共56页山东省肿瘤医院23既要避免有良性结节的病人接受侵入性操作（包括手术），又不能给潜在的可切除的肺癌有时间让其发展为更晚期甚至不可切除的疾病目的 挑战第23页/共56页山东省肿瘤医院24因素肿瘤风险低中高结节大小（直径mm）88-2020年龄（岁）4545

4、-6060肿瘤病史无有吸烟史从未吸烟吸烟，每天1 包吸烟，每天1 包戒烟史戒烟7戒烟 7 年未戒烟COPD无有石棉接触史无有结节特征光滑分叶毛刺SPN的临床恶性风险评估第24页/共56页最为可靠的良性SPN行为 一个稳定两年或更长时间的病变：良性的可能性较大（两年定律）。（近年来受到GGO病变和典型类癌的质疑） 在没有既往资料比较时，钙化的证实是提示病变为良性的最好方法。 SPN中发现脂肪几乎可以肯定是错构瘤。山东省肿瘤医院25第25页/共56页较为可靠的恶性SPN行为 典型的深分叶、较规则的浅分叶 硬而细短的毛刺、呈放射冠状的毛刺 硬而狭窄的胸膜反应（典型的胸膜凹陷） 肿瘤微血管征 纵隔窗的

5、不完全消失征（大于50%） 结节的倍增时间（直径增加25%在1-3个月） CT的动态强化山东省肿瘤医院26第26页/共56页山东省肿瘤医院27SPN诊疗策略第27页/共56页肺部小结节影像学随访时间(Fleischner Society)山东省肿瘤医院28结节大小无肺癌危险因素有肺癌危险因素4 mm选择性随12 个月首次随访，若稳定，无需进一步随访 4 6 mm12 个月首次随访，若稳定，无需进一步随访6 12 个月首次随访，若稳定， 18 24 个月再随访 6 8 mm6 12 个月首次随访，若稳定， 18 24 个月再随3 6 个月首次随访，9 12 个月再次随访，若稳定，24 个月再次随

6、访 8 mm3 个月、9 个月、24 个月各随访一次，动态增强CT、PET 和/或活检同无危险因素患者第28页/共56页正确评价SPN的几个共识 区分良恶性SPN时，在某一时间点单次影像很大程度上依赖其形态学特点，及阅片者的能力。 钙化是惟一一个最好的良性病变的形态学标志 行为（即生长缓慢）在预测病变为良性时远优于任何形态学标准 任何判断良性的指标都可能错误-因此切除一个不必切除的良性病变比错误地将一个恶性的SPN当作良性的要好。（一般肺外科医生观点）山东省肿瘤医院29第29页/共56页 第 二 部 分重视GGO 对早期周围性肺癌的认识山东省肿瘤医院30第30页/共56页磨玻璃样病变（Grou

7、nd Glass Opacity, GGO）在CT图像上，GGO征定义为-肺密度云雾样增高，但病变中的血管仍然清晰可见。多在分化较好(中、高分化)的肿瘤出现，在小腺癌有较高的显示率，常提示肿瘤手术切除后，病人有良好的预后。病理基础：肿瘤细胞沿肺泡壁生长（lepidic growth），有残留的含气肺泡，在CT图像上的血管影清晰可见，这是由于肿瘤区血管(稍高密度)与其周边的含气肺泡(低密度)构成对比所致。第31页/共56页1例从pGGO发展到浸润性腺癌的随访5年的CT资料，最终病理为浸润性腺癌第32页/共56页重视GGO山东省肿瘤医院33男，74，22 x 22 mm349 d，23 x 26

8、mm1137 day 25 x 20 mm第33页/共56页微小浸润性腺癌（MIA）浸润前病变（PL），包括: 非特异性腺样增生（AAH）原位癌（AIS）浸润性腺癌（IA）进展 PROGRESSING第34页/共56页山东省肿瘤医院35第35页/共56页浸润前病变（preinvasive lesion,PL） 包括非特异性腺样增生(AAH)及原位癌(AIS)；可以随访、亦可手术； 不会快速进展为浸润性腺癌（IA）； 有充分的术前观察时间。山东省肿瘤医院36第36页/共56页非特异性腺样增生（AAH）山东省肿瘤医院37第37页/共56页山东省肿瘤医院3868岁，女性，非特异性腺样增生（AAH病变

9、）圆形的纯磨玻璃样病变，密度均匀，边界清楚，无胸膜皱缩，CT值为-623 HU术后病理显示非特异性增生的肺泡上皮，沿着肺泡间隔生长第38页/共56页纯GGO-原位腺癌（AIS）山东省肿瘤医院39第39页/共56页微小浸润性腺癌（MIA） 介于浸润前病变与浸润性腺癌之间； 可迅速进展为浸润性腺癌； 手术预后与原位腺癌相当； MIA、IA治疗上均需及时手术切除，方式以VATS为主；山东省肿瘤医院40第40页/共56页病理证实为MIA山东省肿瘤医院41第41页/共56页不同浸润深度与生存的关系山东省肿瘤医院42浸润深度5mm者（MIA），5年无复发生存率-96.6%浸润深度为5mm-20mm者（IA

10、），5年无复发生存率-70.6%浸润深度20mm者，5年无复发生存率-62.2%第42页/共56页MIA及PL的高分辨率形态学特征山东省肿瘤医院43第43页/共56页肿瘤性GGO的常见形态学特征结节有分叶、不规则边缘毛刺、呈放射状结节直径较大mGGO的实心组分直径较大异常肺静脉征：PV僵硬、管壁增厚含气支气管征胸膜皱缩实心组分CT值较大山东省肿瘤医院44第44页/共56页结节呈不规则状，病理证实为“微小浸润性腺癌”山东省肿瘤医院45第45页/共56页CT所示结节周围可见毛刺，病理证实为MIA山东省肿瘤医院46第46页/共56页PL，原位腺癌（AIS）山东省肿瘤医院47第47页/共56页结节内结

11、构密度不均匀，为mGGO（箭头所示）, 病理为MIA山东省肿瘤医院48第48页/共56页肺静脉僵硬、血管影明显（左图，白色箭头）；组织学可见肺静脉管壁增厚（右图，黑线圈内），病理为MIA山东省肿瘤医院49第49页/共56页山东省肿瘤医院50 62岁，女性，左下肺结节形状不规则，混合性GGO，直径15 mm 白色箭头所示含气支气管征（左上、下图） 病理为MIA，黑色线圈示“小支气管扩张”（右图，黑色线圈所示）第50页/共56页山东省肿瘤医院51白色箭头所示含气支气管征；黑色箭头所示胸膜皱缩征病理为MIA第51页/共56页病理为MIA山东省肿瘤医院52第52页/共56页山东省肿瘤医院532012年3月2013年8月2014年4月ABCDEF2014年4月2014年4月2014年4月第53页/共56页总 结 非GGO结节，两年无变化，可倾向良性病变诊断，1年1次3低剂量随访，无变化可停止随