申办医疗机构可行性分析报告-深圳市设置医疗机构申请书

1、申办医疗机构可行性分析报告申办单位（章）申办人（负责人）（章）居住地址电 话邮 编申扌艮口期年 月 口一、申办单位（企事业单位、社团）情况单位名称电话地址邮编单位性质联系人法人代表身份证号单位规模经营范围注册资金执照或政府批文备注说明：1、此表由屮请办医的企事业单位或社团填写，个体办医不填；2、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、屮外合资、其他屮的一项;3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。（验证后交复印件）二、医疗机构负责人情况姓名性别出生年月专业技术职称学历学位毕业院校毕业时间医师资格级别类别医师资格证书编码户口所在地身份证号居住地址简历：提交证件：（验原件后交复

2、印件）1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。5、非在职证明（如待业证、退休证）；三、拟设医疗机构简况名称：电话：地址：邮编：所有制形式：（1）国营（2）集体（3）私营（4私人联合（5）外资（6）中外合资（7）其他（）主管单位名称或申请人姓名：服务对象：服务方式：门诊急诊住院家庭病床巡诊其它诊疗时间：病床数：牙椅数：占地面积：建筑面积：建筑面积中业务用房面积：资金总计：万元；固定资产：万元；流动资金： 万元科室设置：备注:说明：1、“所有制形式”在此（）中填选择的号码；2、“服务方式”在中划v；3、“科室设置”：医院以下规模按“医疗机构诊疗科目申请

3、表” 填写一级科目；医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明填 写（见后页）代码诊疗科目代码诊疗科目oi.保健科30. e学检验科02全科医疗科03内科04外科05.0产科06.0女保健科07儿科08小儿外科09.jl童保健科10 眼科11 耳鼻咽喉科 12 口腔科13 皮肤科14 医疗美容科 15.1神科16 传染科17 结核病科1&地方病科19肿瘤科20急诊医学科21 康复医学科22 运动医学科23.1业病科24临终关怀科25 特种医学与军事医学科26麻解科27疼痛科31.i理科32 医学影像科50中医科50.01.内科专业50.02外科专业50.03.0产科专业50.04儿科专业50

4、.05.皮肤科专业50.06眼科专业50.07耳鼻咽喉科50.08 口腔科专业50.09肿瘤科专业50.10骨伤科专业50.11肛肠科专业50.12老年病科专业50.13.针炙科专业50.14推拿科专业口50.15康复医学专业50.16急诊科专业50.17预防保健科专业口50.18其它51 民族医学科52 中西医结合科五.人员情况总表职工总数其中卫生技 术人员数行政后勤人员数执业主任医师副主任医师主治医师住院医师执业助理医师医生药剂主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士人员检验主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士人员护理主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员人员放射主任技师副主

5、任技师主管技师技师技士人员工程高级工程师工程师助理工程师技术员人员研究研究员副研究员助理研究员实习研究员人员教学教授副教授讲师助教人员财会高级会计师会计师助理会计师会计员人员管理人员工人营养师营养士康复治疗人员助产士其它人员六、仪器设备情况名称数量名称数量大(1)伽玛刀(10)卜照相机型(2)核磁共振成像仪(11)体外循环机仪(mri)器(3)全身ct(12)腹腔镜(手术用)设(4)头部ct(13)碎石机备(5)钻60治疗机(14)彩色多普勒成像仪(6)加速器(15)自动生化分析仪(10万元以上)(7) 500 ma x 光机(16)血液透析机(8) 800 ma x 光机(17)环氧乙烷消毒

6、设备(9) 1000 ma以上x光机普通设备注：普通设备栏按“医疗机构基本标准”逐项填写，如纸不够，请自行另附页。七、选址依据、所在地区医疗资源分布及医疗服务需求分析:说明：门诊部以下规模只填选址依据八、所在地区人口分布，人群健康状况和疾病流行及有关疾病患病率。说明：门诊部以下规模不填九、服务半径及在此区域内与其它医疗机构的关系和可能造成的影响:十、污水污物处理方案:十一、通讯、供电、上下水道、消防设施及消毒隔离设施情况:十二、资信证明（附原件）设置单位（人）地址资金总额：万元。其中：固定资金：万元；流动资金：万元。固定资金来源构成和数额流动资金来源和数额主管财务 单位证明经审查，情况属实，同

7、意将固定资金万元和流动资金万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性 承担责任。负责人签字：年 月 日（章）财政部门或其认定部门意见审查意见：负责人签字年 月 日（章）附注流动资金来源按照会计科目具体项目项目填写注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资 信证明十三、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）、投资预算:十四、选址建筑平面图、科室设置平面图（原件附后）:十五、联合办医合同（开办联合医疗机构出具，原件附后人行政许可告知事项（申请设置医疗机构）一、为降低申请人申请设置医疗机构的风险，减少申请人不必要的损失，医 疗机构设置的行政许可事

8、项实行告知承诺制。二、申请人申请设置医疗机构必须符合行政许可条件。申请人应保证所提交 的文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。如经查实，申请人提供虚假材 料或者隐瞒有关情况的，行政许可实施机关有权不予受理或不予行政许可或撤销 已作出的行政许可决定。三、医疗机构选址必须符合医疗机构设置规划，其场所必须为合法建筑 或规划医疗用地，并应提供相关的合法证明。四、申请人必须与行政许可实施机关签订申请设置医疗机构告知承诺书，并 履行承诺书中确定的义务。申请人如不兑现承诺，行政许可决定机关有权依法不 予行政许可或撤销已作出的行政许可决定。五、申请人在兑现承诺并取得行政许可决定机关核发的设置医疗机构筹建 批准书后，方可开展医疗机构的筹建。未取得设置医疗机构筹建批准书， 不得从事医疗机构的筹建活动（包括医疗用房的装修、医疗设备的购买、医务人 员的聘用及非法开展医疗活动等）。六、如要变更设置医疗