短暂性脑缺血发作与溶栓治疗

1、短暂性脑缺血发作与溶栓治疗医脉通2013-09-16分享北京安贞医院神经内科毕齐教授中国卒中论坛暨2013北京大学脑血管病诊断和治疗进展学习班于2013年9j17h-9 月8 f1在北京大学笫三医院学术报告丿j：隆重召开。來自北京安贞医院神经内科毕齐教授介 绍了短暂性脑缺血发作（tia）与溶栓治疗，指出对于tia,需尽快明确缺血的病因、釆用 针对性治疗，静脉溶栓仍是包抠tia在内的缺血性脑血管病超早期治疗的重要手段。tia诊治现状以下是小国专家共识推荐的tia患者处理流程（图1）,在该流程小关注的重点是tia 患者症状是否在1小时之内缓解，但现在关注重点在于dwi像上是否启组织学的损害。确定t

2、ia病史尽早开始抗血小板二级预防洽疗症状持续lh以上完成相应检査，按急性缺血性卒中处理 丿厂:监生命体征,尤其注意血压和心律头硕ct/mri.颈部及颅内磁共振血管 成猱/血管成像心脏监测：心电图全身和神鏡系统检査、神繞血管检査实骏室检査：血常規、电解质、血糖、肾 功鼠 pts ptt/inr 颈部血管超声/tcd根据病史对部分恵者进一步检査1新发tia处理流程图2013美国急性缺血性卒中早期治疗指南中指出，平扫ct上的明显的低密度会增加溶 栓出血风险，在溶栓决策时要加以考虑。如果低密度区超过1/3人脑中动脉流域，静脉rt-pa 治疗当中止（iii, a）；在ct上冇早期缺血性改变时，（mca高

3、密度征、豆状核模糊、岛 叶带消失、脑沟消失），无论其程度如何，建议静脉纤溶酶治疗（i , a）。同吋也指出，可以考虑给具有以下情况的患者使用静脉溶栓剂：卒中症状轻微、卒中 症状快速缓解、近3个月内接受人手术、近期心肌梗死要权衡潜在增加的风险和预期获益, 这些情况需要进一步研究（ii, c）。山此可见，新版指南对于快速缓解的卒中患者给予了 更多的关注，推荐更积极的处理。短期风险评估abcd评分是临床常用、操作简便的tia危险分层工具，主要用于短期 内卒屮风险评估。abcd2评分23分，建议尽快收入院。在abcd2评分的基础上示来又 相继出现了 abcd3和abcd3-i评分，用于评佔tia患者卒

4、中风险（表1）。abcd2abcd3abcd3-i>60岁111血圧sbp>140mmhg 或 dbp>90mmhg111临床盎我单圉无力22不隹元方的盲谟虞谒111痔裟时间>60min22210-59min111有bi 111tia (7d)有22影像检壹-dwi 查出瓦妄宦号2总分0-70-90-13在中国专家共识对tia的病因分层与临床决策流程图中，口j以看出冃前对于tia处理 有以下三种情况：可疑的心源性tia,需进行华法林抗凝；可疑血管源性tia,进行抗血小 板；冇血管狭窄和斑块等，考虑进行血管内介入治疗。溶栓后的治疗空白？从卒屮患者溶栓结束到溶栓后24h给予

5、阿司匹林这一段时间存在一个治疗空白，此外, 若溶栓期间症状加重阿司匹林能否捉前使用？对于上述两个问题，冃前并没冇准确答案。 2012年柳叶刀杂志发表的一项研究试图解决这个问题。lancet, 2012,380:731该研究入选了 624例急性缺血性卒中患者，组给了 rtpa+阿司匹林300mg （溶栓 后90min）治疗；一组仅给t rt-pa治疗；两组均在溶栓24h给了阿司匹林。主要终点事件 是预后良好，发病后3月改良的rankin量表（mrs） 02分。两组患者预后良好率分別是 54.0%和57.2%,无统计学意义，加川阿司匹林组患者症状性脑出血发牛率高于标准治疗组。 这项研究表明早期应用

6、阿司匹林不改变发病3个月示的预示，且增加症状性颅内出血风险。 因此，这项研究结果并没有改变当前指南，即建议阿替普酶溶栓治疗后24小时候开始抗血 小板治疗。tia病例分析男性，62岁，反复发作性左下肢力弱1天现病史：患者于就诊当天早晨乘坐公共汽车时突然出现发作性左下肢无力，无法移动, 持续约5分钟。此后反复出现左下肢无力，每次持续不超过10分钟，至下午5点共发作4 次。既往史：既往冇高血压病史，规律服用降压药物，血压控制平稳，但未服用阿司i兀林。 否认糖床病，心脏病病史。家族史无特殊。查体：神清，精神可，言语清楚，对答切题，定时定向力可，双瞳等大等圆,3mm, 对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，仲舌

7、屈中，软腭上抬可，咽反射可。颈部未闻及血管杂音。 四肢肌力5级，双侧腱反射（+）。双侧巴氏征（）o浅深感觉无明显减退，共济运动正 堂中o血ffi： 140/83mmhg；辅助检查：血常规，肝肾功能，血糖血脂及ecg正常，当天 头颅核磁耒见新发梗死病灶。该患者的入院诊断考虑是tia,根据发作性左下肢力弱，头mri未见新发梗死灶，tia 诊断明确。该患者abcd2量表评分为3分，超过3分为高危病人，即可收入院治疗。患者 于发病当天下午收入院，给予拜阿司匹灵300mg+立普妥40mg治疗，头mri,mra,头颈 部cta, ctp和血脂化验。mra显示右侧mca局限性狭窄。ctp显示右侧大脑半球大片

8、 低灌注区（额顶额叶）。颈部cta示双侧颈总动脉分叉处管壁略厚，头部cta示右侧mca 局限重度狭窄。分析患者病因和发病机制，认为该患者病因分型为动脉粥样硬化型，发病机制为血流 动力学低灌注。患者给予抗血小板，降脂治疗后仍有发作，急诊行dsa+动脉溶栓治疗，提 示右侧人脑屮动脉狭窄，置导管于右侧颈内动脉，接微滴泵泵入20mg rt-pao溶栓后，复 杏ctp示灌注异常区较前减少，症状未再发作。随访至今（4个月），忠者未再发作。本例患者给我们的启示有如下三点：当患者临床表现为tia样症状发作吋，需要确定 是否为tia”，需要与todd麻痹、tga、癒病、肿瘤等相鉴别。其次，需要找到缺血的证 据，尤其在dwi （-）时，灌注异常是缺血的有力证据。小结tia是临床急症和重症，必须给予高度重视；tia与心脑血管病有着密